针刺治疗顽固性失眠伴焦虑验案
失眠是临床最常见的睡眠障碍类型， 长期失眠 将对正常生活和工作带来严重的负面影响。2006 年 《中华神经科杂志》 发表了《失眠定义、 诊断及药物 治疗专家共识( 草案) 》 ， 规范失眠药物的临床应用。 因引起失眠的原因复杂， 临床对失眠的治疗效果不 甚理想。有学者发现， 失眠症患者有明显的睡眠结 构改变和较高的状态焦虑和特质焦虑， 其睡眠结构 改变与状态焦虑和特质焦虑相关 ［1 ］ 。笔者有幸跟 随导师国医大师石学敏院士临床实践， 针刺治疗顽 固性失眠伴焦虑患者， 疗效显著。
患者女， 55 岁。主因入睡困难 5 年余， 加重 1 月余， 于 2016 年 4 月 16 日就诊于天津中医药大 学第一附属医院针灸门诊。5 年前患者因生气致失 眠症状加重， 夜间入睡困难， 日间疲乏感， 抑郁烦躁， 头重头晕， 颅脑核磁检查无异常， 口服盐酸度洛西汀 肠溶胶囊， 佐匹克隆胶囊 7． 5 mg， 每日 1 次， 服药后 可入睡6 ～7 h。但日间精神差， 头重头晕， 抑郁烦躁 无改善， 初诊时紧张额头汗出不止， 纳可， 寐安， 大便 干燥， 每 3 至 4 日 1 行。舌尖红， 苔薄白腻， 脉细数。 查体未见异常。既往先心病、 二尖瓣缺损， 口服酒石 酸美托洛尔片， 已绝经 7 年余。中医诊断: 不寐， 郁 证， 证属心肾不交， 阳不入阴。西医诊断: 失眠， 抑郁 症， 焦虑症， 先天性心脏病。治疗原则: 调整阴阳， 安神定志。首诊拟调神针刺法 ［2 ］ 。取穴: 神门、 大 陵、 内关、 百会、 四神聪、 印堂、 上星、 三阴交、 申脉、 照 海、 太溪、 足三里、 丰隆。操作方法: 百会、 上星直刺 0． 5 寸， 四神聪以 15°刺向百会穴 0． 5 寸， 印堂穴与 皮肤成 15°刺向鼻根， 捻转平补平泻; 神门、 大陵、 内 关直刺 0． 5 ～ 1． 0寸， 神门、 内关捻转补法， 大陵泻 法; 三阴交与皮肤成 45°斜刺 0． 5 ～1． 0 寸， 申脉、 照 海直刺 0． 5 寸， 足三里直刺 1． 0 ～ 1． 5 寸， 丰隆直刺 1． 0 ～ 1． 5 寸， 运用提插和捻转相结合的补泻手法。
申脉、 丰隆用泻法， 三阴交、 照海、 足三里用补法， 留 针 30 min。患者自诉针刺1 周后， 睡眠质量明显好 转， 日间抑郁焦虑症状减轻， 头痛减轻。二诊:2016 年 4 月 20 日， 针刺配合中药麦味地黄丸加减， 方药如 下: 麦冬、 五味子、 生地黄、 山药、 酒萸肉、 茯苓、 牡丹 皮、 酸枣仁各 15 g， 泽泻、 生栀子、 盐益智仁各 10 g， 7 剂， 水煎服， 每日 1 剂， 早晚分服。服药后大便每 日1 行， 便质尚可。嘱将佐匹克隆减半， 即 3． 75 mg。 患者当日夜间睡眠佳， 连续 3 d 睡眠质量改善。服 药后容易入睡， 夜间睡眠时间可达 7 h 左右。三诊: 2016 年 4 月 27 日， 在上述方药基础上加天冬、 生龙 骨、 生牡蛎、 川芎、 知母各15 g， 7 剂， 水煎服， 每日1 剂， 早晚分服。又嘱将佐匹克隆胶囊减至 2． 5 mg， 患者 当日入睡、 睡眠时间均可， 后连续 3 d 入睡容易、 睡 眠质量佳， 持续5 d( 4 月 30 日) 。四诊: 2016 年 5 月 5 日、 5 月 14 日再分别予上述汤药 7 剂， 水煎服， 每 日 1 剂， 早晚分服，并嘱停服胶囊， 当晚患者入睡、 睡眠质量进一步改善。
该患者从 2016 年 4 月 16 日就诊至 4 月 30 日 为止， 仅治疗 2 周， 患者即停止服用佐匹克隆胶囊， 睡眠质量佳， 日间抑郁焦虑明显改善， 待人态度友 善。18 日患者夜间入睡佳， 睡眠质量佳， 睡眠时间 从夜间 11 时至早上 6 时， 少梦。日间偶发抑郁、 焦 虑， 能明显自我控制情绪， 待人接物基本正常， 未发 头痛， 偶有头晕。半年后追访， 患者失眠未再复发。
讨论
睡眠障碍国际分类第二版( ICSD- 2) 对 失眠的定义为患者对睡眠时间和( 或) 质量不满意， 并影响日间社会功能的一种主观体验。( 问卷调 查) 结果显示 45． 4% 的中国人在过去 1 个月中曾有 过不同程度的失眠 ［3 ］ 。失眠可使精神无法集中、 思 考能力减退、 警觉力与判断力下降、 免疫功能低下、 内分泌紊乱等。此外， 其还与上呼吸道感染、 抑郁 症、 糖尿病、 肥胖、 卒中、 心脏病和癌症的发生有关。 中医在失眠的治疗中有其优势和特色。中医学 将失眠称为“不寐” 、 “目不瞑” 、 “不得眠” 、 “不得 卧 ” 。《灵枢·大惑论篇》 曰 : “卫气不得入于阴， 常 留于阳， 留于阳则阳气满， 阳气满则阳蹻盛， 不得入 于阴则阴气虚， 故目不瞑矣” 。《灵枢·邪客篇》 亦 云 : “今厥气客于五脏六腑， 则卫气独行其外， 行于 阳， 不得入于阴。行于阳则阳气盛， 阳气盛则阳蹻 满， 不得入于阴， 阴虚， 故目不瞑……” 。由此可见， 调和阴阳乃治疗失眠之根本 。《灵枢·本神篇》 曰: “凡刺之法， 必先本于神” ， 中将“治神” 作为针刺之 精要。石院士本着《黄帝内经》 宗旨在治疗各类疾 病中亦将 “调神” 放在首位， 心主神志， 失眠、 焦虑皆 为心系病症， 治疗中取手少阴心经之原穴神门， 手厥 阴心包经之络穴内关， 原络配穴以治脏病; 三阴交为 足三阴经交会穴， 故有一穴通三经之效， 神门与三阴 交， 一在手， 一在足， 上下配穴， 疏通一身之阴经。有 研究显示神门、 三阴交可以宁心安神， 调和阴阳、 助 寐安眠， 其作用机制均以调整昼夜节律为基础， 通过 调节脑内五羟色胺和去甲肾上腺素的含量达到调整 睡眠的目的 ［4 ］ 。百会、 四神聪、 印堂、 上星为调神之 常用穴， 有研究表明针刺四神聪、 百会能够明显改善 失眠大鼠脑组织钟基因及氨基酸类神经递质的表 达， 抑制失眠症状的发生和发展 ［5 ］ 。患者大便干 燥， 数日 1 行 ， “胃不和则卧不安” ， 足三里为足阳明 胃经之合穴， 有生化气血之功， 配伍三阴交以健脾和 胃， 增加气血生化之源; 申脉、 照海通于阴阳二跷， 为 调和阴阳， 治疗失眠之要穴; 心包代心受邪， 大陵、 太 溪分别为手厥阴心包经、 足少阴肾经之原穴， 泻南补 北， 交通心肾。纵观此方， 通达上下内外， 调整脏腑 阴阳， 助眠解郁安神。
患者失眠日久， 久病伤阴， 神气耗散， 故针药并 施， 配予麦味地黄丸补气敛阴， 加栀子清心泻火、 益 智仁安神定志; 1 周后加生龙骨、 生牡蛎重镇安神， 川芎调和气血， 天冬、 知母清心降火除烦， 药证相符， 患者睡眠质量日渐改善， 并逐渐减量、 停止服用佐匹 克隆胶囊， 焦虑症状亦日渐好转。
失眠是一种常见症状， 正常人偶可发生， 持续性 出现失眠症状大多是疾病的表现。失眠症是指持续 相当长时间对睡眠的质和量不满意的状况 ［6 ］ 。对 失眠有忧虑和恐惧心理可以使症状持续存在， 失眠 患者也常伴有抑郁、 焦虑状态， 这是阴阳失调、 心神 不安的外在表现， 顽固性失眠患者更兼有状态焦虑 及特质焦虑， 进而加重失眠， 形成恶性循环， 严重影 响患者的健康和生活质量。本案用“调神” 之法， 治 病求本， 针药并施， 疗效显著。
来源：中华针灸电子杂志 作者：胡春晓