腹针联合梅花针叩刺治疗心脾两虚型失眠症的临床研究
失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足 并影响白天社会功能的一种主观体验 ［1 ］ 。失眠症 (Primary Insomnia， PI)是一种以失眠为主的非器质性 睡眠障碍， 其他症状均继发于失眠， 包括难以入睡、 睡 眠不深、 易醒、 多梦、 早醒、 醒后不易再睡、 醒后不适感、 疲乏或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、 抑郁或恐惧 心理， 并导致精神活动效率下降， 影响社会功能 ［2 ］ 。 世界卫生组织研究显示目前全球约 66% 的人存在睡 眠障碍 ［3 ］ ， 据国外报道 ［4 ］ ， 25% 成年人对自己的睡眠 数量及质量不满意， 10% ～15% 成年人以失眠导致的 日间功能障碍为主诉， 6% ～10%成年人符合失眠症的 诊断。中国睡眠研究会 ［5 ］ 指出中国成年人近1 年以失 眠为主诉的患病率为 30% ～ 45%， 其中失眠症(非器 质性睡眠障碍)患病率为 1% ～ 10%。针灸疗法是目 前治疗失眠症的非药物疗法中使用最广泛、 研究最多 的一种疗法， 因其不良反应少、 疗效可靠、 不存在药物 依赖性和戒断反应等优点而被广泛接受。本研究采用 腹针联合梅花针叩刺治疗心脾两虚型失眠症患者 33 例， 并与常规体针治疗 33 例相比较， 现报告如下。
1 临床资料
1． 1 一般资料
本研究66 例患者均来自2015 年9 月至2017 年1 月期间就诊于北京中医药大学附属护国寺中医医院针 灸科门诊， 按就诊先后顺序， 采用查随机数字表法， 将 患者随机分为治疗组和对照组， 每组各 33 例。最终可 参与数据统计分析的治疗组有 33 例， 未有脱落、 剔除、 终止病例， 治疗组脱落率为 0%;对照组有 31 例， 脱落 2 例， 对照组脱落率为 6． 06%。
经统计检验， 两组性别、 年龄、 身体质量指数 (BMI)、 焦虑自评量表(SAS)、 抑郁自评量表(SDS)及 病程比较， 差异无统计学意义(P ＞ 0． 05)， 具有可比 性。见表 1。
1． 2 诊断标准
1． 2． 1 西医诊断标准 依据《中国精神障碍分类与 诊断标准》 第 3 版 ［2 ］ 关于失眠症的诊断标准:①几乎 以失眠为唯一的症状， 包括难以入睡、 睡眠不深、 多梦、 早醒或醒后不易再睡、 醒后不适感、 疲乏或白天困倦 等;②具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念;③对 睡眠数量、 质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受 损;④至少每周发生 3 次， 并至少持续已 1 个月;⑤排 除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠(如神 经衰弱、 抑郁症)。
1．2． 2 中医诊断标准 参照 2014 年版中医药管理局 发布的 《中医病证诊断疗效标准》 中“不寐” 心脾两虚 证型的诊断标准 ［6 ］ :①主要症状:多梦易醒;朦胧不 实。②次要症状:心悸;健忘;头晕目眩;神疲乏力;面 色不华。③舌脉:舌淡;苔薄;脉细弱。④证型确定:具 备主要症状 2 项加次要症状 1 项， 或主要症状 1 项加 次要症状 2 项， 并符合相应舌脉。
1． 3 纳入标准
①签署知情同意书;②符合西医失眠症的诊断标 准及中医心脾两虚型不寐的诊断标准;③匹兹堡睡眠 质量指数量表积分在7 ～18 分(包括7 分及18 分);④ 性别不限， 年龄在 18 ～70 岁(包括 18 岁及 70 岁);⑤ 治疗及疗效观察期间不服用中药制剂及其他针灸治 疗;⑥口服抗失眠药物才能入睡或维持睡眠者， 在治疗 期间不改变药物种类及不增加药物剂量。必须符合以 上① ～ ⑤， 对于目前口服抗失眠药物的受试者必须符 合⑥才可纳入。
1． 4 排除标准
凡具备以下标准中任一条者， 均需排除， 不能纳入 试验:①不符合纳入标准;②以继发症状而不是以失眠 为主症;③各种精神疾患(抑郁症、 焦虑症、 神经症等) 所致的继发性失眠， 焦虑自评量表 SAS、 抑郁自评量表 SDS 分值 ＞70 分者;④合并呼吸、 心血管、 消化、 肾病、 内分泌、 神经及肿瘤血液等严重原发性疾病;⑤合并传 染病如肝炎、 梅毒、 艾滋病等;⑥妊娠或哺乳期妇女; ⑦半年内有腹部手术史及外伤史的患者;⑧对针刺过 敏或晕针患者;⑨依从性差， 对该项目课题了解不充 分、 不自愿参加者。
1． 5 剔除标准
①在治疗过程中发现受试者符合排除标准或不符 合纳入标准;②受试者被纳入后未接受本研究治疗或 接受其他相关治疗， 影响本研究结果;③在治疗过程中 受试者违反治疗方案;④在治疗过程中受试者依从性 差， 提供资料不完整， 影响疗效及安全性的判断;⑤试 验中被破盲的受试者。
1． 6 脱落标准
①在治疗过程中发生晕针、 针具过敏及其它不能 耐受针灸治疗而退出者;②受试者因个人原因在治疗 研究过程中自愿退出;③因各种原因导致疗程未结束 而退出、 失访或死亡。
2 治疗方法
2． 1 治疗组
患者先取俯卧位， 行梅花针叩刺法治疗， 然后再取 仰卧位， 行腹针治疗。①梅花针叩刺法:针具:选用华 佗牌梅花针。叩刺部位包括督脉:大椎至腰阳关;膀胱 经两条侧线:第一侧线自大杼至大肠俞， 第二侧线自附 分至志室， 共 5 条线。操作方法:患者俯卧位， 充分暴 露背部皮肤， 常规消毒后， 用梅花针叩刺督脉、 膀胱经 第一侧线及第二侧线。用右手拇指、 食指平握针柄后 端， 用腕力由上而下循经叩刺， 先叩督脉， 再叩膀胱经 的第一侧线， 最后叩膀胱经的第二侧线， 叩击时针尖与 皮肤垂直， 强度均匀， 叩刺力度由轻到重， 每条经线叩 刺 3 次左右， 以皮肤微微发红、 潮红不出血为度。②腹 针治疗:针具:采用华成牌无菌一次性针灸针， 规格 0． 22 mm ×40 mm。取穴:引气归元(中脘、 下脘、 气海 和关元)、 腹四关(双侧滑肉门、 双侧外陵)、 商曲 (双) 、 气穴 (双) 和大横 (双) 。穴位定位标准:参照 2013 年中华 人民共和国国家标准(GB/T 21709． 16 － 2013)《针灸 技术操作规范 第 16 部分:腹针》 ［7 ］ 。进针深度、 角度: 以上诸穴均直刺， 引气归元(中脘、 下脘、 气海和关元) 深刺至地部(即刺至腹部肌层)， 余穴均刺至人部(即 刺至腹部浅筋膜和脂肪层)。操作方法:患者平卧位， 充分暴露腹部， 按薄氏腹针取穴定位方法用标准尺准 确量出以上穴位， 常规消毒后， 尽量避开毛孔、 血管， 按 照薄氏腹针疗法要求， 针刺穴位按照由上至下、 由里至 外的顺序， 垂直于皮肤进针， 过皮后缓慢刺入至上述相 应深度。留针 30 min， 留针期间不行针， 并用 TDP 灯 照射腹部。
2． 2 对照组
对照组采用常规体针治疗。针具:采用华成牌无 菌一 次 性 针 灸 针，规 格 为 0． 25 mm × 25 mm、 0． 25 mm ×40 mm。取穴:参照中国针灸学会发布的 《循证针灸临床实践指南:失眠》 ［8 ］ 中心脾两虚型失眠 的取穴确定:四神聪、 神门 (双) 、 三阴交 (双) 、 申脉 (双) 、 照 海 (双) 、 心俞 (双) 及脾俞 (双) 。穴位定位标准: 参照 2006 年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346 －2006)《腧 穴名称与定位》 ［9 ］ 。进针角度、 方向、 深度:四神聪平 刺， 针尖朝向百会， 刺入 15 mm;神门、 申脉、 照海各直 刺 15 mm;三阴交、 心俞、 脾俞各直刺 40 mm。操作方 法:患者取俯卧位， 以上各穴位皮肤常规消毒， 尽量避 开毛孔、 血管， 针刺穴位按照由上至下的顺序进针。以 上穴位得气后， 均行捻转补法， 行针 1 min 后留针。留 针 30 min， 留针期间不行针。
2． 3 疗程
治疗组、 对照组每周治疗 3 次， 即每周一、 三、 五下 午 15:00—17:00， 9 次为一疗程， 共治疗 2 个疗程， 2 个疗程间不休息。
3 疗效观察
3． 1 观察指标
3． 1． 1 匹兹堡睡眠质量指数量表 匹兹堡睡眠质量 指数量表 ( The Pittsburgh sleep quality index scale， PSQI)包括睡眠质量、 入睡时间、 睡眠时间、 睡眠效率、 睡眠障碍、 催眠药物及日间功能障碍 7 个睡眠因子。 每个睡眠相关因子按 0 ～3 等级计分， 累积各成份评分 为 PSQI 总分， 总分范围为 0 ～21， 评分越高， 表示患者 睡眠质量越差。
3． 1． 2 中医证候自评量表 参照国家中医药管理局 2014 年发布的 《中医病证诊断疗效标准》 ［6 ］ 中心脾两 虚型不寐的诊断标准制定， 依据其临床症状， 并依据 无、 轻、 中、 重分别计分， 主症中的每一项计分 :“无” 计 0 分 ， “轻” 计 2 分 ， “中” 计 4 分 ， “重” 计 6 分;次症中 的每一项计分 :“无” 计 0 分 ， “轻” 计 1 分 ， “中” 计 2 分 ， “重” 计 3 分， 各项得分相加即为中医证候自评量 表评分。
3． 2 疗效标准
依据《中国精神障碍分类与诊断标准》 (第 3 版) ［2 ］ 中失眠症的疗效判定标准， 并结合匹兹堡睡眠 质量指数量表评分减分率进行疗效判定， 采用尼莫地 平法计算减分率。减分率 = (治疗前总评分 － 治疗后 总评分) /治疗前总评分 × 100%。评定标准:痊愈:睡 眠时间恢复正常， 睡眠深沉， 醒后精神充沛， 伴随主要 临床症状消失， 减分率 ＞75%;显效:睡眠明显改善， 伴 随主要临床症状大部分消失， 50% ＜ 减分率≤75%;有 效:睡眠时间延长， 伴随主要临床症状有改善， 25% ＜ 减分率≤50%;无效: 睡眠无改善， 伴随症状治疗后无 明显改善， 减分率≤25%。
3． 3 统计学方法
数据采用 SPSS20． 0 统计软件进行统计与分析， 计 量资料根据是否正态分布， 采用以均数 ± 标准差或中 位数(四分位距)表示， 组内比较根据差值 d 是否正态 分布， 采用配对 t 检验或非参数检验(两个相关样本)， 组间比较根据是否为正态分布釆用方差齐性检验， 进 而采用独立样本 t 检验或非参数检验(两个独立样 本);计数资料以相关频数和百分比表示， 采用 χ 2 检 验 ［10 ］ 。上述统计检验均以 P≤0． 05 表示差异具有统 计学意义。
3． 4 治疗结果
3． 4． 1 两组治疗前、 后 PSQI 各项评分比较 两组治 疗前 PSQI 各项评分比较， 差异均无统计学意义(P ＞ 0. 05)， 具有可比性。治疗组治疗后 PSQI 各项评分与 治疗前比较， 差异均有统计学意义(P ＜0． 05)， 对照组 治疗后睡眠质量、 入睡时间、 睡眠时间、 睡眠效率、 日间 功能障碍以及 PSQI 总分与治疗前比较， 差异有统计学 意义(P ＜0． 05)。治疗组治疗后日间功能障碍与对照 组比较， 差异有统计学意义(P ＜0． 05)。见表 2。
4 讨论
失眠症属于中医 “不寐” 的范畴， 其病因病机总属 阳盛阴衰、 阴阳失交 ［11 ］ 。针灸治疗本病有良好的临床 疗效， 主要以调和阴阳为治法。通过文献检索， 发现近 5 年仅有 1 篇关于梅花针联合腹针治疗原发性失眠的 临床报道 ［12 ］ ， 但未提及辨证分型治疗， 故此次临床观 察首次提出采用腹针联合梅花针叩刺的治疗方式， 观 察心脾两虚型失眠症患者的临床疗效， 为针灸辨证治 疗失眠症提供新的临床研究思路。
本研究在腹部选取的 14 个穴位， 从属于 4 条经 脉， 分别是任脉、 足少阴肾经、 足阳明胃经及足太阴脾 经， 这包括了 3 条阴经和 1 条阳经。针刺以上提到的 腹部 14 个穴位， 第一， 可以调整人体之阴阳， 使人体阴 阳处于平衡的状态， 以改善失眠症患者阳盛阴衰、 阴阳 失交的问题 。《灵枢·根结》 曰 :“用针之要， 在于知调 阴与阳” 。以脐为中心， 引气归元(中脘、 下脘、 气海和 关元)四穴对称分布在脐的上下， 两上两下;商曲、 气 穴分布在脐的一上一下， 在腹部上为阳， 下为阴， 且两 穴均属足少阴肾经之穴 ， 《灵枢·根结》 提到 :“少阴为 枢” 。张仲景认为 :“少阴为枢， 居阴分之中也。…… 枢者主出入之间” 。少阴在三阴之中， 是出入之枢纽， 少阴属心肾， 统水火二气， 人体之阴阳寄寓其中。心为 离火， 属二阳夹一阴， 肾为坎水， 属二阴夹一阳， 心火下 交于肾， 肾水上承于心， 水升火降， 心肾相交， 才可以维 持人体内阴阳的平衡。少阴不但是三阴之枢， 而且也 阴阳之枢纽， 更是调节阴阳之要处。针刺中脘、 下脘、 气海、 关元、 商曲及气穴则可改善失眠症患者阴阳不和 的机体状态。第二， 可以疏通调节全身之气机， 使失眠 症患者神有所归、 神有所养。腹四关(双侧滑肉门、 外 陵)属足阳明胃经， 阳明经为多气多血之经， 以脐为中 心， 四穴分布在脐的四周， 滑肉门位于脐上， 外陵位于 脐下， 腹针疗法 ［13 ］ 提到以脐为中心， 脾土居中， 脾胃相 表里， 脾主升清， 胃主降浊， 一升一降可使各脏腑的气 机向全身布散， 因此针刺腹四关可调节一身气机之升 降， 使全身气血运化有度， 经络疏通， 则可起到充养心 神， 安神定志的作用， 同时可改善心脾两虚型失眠症患 者气血不足的症状。第三， 可以补益心脾， 改善失眠症 患者心脾两虚的症状。大横属足太阴脾经， 位于脐的 两侧， 腹针疗法 ［13 ］ 中认为针刺双侧大横穴可以调脾 气， 配合引气归元及腹四关， 则起到调理脾胃脏腑功能 的作用， 健脾和胃， 改善心脾两虚型失眠症患者脾虚的 症状， 如神疲乏力、 面色不华等。同时以上穴位配伍， 可充养后天生化之源， 以后天养先天， 机体的气血津液 运化正常， 则可上奉于心， 补养心神， 以改善心脾两虚 型失眠症患者心气不足、 心神失养的症状， 如心悸、 健 忘等 。
《素问·皮部论》 载 :“皮者脉之部也， 邪客于皮则 腠理开， 开则邪入客于络脉， 络脉满则注于经脉， 经脉 满则入舍于府藏也， 故皮者有分部， 不与而生大病 也 ” 。《难经·二十八难》 提到 :“督脉者……， 贯脊， 上 至风府， 入属于脑” 。膀胱经第一、 二侧线上有五脏六 腑之背俞穴， 背俞穴是脏腑经脉之气输注于背部的腧 穴 。《灵枢·经脉》 中提到膀胱经的经脉循行 :“从巅 入络脑” 。通过梅花针叩刺督脉及膀胱经相关皮部， 可疏通经络， 激发一身之阳气， 调理其脏腑功能， 补益 心脾， 使气血运行通畅， 同时可填精益髓， 最终达到阴 阳调和、 镇静安神的效果。
本研究临床观察治疗时间均选在在下午 15:00— 17:00 之间， 根据子午流注理论， 15:00—17:00 是申 时， 足太阳膀胱经所主之时， 此时足太阳膀胱经气血运 行最为通畅旺盛， 选择申时用梅花针叩刺背部膀胱经， 体现了中医理论中的 “天人合一” 的观点， 将人与自然 界紧密结合在一起， 根据不同时间的人体气血运行情 况来选择相应的时间、 经络及穴位进行治疗， 可以更好 的扩大其经络腧穴的主治作用， 可以起到调节人体气 血的运行及调整阴阳平衡的作用， 以提高失眠症患者 的睡眠质量。
研究结果显示， 治疗组治疗后的总有效率优于对 照组， 日间功能障碍优于对照组， 中医证候主症、 次症、 总分评分优于对照组， 提示腹针联合梅花针叩刺治疗 心脾两虚型失眠症的总体疗效优于常规体针， 在改善 患者日间功能障碍及中医症状方面疗效显著。
综上所述， 腹针疗法刺激强度小， 可以做到微痛针 刺， 梅花针叩刺背部安全性较高， 两种方法联合治疗可 使患者在治疗期间消除紧张， 特别是对于针灸治疗有 恐惧心理的患者。腹针疗法本身强调“处方标准化， 辨证条理化” ， 梅花针叩刺背部操作简单， 两者都具有 可重复操作性， 也便于临床医生学习及操作。
长期慢性失眠的患者大多数都会出现白天精力不 足、 困倦等日间功能障碍。严重影响人们的工作和学 习效率， 特别是与计算、 记忆、 逻辑思维有关的日间功 能活动， 从而影响到个人的生活质量或者导致恶性意 外事故的发生 ［14 ］ 。美国国家睡眠障碍研究委员会的 报告指出:用于失眠症患者的间接经济支出更高于直 接的药费支出， 如影响到失眠患者的健康状况， 导致经 济上的损失、 社会劳动生产能力下降、 意外事故发生以 及死亡等， 这一切都说明失眠问题的严重性， 带来的后 果不容小视 ［15 ］ 。所以失眠的治疗不仅仅局限于改善 失眠症患者的睡眠质量、 入睡时间、 睡眠时间、 睡眠效 率等相关因素， 更应注重改善患者的日间功能状态， 提 高日间警醒度。
通过本临床观察治疗发现腹针联合梅花针叩刺疗 法在改善患者日间功能障碍方面明显优于常规体针， 可以明显纠正失眠症患者白天出现精力不足、 困倦等 功能障碍。因此腹针联合梅花针叩刺治疗失眠症有其 明显优势， 适宜临床应用与推广。
来源：针灸临床杂志 作者：黑伊凡 王丽平