原络针刺法为主治疗失眠的临床疗效及对单胺类递质表达的影响
失眠(Insomnia)是指患者对睡眠时间和(或)睡眠 质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体 验 ［1 －2 ］ 。随着社会节奏加快及竞争压力的增大， 失眠 已成为不可忽视的社会健康问题 ［3 －5 ］ 。研究证实 ［6 ］ ， 中医药治疗失眠优势突出。本研究团队基于“卫气盛 于外， 营阴虚于内， 阴阳失调， 营卫失和， 阳不入阴而 发” 的病机， 以“交通心肾、 平衡阴阳， 清心除烦、 引火 归元” 为治则， 选用 “滋阴清热、 交通心肾” 代表方 “交泰 丸” ， 配合原络配穴针刺法治疗失眠， 观察临床疗效， 并 从代谢组学探讨中医中药治疗失眠的安全性及药效学。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
所选 220 例失眠病例均为 2016 年 1 月—2017 年 6 月在我院门诊就诊患者， 根据患者就诊顺序奇偶数 法随机分为试验组和对照组， 每组各 110 例， 研究中脱 落 15 例， 脱落率为 6． 82%， 最终完成 205 例。其中试 验组 105 例， 男性 48 例， 女性 57 例， 年龄 25 ～ 65 岁， 平均(41． 92 ± 6. 18)， 病程 2 ～ 45 月， 平均(11． 54 ± 4． 73)月， 表现为入睡困难且易醒者63 例， 多梦或早醒 者 28 例， 彻夜不眠者 14 例;对照组 100 例， 其中男性 49 例， 女性 51 例， 年龄 25 ～ 65 岁， 平均(42． 37 ± 6. 25)岁， 病程2 ～45 月， 平均(11． 19 ± 4． 26)月， 表现 为入睡困难且易醒者 57 例， 多梦或早醒者 26 例， 彻夜 不眠者 17 例。两组一般资料比较无统计学意义(P ＞ 0． 05)。本研究经本院伦理委员会批准。
1． 2 诊断标准
1． 2． 1 西医诊断标准 参照《中国精神障碍分类与 诊断标准》 ［7 ］ 制定。
1． 2． 2 中医诊断标准 参照《中医循证临床实践指 南 · 中医内科 · 失眠症中医临床实践指南》 ［8 ］ 标准。
1． 3 纳入标准
①符合诊断标准;②自愿加入本研究， 并签署知情 同意书。
1． 4 排除标准
①合并严重精神分裂症、 情感性精神障碍、 反应性 精神障碍、 老年性痴呆等的患者;②妊娠及哺乳期妇 女;③合并严重心脑血管疾病且肝、 肾功能损害严重 者;④对中药过敏者;⑤近 3 个月内参加过其他临床试 验者。
1． 5 治疗方法
试验组给予滋阴清热、 交通心肾方配合原络配穴 针刺治疗， 对照组给予乌灵胶囊配合常规针刺， 两组均 1 月为一疗程。
1． 5． 1 滋阴清热、 交通心肾方 黄连 10 g、 肉桂 6 g、 茯神 15 g、 党参30 g、 石菖蒲15 g、 远志10 g、 当归15 g、 白术 15 g、 首乌藤 30 g;五心烦热明显加黄柏 10 g;胆 怯易惊加生龙骨 30 g、 生牡蛎30 g;疲乏明显者加黄芪 45 g、 桂枝15 g。用法:200 mL 分服， 下午4:00 和晚上 9:00， 1 月为一疗程。
1． 5． 2 原络配穴针刺 取穴:百会、 大钟 (双侧) 、 通 里 (双侧) 、 太溪 (双侧) 和神门 (双侧) 。操作:患者仰卧位， 选用 华佗牌一次性使用无菌针灸针 1． 0 寸(规格 0． 30 mm × 25 mm)和 1． 5 寸(规格 0． 30 mm ×40 mm)进行针刺， 腧穴定位严格参照 《经络腧穴学》 中定位标准， 百会穴 沿头皮平刺 7． 5 ～12． 5 mm;双侧大钟、 通里、 太溪、 神 门直刺 12． 5 ～25 mm， 得气后平补平泻手法进行捻转 提插， 15 min 行针 1 次， 留针 30 min 后拔出， 每日 1 次， 治疗 6 次中间休息 1 天， 1 月为一疗程， 共治疗一 疗程。
1． 5． 3 乌灵胶囊 乌灵胶囊(0． 33 g × 9 粒， 批号: Z19990048， 浙江佐力药业股份有限公司生产)， 用法: 3 粒/次， 2 次/日， 于下午 4:00 及晚上 9:00 口服。
1． 5． 4 常规针刺 取穴及操作参照《针灸学》 中不寐 的治疗。主穴:申脉、 照海、 神门、 印堂、 四神聪和安眠。 配穴:行间、 侠溪。针灸操作:患者取卧位， 常规穴位消 毒后进针， 申脉、 照海、 神门、 安眠、 行间采用直刺平补 平泻手法， 印堂提捏局部皮肤， 平刺 7． 5 ～12． 5 mm， 四 神聪平刺 12． 5 ～25 mm， 15 min 行针1 次， 留针30 min 后拔出， 每日 1 次， 治疗 6 次中间休息 1 天， 1 月为一 疗程， 共治疗一疗程。
1． 6 观察指标及疗效标准
1．6． 1 匹兹堡睡眠质量指数 分别于治疗前、 治疗后 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pinsburgh Sleep Quality In- dex， PSQI) ［9 ］ 对患者睡眠质量、 入睡时间、 睡眠时间、 睡眠效率、 睡眠障碍、 日间功能障碍各项相关因子进行 对比分析。PSQI 总评分及其相关因子积分与睡眠相 关情况呈负相关。
1． 6． 2 中医症状量表 参照《中药新药临床研究指 导原则》 ［10 ］ ， 对入睡困难、 多梦易醒、 晨起困倦、 心悸易 惊、 神疲倦怠、 咽干少津、 烦躁易怒、 头痛眩晕症状指 标， 根据无、 轻、 中、 重分别给予 0 ～ 3 计分， 总分越低， 症状越轻。
1．6． 3 单胺类神经递质表达 分别于患者治疗前、 治 疗后空腹采静脉血3 mL， 采用美国 Waters 公司液相色 谱仪进行高效液相色谱分析法对血清 5 － 羟色胺(5 － HT)、 5 － 羟吲哚乙酸(5 － HIAA)和 β － 内啡肽(β － EP)表达水平进行检测， 所有检测方法严格参照说明 书进行。
1． 6． 4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原 则》
［10 ］ 的相关标准， 并结合 PSQI 评定制定。在治疗前 后分别进行 PSQI 和中医证候积分评定。治愈:临床症 状消失， 睡眠时间恢复正常或睡眠时间≥6 h， 睡眠深， 醒后精力充沛， 中医证候积分减分率≥95%， 治疗前后 PSQI 减分 ＞5 分;显效:失眠症状明显改善， 睡眠明显 好转， 3 分≤睡眠时间 ＜ 6 h， 70% ≤中医证候积分减 分率 ＜95%， 3 h≤治疗前后 PSQI 减分 ＜5 分;有效:失 眠症状有所好转， 睡眠时间较治疗前明显増加， 但 ＜3 h， 30% ≤中医证候积分减分率 ＜ 70%， 1 分≤治 疗前后 PSQI 减分 ＜3 分;无效:失眠症状未见好转， 中 医证候积分减分率 ＜30%， 治疗前后 PSQI 减分 0 分。
1． 7 安全性评价
本治疗期间， 试验组出现 2 例不良事件， 1 例表现 为呼吸的感染， 1 例表现为腹泻;对照组出现 1 例不良 事件， 表现为消化不良， 两组不良事件均与治疗方案无 关， 经 χ 2 检验， 差异无统计学意义(P ＞0． 05)。
1． 8 统计学方法
采用 SPSS19． 0 统计软件进行分析。符合正态分 布和方差齐性的计量资料进行单因素方差分析， 不符 合正态分布采用非参数检验， 疗效组间比较采用 Wilc- oxon 秩和检验;组内治疗前后比较采用配对 t 检验， 计 数资料组间比较采用 χ 2 检验。P≤0． 05 表示差异有统 计学意义。
2 结果
2． 1 两组治疗前、 后 PSQI 评分比较 与本组治疗前比较， 两组患者治疗后在睡眠质量、 入睡时间、 睡眠时间、 睡眠效率、 睡眠障碍、 日间功能方 面均低于治疗前(P ＜ 0． 05);治疗后试验组在睡眠质 量、 入睡时间、 睡眠时间方面低于对照组(P ＜ 0． 05)。 见表 1。
2． 2 两组治疗前、 后中医症候积分比较 与本组治疗前比较， 两组患者治疗后在入睡困难、 多梦易醒、 晨起困倦、 心悸易惊、 神疲倦怠、 咽干少津、 烦躁易怒和头痛眩晕方面均低于治疗前(P ＜ 0． 05); 治疗后试验组在入睡困难、 多梦易醒、 晨起困倦、 心悸 易惊和神疲倦怠方面低于对照组(P ＜0． 05)。见表 2。
3 讨论
随着人们生活方式、 生存环境的改变和竞争压力 增大， 失眠发病率逐年增高， 且呈年轻化趋势 ［11 ］ 。失 眠日久不愈， 严重影响患者的生存质量， 后期伴有不同 程度精神紧张、 焦虑、 抑郁。目前临床中常用的镇静安 眠药虽在一定程度上缓解失眠症状， 但后期有易成瘾、 易依赖、 难戒断等不良反应， 已成为严重的社会问题。
中医药治疗失眠具有明显的优势和特色， 人们对其关 注度很高 ［12 ］ 。本研究团队根据 “调和阴阳， 既济水火” 的治疗大法， 基于经典方交泰丸， 在此基础上加减运 用， 配合原络配穴针刺法治疗， 获得较为满意的临床 疗效。
失眠属于中医学“不寐” 范寐 ， ” 《灵枢·大惑论》 中详述了其病机， 认为 :“卫气不得入于阴， 常留于阳。 留于阳则阳气满， 阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气 虚， 故目不瞑矣 。 ” “卫气盛于外， 营阴虚于内， 阴阳失 调， 营卫失和， 阳不入阴而发。 ” 因此， 总病机为阳盛无 以入阴、 阴虚不能纳阳， 在治疗上纠正阴阳偏盛， 调整 阴阳平衡为根本法则。交泰丸出自明代《韩氏医通》 ， 心肾不交 “肾阴虚” 以六味地黄丸治疗 ;“心火亢” 以交 泰丸泻心火。方中黄连苦寒入心经， 清降心火以下交 肾水， 肉桂辛热入肾经， 温升肾水上济心火， 一寒一热， 一阴一阳， 清心除烦， 交通心肾， 引火归原， 此乃调节失 眠、 平衡阴阳之根本;茯苓甘淡， 淡渗利湿又能健脾养 心;石菖蒲入心经， 开心窍、 安心神， 为祛痰化湿之要 药;远志安神益智、 交通心肾， 与石菖蒲配伍增强通心 窍、 交心肾、 益肾健脑之功效;党参调节心脾;首乌藤有 养心安神、 祛风、 通络的功效， 用于治疗阴虚血少而致 的虚烦不眠或多梦易惊等;当归活血养血补血， 白术健 脾利湿， 全方共凑滋阴清热、 交通心肾之功效。现代药 理学根据方证结合的模式探明交泰丸“交通心肾” 实 质可能是调节下丘脑 － 垂体 － 肾上腺(HPA)轴正反 馈和负反馈的过程达到动态平衡， 并通过下丘脑中枢 神经递质 5 － HT 和去甲肾上腺素(NE)发挥其“交通 心肾” 的功效 ［13 ］ 。
原络配穴最早见于明代杨继洲《针灸大成》 中的 《十二经治证主客原络歌》 ， 其中全面介绍了表里经主 客原络配穴的辨证选穴法以及适用的临床病证， 后世 医家以此为基础结合临床病症的观察把这种配穴法演 化为 3 种:①表里经原络配穴法， 即本经的原穴与表里 经的络穴相配， 适用于表里经有病者， 相表里脏腑经络 同病， 先病者为主， 取本经原穴(主穴)， 后病者为客， 取相表里经脉络穴(客穴);②本经原络配穴法， 即本 经的原穴配以本经的络穴， 不仅能够治疗疾病， 而且增 强人体正气， 提高机体免疫力， 促进自然康复 ［14 －15 ］ ， 适 用于由内伤、 外感迁延而成的多种慢性疾病;③异经原 络配穴法， 即异经原穴与络穴相配。本研究采用本经 原络配穴法治疗心肾不交型不寐， 病位在心、 肾两脏， 选取足少阴肾经之原穴太溪和络穴大钟以及诸阳之会 穴百会， 手少阴心经之原穴神门和络穴通里。神门穴 为心经之原穴， 太溪为肾经的原穴， 两穴配伍治病求 本、 溯本求源， 也体现了 “壮水之主， 以制阳光” 的治疗 法则;通里为手少阴心脉的络穴， 沟通心肾， 大钟穴为 足少阴肾经的络穴， 联络气血。百会穴为手足三阳经 及督脉之阳气交汇处， 五脏六腑之气血皆会于此;以上 本经原络配穴， 能使肾水上济于心， 勿使心火过亢， 使 心火下济于肾， 勿使肾水过寒 近年来对与睡眠 － 觉醒节律有关的神经递质的研 究成为了热点， 5 － HT、 5 － HIAA 和 β － EP 是脑内的 重要神经内分泌激素， 均是与睡眠密切相关的神经递 质 ［16 ］ 。5 － HT 有致眠作用， 参与慢波睡眠的维持;5 － HIAA 是 5 － HT 的代谢产物， 其含量的增加， 直接表达 了 5 － HT 的合成和代谢的加强。5 － HT 神经元可能 会触发脑桥外侧背盖区的去甲肾上腺素神经元， 并使 其兴奋， 从而引起快眼动睡眠;5 － HT 对情感、 警觉、 记 忆和食欲也能起到调节作用， 因此对失眠并伴有明显 的负情绪也有调节作用。瞿彬等 ［17 ］ 认为交泰丸加减 方纠正了患者脑内神经递质 Glu、 GABA 的变化， 使其 重新达到了平衡， 进而有效改善失眠状态。宋春侠 等 ［18 ］ 证实中医中药通过调节单胺类神经递质水平来 实现改善睡眠。综上， 从本研究可以看出， 滋阴清热、 交通心肾方配合原络针刺法能够改善患者的睡眠质 量， 延长睡眠时间， 疗效满意， 其作用机制可能与调节 单胺类神经递质水平有关。
来源：针灸临床杂志 作者：刘家峰 陈巍