从“昼不精、夜不瞑”论围绝经期抑郁与失眠的证治
《灵枢·营卫生会》[1]曰:“老者之气血衰, 其肌肉枯, 气道涩, 五脏之气相搏, 其营气衰少而卫气内伐, 故昼不精, 夜不瞑”, 表明人之“昼不精、夜不瞑”由营卫气血亏虚所致。而围绝经期综合征则是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致一系列躯体及精神心理症状[2], 此二者, 多有相似之处, 今且从“昼不精、夜不瞑”之因来探讨围绝经期综合征之抑郁、失眠的病因、病机如下。
昼不精、夜不瞑病机为“两虚”
白天的清醒与夜晚的良好睡眠是人身体健康, 脏腑器官功能正常的表现, 早在《灵枢·营卫生会》就有年轻体壮之人“气血盛”, 能够“昼精而夜瞑”的论述。反之, 如果年迈体弱, 因虚致病, 则“气血衰”, “昼不精, 夜不瞑”, 《难经·四十六难》亦有“老人卧而不寐”之说。并且“昼不精”之“虚”与“夜不瞑”之“虚”为互根互用之“两虚”。
1. 营卫之虚
营、卫皆为水谷所化生。卫行脉外, 性彪悍, 《灵枢·本脏》明确指出其有司眼睑开合的作用。营行脉内, 参与构成了血液, 而血液为神志活动的物质基础, 《灵枢·天年篇》曰:“何者为神?岐伯曰:血气已和, 营卫已通, 五脏已成, 神气舍心, 魂魄毕具, 乃成为人”。表明了营气与心神的密切关系, 心神安于营血, 则夜寐安稳。《灵枢·营卫生会》曰:“营在脉中, 卫在脉外, 营周不休, 五十而复大会。阴阳相贯, 如环无端。卫气行于阴二十五度, 行于阳二十五度, 分为昼夜”。营、卫分别于脉内、外, 以昼夜周流的方式循环无端, 卫出营则人寤, 卫入营则人寐。所以说人的睡眠-觉醒是营卫规律循行的结果。倘若营虚不能安心神、卫弱不能司眼睑开合, 亦或者营卫俱损而循行有异, 则见“昼不精、夜不瞑”之证。有研究[3]表明, 中医学卫气于人体的分布和功能, 类似于西医周围神经的分布和作用, 并且, 卫气对于醒寤和睡眠的作用与现代西医学大脑中枢白天工作夜晚休眠理论相吻合。
2.阴阳之虚
在天人相应的原则下, 昼夜之间阴阳本身的变化, 也影响到人的睡眠与否。《素问·生气通天论》说:“阳气者, 一日而主外, 平旦人气生, 日中而阳气隆, 日西而阳气已虚, 气门乃闭”。这种阳气变化的规律产生了人的睡眠活动, 如《灵枢·口问》所云:“阳气尽, 阴气盛, 则目瞑;阴气尽而阳气盛, 则寤矣”。已有学者提出[4], 夜间阳盛阴衰而“不瞑”, 又致白天阴盛阳衰而神疲乏力, 进而形成“昼不精、夜不瞑”之恶性循环。同时, 阴或阳的虚实变化, 又对卫气的循行起到指引作用, 进而决定了人的“精”或“瞑”, 如《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳, 夜半则行于阴。阴者主夜, 夜者主卧……阳气尽, 阴气盛则目瞑, 阴气尽而阳气盛则寤矣”。卫气循行于阳气旺盛而阴气衰少的白昼则醒, 其循行于阴气充盈而阳气损耗之夜晚则入眠;如果白天阳气不足, 卫无所循行则似醒而未醒、精神萎靡, 即“不精”, 如果夜晚阴气不够, 卫气亦无所循行而似寐而非寐、多梦易醒, 即“不瞑”。
3.肝肾之虚
五脏各有其“神”, 神藏其舍则寐安, 《续名医类案》中记载:“难经曰人之安睡, 神归心, 魄归肺, 魂归肝, 意归脾, 志藏肾, 五脏各安其位而寝”。然不寐之因, 除心神外, 多与肝肾相关。唐容川指出:“不寐之证有二:一是心病, 一是肝病……魂不入肝, 则不寐”, 说明肝之虚损与睡眠密切相关。另外, 肾阳匮乏, 水寒于下, 不能上济心火, 心肾不交, 以致心神不藏、肾志失舍, 同样可以导致睡眠异常。陈士铎在《辨证录》[5]中说:“有人昼夜不能寐, 心甚烦躁, 此心肾不交也”。肝肾之“神”不安之因各有不同, 然无非气血阴阳之虚也, 虚则“昼不精、夜不瞑”。
围绝经期抑郁与失眠的病机也为“两虚”
有研究[6]发现, 肝郁、肾虚是围绝经期综合征中医病理的中心环节。而围绝经期综合征的中医辨证分型[7]之肾阴虚、阴虚火旺、肾阳虚、肾阴阳两虚、肾虚肝郁、心肾不交等7个证型均与“虚”和“郁”相关。同时, 肾虚、肝郁又和围绝经期综合征营卫、气血阴阳之“两虚”密切相关。
1. 肾虚与营卫、阴阳之“两虚”
1.1 肾虚与营卫之虚
《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰, 其肌肉枯, 气道涩, 五脏之气相搏, 其营气衰少而卫气内伐, 故昼不精, 夜不瞑”。明确指出老人失眠是营卫气血衰弱所致, 此与《张氏医通·不得卧》所谓“不寐有二, 有病后虚弱, 有年高人血衰不寐”之说相同。有研究发现[8], 老年性失眠的理论根基与营卫运行理论密切相关, 其病理与五脏衰退均有联系, 但以肾为关键。
1.2 肾虚与阴阳之虚
在人体的生理功能方面, 具有推动、温煦、兴奋、升举作用的气称之为“阳”[9]。而《黄帝内经》所述之阳虚也包含人体之阳气亏虚所表现出来的虚寒内生, 和阳气的温煦、推动、兴奋等特点减退而表现出来的功能减退、迟滞的病理状态[10]。就人体的精神状态而言, “诸阳之神气”“诸髓之精”上达于脑、头方可称为“精髓神明之府”, 正如《素问·生气通天论》所说:“阳气者, 精则养神, 柔则养筋”。而肾之阳, 为一身阳之根本, 肾阳不足, 则可见《杂病广要》之“元阳虚极”, 以致“怯”“惊”“疑”“倦”“懒”等消极、低迷的症状。此外, 肾“受五脏六腑之精而藏之”, 肾之阴精, 谓五脏阴精之根本, 肾精足, 则合《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》“壮年肾阴强盛, 则睡沉熟而长”之论;肾阴精不足, 五脏阴虚, 五脏之神不安, 同《景岳全书·不寐》“真阴精血不足, 阴阳不交, 而神有不安其室耳”之说。
2. 肝郁与营卫、阴阳之“两虚”
2.1 肝郁与营卫之虚
《素问·举痛论》[11]曰:“喜则气和志达, 荣卫通利, 故气缓矣”。而《内经知要·病能》[12]曰:“和达通利, 若不为病矣。由此可见“喜”为“荣卫通利”以致“不为病”的必要条件。反之, 郁则营卫不能“通利”而“为病”。
2.2 肝郁与阴阳之虚
《素问·阴阳离合论》曰:“是故三阳之离合也, 太阳为开, 阳明为阖, 少阳为枢”。张景岳认为“少阳为枢”即是:“阳气在表里之间, 可出可入, 如枢机也”。刘渡舟老先生亦赞同少阳主“阴阳之枢”一说。同时, 《难经·二十难》曰:“经脉者, 行血气, 通阴阳, 以营于身者也, 其始从中焦……注足少阳、厥阴, 厥阴复还注于手太阴”。明确指出厥阴肝脉在气血阴阳循环交替中的重要作用。若肝脏郁而失条达, 必然导致枢机不利, 气血阴阳交替失常而致睡眠异常。
同时, 肝主疏泄, 以血为体, 以阳为用, 肝血不足或是肝阳虚衰皆和肝郁密切相关。肝为阳刚之脏, 主升发, 其升发皆赖阳气推动。《实用内科学》认为肝阳虚即是肝脏的“升发不及”[13], 其阳虚则升发不足, 人之性情不能舒展, 是导致人情绪抑郁的重要病机之一。同时, 更有观点认为抑郁症所表现出来的“懒”“呆”“忧”“虑”等精神特征以及纳差、消瘦、性欲减退躯体症状十分符合中医阳气不足的表现[14]。
五脏舍五神, 神不游离于外, 安舍于五脏则能安卧。《灵枢·本神》曰:“肝藏血, 血舍魂……肝悲哀动中则伤魂, 魂伤则狂妄不精”。肝藏魂, 魂魄安则夜寐安, 肝血不足, 魂魄游离, 虚烦而多梦。故《金匮要略》曰:“虚劳虚烦不得眠, 酸枣仁汤主之”。更有现代学术观点[15]认为, 肝不藏血, 魂居不安是失眠发生的重要病机。
从词意内涵上讲, “不精”与“抑郁”有相类之处, “不瞑”又等于“失眠”。从病机而言, “昼不精”的主要病因是“气、阳之虚”, 与围绝经期抑郁之理同;“夜不瞑”的病因为“血、阴之虚”, 与围绝经期不寐之理同;“昼不精、夜不瞑”又和围绝经期肝郁、肾虚所致之营卫失和密切相关。治疗围绝经期抑郁, 当从温肾阳, 补肾气着手, 用附子、桂枝、鹿茸、吴茱萸、肉桂、菟丝子、黄芪、人参、蛤蚧、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、锁阳、韭菜子等药物的“推动”“温煦”之力而使人“精”;治疗围绝经期失眠, 可用滋肾阴, 益肾精的药物, 如地黄、龟板、鳖甲、枸杞子、白芍、当归、何首乌、阿胶、黄精、女贞子、旱莲草、桑椹、石斛等, 以其“内敛”“收藏”之功以令人“瞑”;治疗“抑郁”与“失眠”同病的围绝经期综合征患者, 则需畅达肝气, 以柴胡、青皮、陈皮、麦芽、丹参、合欢皮、郁金、枳实等药物, 以促“转枢”之力, 令其营卫调和以至于“昼精、夜瞑”。
参考文献
[1]明·顾从德, 明·赵府居.黄帝内经.北京:人民卫生出版社, 2013:257
[2]谢幸, 苟文丽.妇产科学.8版.北京:人民卫生出版社, 2013:364-366
[3]朱敬, 朱翰学.中医营气卫气与西医循环系统和神经系统的关系.中华中医药杂志, 2016, 31 (10) :4159-4161
[4]潘早波, 诸毅晖, 易玉辉.夜滋阴、昼升阳治疗失眠症.中华中医药杂志, 2016, 31 (10) :3952-3954
[5]陈士铎.辨证录.北京:中国中医药出版社, 2007:237
[6]杨敏, 李灿东, 梁文娜, 等.围绝经期综合征肝郁、肾虚病理与舌苔脱落细胞及性激素的相关性研究.中华中医药杂志, 2011, 26 (9) :1984-1986
[7] 国家中医药管理局医政司.个专业个病种中医临床诊疗方案.2011版.北京:中国中医药出版社, 2010:522-525
[8]李高申.从《内经》相关理论探讨老年性失眠的论治重点.中国中医基础医学杂志, 2014, 20 (4) :435-439
[9]李清福, 刘渡舟.中医精神病学.天津:天津科学技术出版社, 1989:206-207
[10]孙广仁.《内经》中阳虚的概念及相关的几个问题.山东中医药大学学报, 2005, 29 (4) :300-301
[11] 黄帝内经素问.北京:人民卫生出版社, 2012:151
[12]明·李中梓.内经知要.王体, 校注.北京:中国医药科技出版社, 2011:68
[13] 陈灏珠, 林果为, 王吉耀.实用内科学.北京:人民卫生出版社, 2013
[14]张华.宣阳开郁法治疗抑郁症的理论探讨与临床观察.山东中医药大学学报, 2006, 30 (2) :140-143
[15]张兰坤, 过伟峰, 盛蕾, 等.基于肝藏血舍魂理论探讨从肝论治失眠.中华中医药杂志, 2017, 32 (10) :4519-4521
来源：中华中医药杂志 作者：王淼 王洋 黄娜 胡柳 李灿东