发作性睡病的针灸治疗研究现状
发作性睡病是一种睡眠障碍性疾病, 至今还没有找到该病的明确起因, 西医尚无有效治疗方法。目前儿童发作性睡病首选心理和行为治疗[1];成人一般给予抗睡眠药以兴奋中枢神经, 但都是暂时缓解症状, 药物治疗也有可能引起不良反应[2,3,4,5]。中医对发作性睡病的描述最早见于《黄帝内经》, 《灵枢·大惑论》载:“卒然多卧者……邪气留于上焦, 上焦闭而不通, 已食若饮汤, 卫气久留于阴而不行, 故卒然多卧焉”。治疗上, 根据辨证论治理论, 施以中药汤剂或各种针灸疗法。发作性睡病作为一种罕见病, 针灸治疗可以活跃大脑皮层的兴奋性, 避免药物治疗的不良反应, 并且见效快。然而目前在中国知网 (CNKI) 报道的针灸治疗本病的文献仅28篇, 且多是个案报道和临床观察, 尚未有系统的临床试验研究。本文针对此28篇相关文献进行了梳理, 从患者、干预措施、对照和结局 (patients、intervention、control、outcomes, 简称PICO) 4个方面予以总结, 为后续开展针刺治疗发作性睡病的效果比较研究提供参考。
患者 (patients)
目前文献报道中所参照的诊断标准有以下来源:《国际睡眠障碍分类》标准 (2002年发布的ICSD-1[6], 2005年发布的ICSD-2[7]) 、《临床疾病诊断依据治愈好转标准》2版[8]、《实用神经病学》及《神经病诊断学》的诊断标准[9]。由于本病的病因和发病机制尚不清楚, 病因不明者为原发性发作性睡病, 如果由其他疾病引起类似发作性睡病的症状, 均属于继发性或症状性发作性睡病。
1篇文献报道了本病研究过程中的相关排除标准[6]: (1) 年龄<5岁或>50岁; (2) 意识障碍或其他严重躯体疾病不能配合者; (3) 患有脑部肿瘤、癫痫等其他引起睡眠障碍的神经系统疾病者; (4) 合并有肝、肾等严重原发性疾病者。
治疗措施 (intervention)
发作性睡病的针灸治疗也是在辨证的基础上开展的。目前文献报道的针灸治疗, 主要从以下几方面辨证施治。
1. 阴阳失调, 治以调节阴阳
阴阳的升降出入失常, 阳不出于阴, 或阴盛阳虚, 则导致多寐、嗜卧。《灵枢·大惑论》曰:“阳气尽则卧, 阴气尽则寤”, “卫气不得入于阴, 常留于阳, 留于阳则阳气满, 阳气满则阳跷盛。不得入于阴则阴气虚, 故目不瞑矣”。《奇经八脉考》言:“阳入阴则寐, 阴出阳则寤”。《类证治裁》言:“阳气自动而之静则寐, 阴气自静而之动则寤。不寐者, 病在阳不交阴”, “不得卧, 阳亢不入于阴, 阴虚不受阳纳”。
因此, 在治疗上, 当以调节阴阳, 保持阴阳交替消长平衡为要。 (1) 调节阴阳二跷脉:《灵枢·寒热病》云:“阴跷、阳跷, 阴阳相交, 阳入阴, 阴出阳, 交于目锐眦, 阳气盛则瞋目, 阴气盛则瞑目”。阴、阳跷脉主司眼之开合, 照海、申脉分别通于阴、阳跷脉, 按照“虚则补之、实则泻之”的原则, 泻阴跷补阳跷, 即泻照海补申脉, 调理虚实, 使阴阳交会[4,7]。郄是经脉气血汇集之处, 也可以针刺阴跷脉郄穴交信, 阳跷脉郄穴跗阳, 使气血通达, 阴阳平和[10]。 (2) 从任脉论治:任脉为“阴脉之海”, 可调节全身阴经之气, 补阴之不足, 且与督脉相通, 便于沟通阴阳。临床上, 常针刺任脉穴位膻中、中脘、气海、关元, 协调阴阳, 使阴阳交泰, 阳得以入阴而成眠[5]。
2. 脾虚湿盛, 治以健脾祛湿
脾胃位于中焦, 为气机升降之枢纽。脾虚气弱, 导致湿邪困阻, 痰浊壅盛, 升降失调, 清阳不升而出现倦怠嗜卧等症状。《灵枢·大惑论》言:“肠胃大, 则卫气行留久, 皮肤泾分肉不解, 则行迟, 留于阴也久, 其气不精, 则欲瞑, 故多卧矣”。《脾胃论》曰:“脾气虚则怠惰嗜卧”。《丹溪心法·中湿》曰:“脾胃受湿, 沉困无力, 怠惰嗜卧”。《血证论》言:“倦怠嗜卧者, 乃脾经有湿也”。
临床治疗上, 针刺补法足三里健脾益胃;三阴交健脾、益肾、舒肝[4,5,11], 振奋脾气[12];补阴陵泉、泻丰隆健脾祛湿化痰[6];针刺血海、膈俞, 行血调血[4,5,7];温针灸脾俞, 健脾利湿、和胃升清[8]。另外, 外关作为手少阳三焦经络穴, 可以促三焦之气运行[5], 诸穴合用, 健脾祛湿, 调节脏腑气机;任脉对十二经脉气血具有蓄积和渗灌的调节作用, 同时配合任脉之穴膻中、中脘、气海、关元等, 使脾胃气血通达, 不寐自愈。
3. 脑髓失养, 治以调理髓海
脑是精神汇聚之所, 主神志活动。《素问·脉要精微论篇》云:“头者, 精明之府”。《本草纲目》言:“脑为元神之府”。《备急千金要方》言:“头者, 人之元首, 人神之所注”。与此同时, 脑也是精髓和神明汇集发出之处。《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海”。《素问·五脏生成篇》曰:“诸髓者, 皆属于脑”。由此可见, 神之本源在于脑髓, 脑为髓海, 不仅是贮藏精髓, 更体现了神的功能活动。《灵枢·海论》言:“髓海不足则脑转耳鸣, 胫痠眩冒, 目无所见, 懈怠安卧”。
治疗上, 针刺百会[13,14,15,16,17]、大椎[11], 配四神聪、神庭、上星、头维、本神、风池、风府、天柱、完骨、太阳, 醒神开窍、益髓调神[3,5,6,7,18,19];加醒神要穴水沟、印堂, 重镇安神, 也可使卫气由阴转行于阳, 针达病所[19,20];另髓之会穴绝骨与风府合用, 补脑益髓, 并辅以梅花针沿着督脉、膀胱经、胆经循经叩刺头部, 疏通经脉, 益气活血, 激发经气[14]。督脉为阳脉之海, 百会为诸阳之会, 可以升阳启闭, 提升一身之阳气, 大椎为手、足三阳经交会穴, 针刺督脉穴配合任脉穴, 也有助于沟通阴阳, 协调平衡。另外, 肾阳为诸阳之本, 可通过灸命门、肾俞补益肾阳, 充养脑髓[7,19]。
4. 心阳不足, 治以扶阳安神
人之精神状态好坏也是心阳虚实状态的表现。《素问·灵兰秘典论篇》言:“心者, 君主之官, 神明出焉”。《素问·六节藏象论篇》言:“心者, 生之本, 神之变也……为阳中之太阳”。《灵枢·邪客》云:“心者, 五脏六腑之大主, 精神之所舍也, 其脏坚固, 邪弗能容也”。心阳本虚, 则精神状态萎靡不振。《金匮要略·五脏风寒积聚》云:“心气虚者, 其人则畏, 合目欲眠”。《伤寒源流犀烛》曰:“多寐, 心脾病也。一由心神昏浊, 不能自主;一由心火虚衰, 不能生土而健运”。
临床治疗补内关和神门, 振奋心阳而醒心神[3,6,7,18,19,21];温针灸通里镇静安神、调心气[8];针刺心俞, 针感传至前胸, 以振奋心阳[7,22];配以神堂、魄户能起到扶佐心阳宣发、调节阴阳之动态平衡[12,22]。此外, 采用经外奇穴鼻交, 配神门以清心醒神[12], 乃是有《千金翼方》“鼻交頞中一穴……主多睡健忘……莫不神验”之意。
5. 气实胆热, 治以理气化痰
肝胆郁热, 郁而化火, 痰热内扰, 上蒙清窍, 导致神识昏聩, 多卧嗜睡。《太平圣惠方》言:“积热不除, 肝胆气实, 故令多睡也”。《圣济总录》言:“肝胆俱实, 营卫壅塞, 则清净者浊而扰矣, 故精神昏聩, 常欲寝卧也”。
治疗方面, 以理气化痰为主。肝胆湿热者, 泻阳陵泉、行间、丘墟[7,19], 以清利肝胆;肝气郁结、气郁生痰者, 针太冲[23,24], 可配合谷开四关[4]。
针灸治疗的目的就是唤醒机体的自身调节机制, 临床上, 也有采用七星针叩刺背部膀胱经第一侧线肺俞至肾俞[25];或“督脉十三针”与背俞穴交替电刺激[26];贴压神门、心、脑干、枕小神经点、脾、内分泌、交感、三焦等耳穴[25,26,27];或三棱针在皮质下、交感和心等耳穴放血[9];促进脑侧支循环的建立, 改善脑组织血液供应, 调节植物神经系统以调节内脏功能。也有通过穴位电刺激, 合谷、曲池、风池、足三里、三阴交、涌泉, 使机体产生的信息由感觉神经向上传导, 作用于大脑皮层, 从而维持正常的觉醒状态[28]。
表1 文献采用的临床症状评定标准
对照 (control)
只有2篇文献提到了对照设计, 均给予口服中枢兴奋剂, 硫酸苯丙胺5mg, 日3次[8];或苯丙胺5mg, 每日早服用1次, 维生素B6 20mg, 维生素B1 20mg, 每日3次[12]。
结局 (outcomes)
绝大多数文献采用临床症状评定标准, 并且评定标准并不统一, 亦未说明标准来源。具体见表1。
另外1篇文献[7]同时采用了Epworth嗜睡量表 (ESS) 评分作为结局评定标准。分为临床控制、显效、有效和无效4个级别。临床控制:治疗后ESS评分减少≥75%;显效:ESS评分减少≥50%且<75%;有效:ESS评分减少≥30%且<50%;无效:ESS评分减少<30%。
小结
从目前针灸治疗发作性睡病的临床报道来看, 普遍证据等级不高, 循证证据尚有待完善。由于发作性睡病是一种罕见病, 所以针灸治疗本病的临床个案报道较多, 这些个案对临床和科研也都有一定的启示:本病青少年较多, 早期容易误诊, 所以诊断一定要公认和明确;针刺治疗本病方法各异, 但也是有规律可循的。对于各种方法的综合, 或是某种特色疗法, 可以设计多个治疗组进行比较;对照组可以是西药的普遍治疗方法, 或是辨证论治中草药治疗, 从不同角度探索针刺治疗可能存在的潜在疗效或优势;结局指标, 除了有效性指标以外, 还要考虑患者的依从性和生活质量。
下一步, 拟综合上述临床报道, 结合专家经验, 尝试开展针刺治疗发作性睡病的效果比较研究。在患者筛选、针刺治疗方案、西医治疗对照和疗效评估方法上, 均在征求临床专家和方法学专家的基础上, 按照效果比较研究的设计方法, 撰写研究方案和实施计划, 为针刺治疗发作性睡病的疗效提供一份可靠的循证证据, 并推广应用。
来源：中华中医药杂志 作者：张艳宏 白文静 刘艳骄 何丽云 刘保延