周庆伟教授,主任医师,长期从事临床诊疗,临床重视中医辨证施治,对呼吸内科各类疑难疾病的中医诊治有独到之处。
支气管扩张以慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血为主要临床表现,时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等,甚者出现呼吸困难、气急或发绀等肺源性心脏病及心肺功能衰竭的表现,其中咳痰以早晨、傍晚多见,痰色呈黄绿色。其病理变化主要由年龄、遗传因素、免疫缺陷、环境暴露史、百日咳、麻疹等[1]导致支气管广泛性不可逆性改变,从而形成气道慢性炎症[2]。西医治疗该病以控制感染、清除气道分泌物、增强免疫力为主要原则,临床常以抗生素(根据痰培养或药敏试验选取敏感抗菌药物,减少耐药菌产生)、祛痰药、支气管舒张剂、止血药等药物治疗,对长期迁延不愈、体质适宜手术或介入者,则采用手术或介入治疗,根治此病。周庆伟教授基于脏腑理论,依据痰为支气管扩张病理之本,痰或夹热,或夹湿,或夹寒,咳出自觉顺畅,存之则觉壅塞不通,故治疗以通为顺,或清肺化痰,或健脾化痰,或补肾,辨证治疗支气管扩张。
1 中医病因病机
支气管扩张在中医中无对应病名,结合前人总结及发展,将其归于“肺痈”“咯血”“咳嗽”等范畴。张仲景在《金匮要略》[3]中描述,咳嗽、胸部自觉满胀不适、发冷颤抖、咽干但不渴、长期咳吐腥臭浊痰谓“肺痈”,与现代支气管扩张常见的咳嗽、咳大量黄脓痰,伴见恶寒、怕风等症状相似。周庆伟教授结合临床经验认为,邪袭于肺,或风或寒或热壅滞于肺,肺失宣降,气机不畅,肺气逆而向上,可见咳嗽;肺金生肾水,母病及子,肺肾两虚,则摄纳失常,亦可见咳嗽;肺失宣降,津液不行,聚而成痰,脾为生痰之源,肺为储痰之器,子病及母,可致脾虚津液运化失常,故见湿聚或成痰、成饮;痰夹热或夹湿壅于气道,可见咳痰,色白或黄;或见热破血行,或肺脾气虚,失于摄纳,可见咯血,色红或暗或淡;痰瘀胶结难解,受邪触发,壅于气道,日久积热,热则血腐,腐而为脓,可见脓痰或脓血痰[4]。
2 通因通用辨治支气管扩张
《素问·至真要大论》[5]提出4种反治之法:寒法治疗真热假寒证,热法治疗真寒假热证,补法治疗真虚假实证,通法治疗真实假虚证。寒、热、虚、实既指病型,又针对治疗而论,去伪存真,治疗疾病之本。周庆伟教授认为,支气管扩张患者痰存于肺,症见咯吐大量痰液,治疗需因势利导,以通为顺,无论是现代医学的抗感染、舒张支气管、清除气道分泌物等治疗手段[6],亦或纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗(灌洗液可由抗生素、糖皮质激素组成)治疗都以减少痰液产生或促进痰液排除为目的,从而减少局部肺泡腔或病灶气管的压力,改变致病菌环境,对致病菌进行针对性治疗[7,8],以改善气道功能,提高肺功能[9],清除致病菌,减少耐药菌产生[10],缩短病程,减少急性发作的次数[11]。
2.1 从肺论治,以通为顺
《类证治裁·肺痿肺痈》[12]描述,风寒袭肺,表未解,郁而化热或因感受风热之邪,蕴热成痈,故见咽干、咳嗽、咯吐脓痰,甚者咯吐不利,提示热壅于肺,肺虚失于宣降,津液停聚成痰。或如《柳选四家医案·环西草堂医案·咳喘门》[12]所言,肺痈成因均来自邪瘀壅于肺络,久而蕴热,痰热之邪伏于肺脏,遇外邪诱发。故治疗时从肺论治,或清或宣,恢复肺的生理功能,在减少痰液产生的同时,配合排痰药物促进痰液排出,减少疾病病程[9]。周庆伟教授治疗痰壅于肺证,常以黄芩、桑白皮清肺热,或以南沙参、北沙参滋肺阴,或配以白前、前胡、远志、瓜蒌等化痰或稀释痰液促进痰液排出,以化痰排痰为主,适应肺之宣降,解决壅堵根本。
2.2 从脾论治,以健为通
《素问·经脉别论》[13]记载生理情况下,脾气运化精微,上输于肺,肺为水之上源,主通调水道;另一方面如《灵枢·经脉》[5]所述,肺脾同起于太阴之脉,同气相求,同声相应,故病理情况下相互影响;过食辛辣厚味,积热于内或损伤脾气,脾失健运,水聚成湿,湿聚成痰,上犯于肺,肺通调失司为痰为饮,故治疗以健脾为要。《素问·至真要大论》[5]中言:“诸湿肿满,皆属于脾。”周庆伟教授临床常用四君子汤联合二陈汤为基础,以健脾补脾为要,脾健则湿化,湿化则痰消。
2.3 从肾论治,以补为通
张仲景在《金匮要略》中记载,症见久久吐脓如米粥者,可见病程日久,或因幼年发病,邪伏于里,遇感而发,病久及肾,肾虚不能顾护先天之本,又者肾主水,病及于肾,水聚为痰为饮,水为阴邪。《难经·四难》载:“呼出心与肺,吸入肾与肝。” [14]肺主呼吸,肾主摄纳,气行则水行;支气管扩张反复发作,久病及肾,肾者多以虚为要,故以补肾为主。周庆伟教授治疗本病时着重肾阳,常用淫羊藿、菟丝子等补肾之品,甚者加黄精等补肾精之物。
综上,周庆伟教授治疗支气管扩张善用脏腑辨证,在治疗病理因素的基础上,基于肺、脾、肾生理病理情况,采用通因通用法辨证论治。
3 病案举例
患者,女,36岁,2019年3月23日初诊。主诉:咳嗽、咳痰半个月余。患者半个月前劳累后出现咳嗽、咳黄绿色黏痰,难咯,伴咯血,量少,色暗红,无胸闷喘息、发热、胸痛、鼻塞流涕,至当地诊所输液治疗(具体不详)未见好转。至郑州大学第一附属医院给予克拉霉素抗感染、桉柠蒎胶囊化痰口服对症治疗,咳嗽频率减少,未见咯血,仍咳黄色黏痰。至河南省省立医院查胸部CT示:右肺上叶及左肺支气管扩张伴周围炎性改变,建议抗感染治疗后复查;患者幼年有长期反复咳嗽病史;查体:体温36.7 ℃,脉搏85次/min,呼吸24次/min,血压112/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);神志清,精神一般,双肺呼吸音粗,可闻及大量局限性湿啰音。西医诊断:支气管扩张(急性期)。中医诊断:咳嗽,证属痰热壅肺,脾肾阳虚。治以清肺止咳化痰。处方:芦根30 g,薏苡仁30 g,炒冬瓜仁30 g,黄芩片15 g,蜜桑白皮30 g,蜜紫菀15 g,蜜款冬花15 g,前胡20 g,白前20 g,丝瓜络30 g,陈皮10 g,清半夏10 g,黄芪20 g,白术20 g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后温服。嘱避风寒,禁食辛辣刺激、生冷之品。
2019年4月3日二诊:患者诉咳嗽频率减少,痰易咳,痰量减少,怕风稍好转,仍有怕冷、乏力,纳差,眠可,小便调,大便稍干,每日1次。查体:体温36.5 ℃,脉搏80次/min,呼吸22次/min,血压115/64 mm Hg;神志清,精神可,双肺呼吸音粗,可闻及中等量局限性湿啰音。舌暗红,有齿痕,苔腻,脉滑数。上方黄芪改为30 g,白术改为40 g,加党参片30 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后温服。嘱避风寒,禁食辛辣刺激、生冷之品。
2019年4月27日三诊:咳嗽较前明显好转,偶有阵发性咳嗽,遇风则发,痰量明显减少,晨起咳吐少量白痰,乏力、怕冷、手脚冰凉均有所好转,食欲可,纳眠可,二便调。查体:体温36.9 ℃,脉搏75次/min,呼吸20次/min,血压105/78 mm Hg;神志清,精神可,双肺呼吸音粗,可闻及少量局限性湿啰音。舌暗红,有齿痕,苔腻,脉沉缓。复查胸部CT示:轻度支气管扩张较前好转。上方去蜜紫菀、黄芩片、蜜桑白皮,加淫羊藿30 g,盐菟丝子30 g。21剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后温服。嘱避风寒,禁食辛辣刺激、生冷之品,保持大便通畅。
按语:患者幼时体弱,伏邪内蕴,遇感而发,邪犯于肺,肺失宣降,痰邪胶着,故见咳嗽,咳大量黄痰;后天之本不足,脾失健运,故见乏力、纳差等;病程较长,肾阳不达四肢之末,见四肢触之冰冷;舌质暗红,有齿痕,舌苔黄腻,脉滑数均为痰热壅肺、脾肾阳虚之象。急性期以祛邪为主,取千金苇茎汤之意,用芦根、薏苡仁、炒冬瓜仁、丝瓜络、前胡、白前以化痰排痰,取通之意;黄芩、蜜桑白皮、蜜紫菀、蜜款冬花止咳化痰;陈皮、清半夏取健脾之效;黄芪、白术为补肺之本。二诊患者症状较前减轻,咳嗽频率减少,咳痰量减少,结合舌苔、脉象仍存在痰热,但此时患者本虚症状开始逐渐成为主要矛盾,少量添加补益肺脾之黄芪、党参,平稳加强固本之效;取二陈汤之意,加党参增强健脾化痰之效。肺与大肠相表里,患者大便干结难下,故加强健脾通下之效,结合既往经验将白术增加至40 g,嘱患者减少食用辛辣刺激之物,以防止热积于内,适得其反;嘱患者少食寒凉之品,以免耗损脾之阳气。三诊患者仅阵发性咳嗽,咳痰量明显减少,结合舌苔、脉象,胸部CT情况,提示支气管扩张较前好转。此时考虑支气管扩张为痰液积堵肺内,痰除则疾病可逆性恢复,未见明显肺热之象,故去黄芩、蜜桑白皮清肺热之品,加强补益肺脾肾之效,取二仙汤之意;加淫羊藿、菟丝子补肾阳,以补五脏之本;嘱患者饮食宜忌,同时嘱其定期复查胸部CT,减少抗生素的使用,必要时定期清理肺部痰液,减少气道分泌物的存堵。
4 小结
周庆伟教授认为,痰邪为支气管扩张的主要病理因素,应用 “通因通用”具有化痰、健脾、补肾作用。同时指出运用此法必须结合患者胸部CT及其身体的整体情况,准确辨证论治,更需要将现代治疗方法(支气管镜、机械排痰等)与中医辨证论治理论相结合,构建更加具有中医特色的规范化、系统化诊疗体系。
来源：中国民间疗法 作者：李慧 周庆伟 崔青荣
河南中医药大学 河南中医药大学第一附属医院