•吐逆虽表现在胃气上逆，但与脏腑生理功用反常休戚相关。故辨治吐逆不能只治胃，而应求治脏腑之本。
•《金匮要略》辨治吐逆很多运用甘药，甘味虽令人中满，但与辛味药同用，辛甘合化，阳气乃生，医治脾胃有寒、湿、痰、饮，效果很好。况甘味药能养脾阴，关于中焦阳虚者能到达阴中求阳的意图。
吐逆，乃常见、多发之病，是《金匮要略》所论40余种杂病之一，与“哕”“下利”两病组成《吐逆哕下利病》篇，并在《疟病》《腹满寒疝宿食病》及《妇人妊娠病》等14篇中也有触及，相关原文约60条。呕与吐常常连称，如：“卒吐逆”“诸吐逆”“妊娠吐逆不止”等。但大多是分而论之，如“呕”“干呕”“欲呕”“吐”“欲吐”“吐逆”等。故金代成无已《伤寒明理论·吐逆第二十七》道：“呕者有声者也，俗谓之啘，吐者吐出其物也，故有干呕而无干吐。”金代王履《医经溯洄集·吐逆干呕哕欬逆辨》：“夫呕者，东垣所谓声物兼出者也。吐者，东垣所谓物出而无声者也。至若干呕与哕，皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕，以物出而名为吐，以声独出而名为干呕。惟其呕兼声物，故无物而声空鸣者，乃谓之干，干犹空也。”概言之：有声或有物者谓之呕（含干呕），有物无声者谓之吐。
病因 宋代杨士瀛《仁斋直指方·吐逆方论》道：“然有胃寒，有胃热，有痰水，有宿食，有脓血，有气攻，又有所谓风邪入胃……”吴勉华、王新月在《中医内科学》中将列于脾胃病证之中的吐逆的病因病机表述为：外邪犯胃、饮食不节、情志失调及素体脾胃衰弱4种。对病变脏腑虽引用了《内经》论吐逆所触及的肝、胆、肠，但并没有具体论说。日本学者丹波元坚在查阅了清代曾经300多部中医作品后，将吐逆病因归之于虚、实、寒、热、痰、食、血、气、蚘动、酒毒、注（晕）车注（晕）船及中毒，这其间绝大大都均源于《金匮要略》。
吐逆的病因就《金匮要略》而论，有寒（外寒、内寒）、热（虚热、实热）、虚（阴阳虚、气血虚）、实（气滞、血瘀）、风、火、湿、饮、痰、水、疟邪、酒毒、痈脓、瘀血及蚘虫等。后世有所开展，如除酒毒以外的中毒（包含不节或不干净之饮食、走漏的煤气、严峻的雾霾等）、晕车、晕船等，均不能被疏忽。
外邪如风、寒、湿、热、火、疟邪等均可诱发、导致、加重吐逆，故辨治吐逆万不行但治其内伤。
病机 胃气上逆是古今医家对吐逆病机的表述。如：“吐逆出于胃气之不好，人所共知也”（《仁斋直指方·吐逆方论》），“吐逆是指胃失和降，气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病症”（《中医内科学》）等。固然，胃气上逆是吐逆的前提，但大都情况下，胃是代“人”受过的。吐逆虽表现在胃，但脏腑的生理功用反常均可导致胃气上逆，感触外邪也可导致吐逆，这些原因简单被人们所疏忽。隋代巢元方《诸病源候论·卷二十一·吐逆候》有：“吐逆者，皆由脾胃衰弱，受于风邪所为也”。
辨治 无论是《金匮要略》的《吐逆哕下利病》篇，仍是触及吐逆症的相关华章，大多是经过调度失衡的脏腑功用而到达医治吐逆的意图。
现将《金匮要略》所论吐逆病按其病变脏腑分论之，充沛展现《金匮要略》和《伤寒论》在辨治吐逆病中的指导作用。
以病变脏腑分论吐逆
肝吐逆
《金匮要略·吐逆哕下利病》：“呕而胸满者，茱萸汤主之。”“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”就临床症状而论，前条稍轻、后条稍重，但根本病机同为肝胃虚寒。从方药组成看，入肝胃的吴茱萸为君药，医治肝阳虚而寒。肝经循行过胸中至头顶，若寒凝肝经，不荣不通，故胸满、头顶痛。肝寒传胃，胃气上逆而呈现呕、干呕、吐涎沫的症状。也有外寒直中于肝而导致吐逆，如《金匮要略·五脏风寒积累病》：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜嗟叹，胸中痛，不得转侧，食即吐而汗出也。”外寒直中于肝，肝寒传胃而食则吐也。也有寒热错杂于肝经而致吐逆者。《金匮要略·消渴小便当淋病》：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐……”此论说将《伤寒论》厥阴病提纲置于《金匮要略》消渴小便当淋病篇之首，这恐怕主要是启迪后人，消渴病与厥阴肝经密切相关。厥阴病分厥热胜复与寒热错杂两种证型，本条归于上热下寒证。上热指胃热，即心中疼热，下寒至少包含肝寒。上下失调导致肝气上冲犯胃，则饥而不食，食即吐。
胆吐逆
《吐逆哕下利病》：“干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。”“呕而发热者，小柴胡汤主之。”两条的主症，一为干呕、一为呕，但其病本在少阳胆经。黄芩汤在《伤寒论·辨太阳病》中用治太阳、少阳合病而自下利者。若胆热传胃，胃气上逆而呕则加半夏、生姜以降之。小柴胡汤证之呕自不待言，同样因胆热迫胃。而《金匮要略·黄疸病》“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”（其后注云“必小柴胡汤”），则是脾胃湿热反侮胆经使然，胆气上逆引动胃气上逆而呕，因其反侮之势而亦以小柴胡汤宽和之。无论是胆热迫胃，仍是脾胃湿热反侮于胆经，皆能致呕。
心吐逆
《吐逆哕下利病》：“问曰：患者脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。”吐，乃胃中虚冷所造成的，其本源在心。汗为心液，若误汗则先伤阴，后损阳，心之阴阳俱虚，不生胃土。因而，胃是代心受过了。《五脏风寒积累病》：“心中风者，翕翕发热，不能起，心中饥，食即吐逆。”吐逆责之胃中有火，火从何来？盖风中于心，风为阳邪，心为火脏，风火相煽，波及其子。胃中有火，其气不降，故食即吐逆。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“心气缺乏，吐血，衄血，泻心汤主之。”此“泻心”非半夏泻心汤之“泻心”，彼指脾胃，此则指心。泻心汤中黄连正为泻心火而设，黄芩清肺热，大黄泻胃热。心火亢盛，克灼于肺则鼻衄，波及于胃，胃气上逆则吐血。因而，心的阴阳两虚、心中风及心火亢盛，皆可波及于胃而吐逆，或吐食物，或吐血。
脾吐逆
《金匮要略·中风历节病》：“诸肢节痛苦，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”风湿袭来，肺卫当之，子病及母，脾湿内盛，不与胃相表里，胃气上逆则蕴蕴欲吐。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，吐逆，附子粳米汤主之。”至阴居腹中，腹中寒邪，雷鸣切痛，乃脾阳虚而寒湿内生，进而侮肝、及肺、累心、出胃，症见胸胁逆满吐逆。表现在胃，根则在脾。
胃吐逆
《金匮要略·吐逆哕下利病》：“诸吐逆，谷不得下者，小半夏汤主之。”《金匮要略·疟病》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”前者饮盛于胃，胃气上逆严峻，致使谷不得下而吐逆。后者虽有骨节疼烦，但时呕仍乃胃热所造成的。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》：“吐血不止者，柏叶汤主之。”从柏叶汤的功用可知，此乃胃阳虚而寒致气机上逆。《金匮要略·趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病》：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，顷刻复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人当自吐蚘。”此吐逆是因为蚘闻食臭，由肠上行入胃求食所造成的。综上可见，饮、热、虚（寒）、实（虫）皆可使胃气上逆而呕。
肺吐逆
《金匮要略·吐逆哕下利病》：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主和风，脉紧，头痛。”该篇吐逆的分类一般为虚寒、实热、寒热错杂及停饮四种，简单疏忽外感也可致吐逆的客观事实。方中文蛤益肾令母（肺）实，金水相生，医治因吐后伤津导致的贪饮症；麻黄、杏仁、石膏宣肺解表清热以实胃；生姜、甘草、大枣补脾益胃。此方表里两解，肺脾肾同调，但重在治肺，主症是吐后导致的贪饮，与上消的多饮症相似。笔者曾编撰《<金匮要略>哕病关乎肺论》（国医论坛，2014，29：4～6），吐逆也同理。《金匮要略·妇人产后病》郁冒证的呕不能食、产后中风阳旦汤所主的干呕及《金匮要略·妇人杂病》小青龙汤所主“妇人吐涎沫”等，皆与风寒外邪袭肺后，疾病开展影响致胃相关。
肾吐逆
《金匮要略·吐逆哕下利病》：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。”从小便复利看，因呕之日久，胃病传肾，即所谓久病多穷及于肾，肾阳缺乏，摄水无力，水饮碍胃，而加重吐逆，故以四逆汤温肾阳。同篇医治吐逆的文蛤汤既能解表和中，方中文蛤又能滋肾润肺，既表现了胃病治所克之脏，又表现了子（肺）能令母（胃）实。
心肺吐逆
《金匮要略·吐逆哕下利病》第四条：“寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血缺乏，血缺乏则胸中冷。”本条紧承第三条，继论胃反证的病机。两脉并提，然后分论，是张仲景论脉的一大特色。此文中寸口脉不是两手六部脉，而仅指候心肺的两手寸部脉，但文中仅论微脉，未及数脉，显为讹夺。依论微脉法推论当为“数则无血，无血则卫虚，卫虚则气缺乏，气缺乏则胸中冷。”其弦外之音是，上焦肺（气）心（血）缺乏也能致胃反，无论是气虚及血，仍是血虚及气皆然。因子（肺）能盗母气、母（心）能令子虚。同篇半夏干姜散所主“干呕，吐逆，吐涎沫”；生姜半夏汤所主“患者胸中……似呕不呕……”“患者欲吐者，不行下之”“吐逆而病在膈上”；《金匮要略·妇人杂病》因“虚、冷、结气”在上焦心肺所造成的“吐逆涎唾”，《金匮要略·痰饮咳嗽病》“膈上病痰，满喘咳吐”等，无不关乎心肺。
脾胃吐逆
《金匮要略·吐逆哕下利病》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”以上论及的寸口脉候心肺，趺阳脉候脾胃之气。浮主胃阳虚，涩主脾阴亏，胃阳脾阴俱虚，胃反证乃成，故以大半夏汤温胃阳滋脾阴，胃气和降，脾阴升上则胃反自愈。同篇“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”以方测知，寒热痞结于心下，脾胃升降不能则心下痞，脾气下陷，气滞不公例肠鸣，胃气上逆则呕。同篇茯苓泽泻汤所主“胃反，吐而渴欲饮水者”；《腹满寒疝宿食病》大建中汤所主“胸怀中大寒痛，呕不能饮食……”；《金匮要略·妇人妊娠病》桂枝汤所主（因吐逆伤津）“其人渴，不能食”等，皆关乎脾胃。此外，《金匮要略·吐逆哕下利病》大黄甘草汤所主“食已即吐”属胃肠吐逆。
治呕诸法
医治吐逆除常用的和胃降逆外，《金匮要略·吐逆哕下利病》篇有：温暖肝胃（吴茱萸汤）、温暖脾肾（四逆汤）、振作心阳（如误汗所造成的胃反之治）、温胃滋脾（大半夏汤）、补肺养心（肺气虚、心血虚所造成的胃反之治）、宽和少阳（小柴胡汤）、清泻胆热（黄芩加半夏生姜汤）、攻泻胃肠（大黄甘草汤）、辛开苦降（半夏泻心汤）、化饮止呕（小半夏汤）、降逆化饮（半夏干姜散、生姜半夏汤）、通阳利水（茯苓泽泻汤）、健脾化饮（猪苓散）、解表清热、散寒和胃（文蛤汤）。
其他华章所兼见的吐逆症的直接医治有：平调寒热（乌梅丸）、清心泻火（泻心汤）、祛风养心（如心中风所造成的食即吐）、祛风除湿（桂枝芍药知母汤）、温阳除湿（附子粳米汤）、清热达邪（白虎加桂枝汤）、温胃止血（柏叶汤）、调和阴阳（妊娠吐逆用桂枝汤）、温补脾胃（大建中汤）、调和营卫、解表祛风（阳旦汤）等，大都均未经治其吐逆症而其症自消。
治呕用甘药
《金匮要略》辨治吐逆很多运用甘药，除典型的治胃反吐逆的大半夏汤中的人参、白蜜外；吴茱萸汤及小柴胡汤中的人参、大枣，附子粳米汤中的粳米；文蛤汤中的大枣、甘草；四逆汤中的甘草；半夏泻心汤中的人参、大枣、甘草等，无一不属甘药之列。甘味“令人中满”。但甘味药如人参、大枣、甘草等若与生姜、干姜、吴茱萸等辛味药同用后，则辛甘合化，阳气乃生，医治脾胃有湿、饮、痰、寒邪效果很好。况甘味药能养脾阴，关于中焦阳虚者尚能到达阴中求阳的意图。此与《伤寒论》“呕家不行用建中汤，以甜故也”形似对立，实则互相弥补，即医治需要契合病况。正如痼疾与卒病并存，《金匮要略》着重“领先治其卒病，后乃治其痼疾也”，而《伤寒论》则着重治卒病当统筹痼疾，“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”是也相同。（陈国权 陈克旭）
延伸阅览
医案
患者窦某，女，53岁。2017年7月15日初诊。约半个月前突发饭后两小时即吐逆痰涎，若进干食则吐逆稍轻。2008年患哮喘，2011年3月中风，现右半身不遂。左腹股沟有牵拉感或痛苦，右侧头部轻度不适，两耳替换响鸣，肩背痛，四肢发麻。大便每日2行，夜尿2～3次。脉细，略濡，舌红，苔微黄。辨证属脾胃湿热，气滞血瘀。治宜辛开苦降，益气活血。方投半夏泻心汤合四物汤加味。
处方：法半夏10克，川黄连6克，干姜6克，黄芩10克，党参10克，大栆15克，炙甘草8克，熟地10克，当归10克，白芍10克，川芎35克，黄芪40克，地龙10克，葛根20克，羌活10克，防风10克，僵蚕10克，炒莱菔子10克，泽泻20克，郁金10克，炒谷芽、炒麦芽各15克。7剂。
2017年7月22日复诊。吐逆痰涎、腹股沟牵拉感及耳鸣均减轻，但右侧太阳穴邻近不适有所加重，恶寒。脉舌同上。守上方，去半夏泻心汤，加香砂六正人汤化裁。
处方：制香附10克，砂仁8克，党参10克，茯苓10克，白术10，陈皮10克，法半夏10克，炙甘草8克，制附片6克。7剂。
按：脉证合参，新病与痼疾合参，知脾胃湿热，湿重于热，气血瘀滞是本案的根本病机。因痰热蕴脾，升降失调，当饮食物进入人体后，影响胃气的和降，故吐逆痰涎。进干食时，食物中的水分相对为少，故吐逆稍轻。近10年的哮喘累及脾胃，四肢发麻亦乃脾胃病之证。中风后半身不遂的后遗症甚至左腹股沟有牵拉感或痛苦、右侧头部轻度不适、两耳替换响鸣、肩背痛等，皆为营卫不好、气滞血瘀之证，处方用药须统筹之。复诊时，吐逆痰涎等已有所减轻，故去辛开苦降的半夏泻心汤，加温脾、益气、化饮的香砂六正人汤等，调度生痰之源。
经过本案不难看出，吐逆虽表现在胃气上逆，但与脏腑生理功用反常休戚相关。故辨治吐逆不能只治胃，而应求治脏腑之本。