针刺督脉背段对胃食管反流病“烧心”症状的疗效及患者生存质量改善程度研究
胃食管反流病 (Gastroesophageal reflux disease, GERD) 是指胃内容物反流入食管、口腔 (包括喉部) 或肺所致的不适症状和 (或) 并发症的一种疾病[1], 其最常见的典型症状是烧心和反酸。教科书上一般将烧心定义为胸骨后的烧灼感, 多由胸骨下段或上腹部向上延伸, 甚至到达咽喉部[2]。反复频繁发作的烧心会加重病情, 导致食管癌变、肺纤维化等严重后果, 极大地影响着患者的生存质量[3]。
近年来运用中医中药及针灸治疗GERD的研究较多, 但尚未见到以“烧心”为切入点且以针刺为治疗手段的报道。本课题旨在探索以“烧心为主”GERD的寒热证型, 观察针刺督脉背段T3～T12经穴及非经穴治疗以“烧心”为主的胃食管反流病的疗效, 并分析其对于健康相关生活质量的改善程度。现将研究结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源及分组方法
选取2017年1月—2018年5月在北京广慈中医药研究院广济中医医院就诊的符合纳入标准的患者60例, 据治疗顺序依次编号, 按随机数字表法分为西药组和针刺组, 每组各30例, 签订知情同意书。西药组男性18例, 女性12例, 年龄28～80岁, 病程最短3个月, 最长38年;针刺组男性13例, 女性17例, 年龄28～80岁, 病程最短6个月, 最长38.5年。两组患者在性别、年龄及病程等方面均无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。
1.2 诊断标准
参考“胃食管反流病中医诊疗专家共识意见 (2017) ”[4]中的相关内容, 符合下列第1条及第2～4条中任意一条, 或符合第5～7条即可诊断为GERD。 (1) 烧心和反流是胃食管反流病最常见的典型症状; (2) 胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为胃食管反流病的不典型症状; (3) 胸痛患者需先排除心脏的因素才可进行反流评估; (4) GERD可伴随食管外症状, 包括咳嗽、咽喉症状、哮喘及牙蚀症等; (5) 质子泵抑制剂 (PPI) 试验简便有效, 可作为GERD的初步诊断方法, 治疗1～2周, 如症状可减轻50%以上, 则可判为PPI试验阳性, 并确诊为非糜烂性反流病 (NERD) ; (6) 食管反流监测是GERD的有效检查方法, 未使用PPI可选择单纯pH监测, 若正在使用PPI则需加阻抗监测以检测非酸反流; (7) 对有反流症状的初诊患者建议行内镜检查, 内镜检查正常者不推荐常规食管活检; (8) 食管钡剂造影不推荐作为GERD的诊断方法; (9) 食管测压可以了解食管的动力状态, 用于术前评估, 不能作为GERD的诊断手段。
1.3 纳入标准
(1) 符合西医诊断标准, 有西医检查明确诊断 (包括胃镜检查、食道测压、24 h食管阻抗-pH监测等检测手段) , 且经过24 h食管pH监测的患者; (2) 无西医检查明确诊断标准, 未有明显阳性指标, 但经RDQ问卷 (总分≥12) 调查确定为胃食管反流病, 且经24 h食管pH监测的患者; (3) 以“烧心”为主诉, 或主诉中含有“烧心”症状的GERD患者; (4) 年龄18～80岁之间, 性别不限, 意识清晰, 能够理解研究人员的所有问题并配合采集临床资料者; (5) 自愿参加并签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 患有贲门失弛缓症、幽门梗阻、贲门切除术后、胃次全切除术后、药物性食管炎、免疫性食管炎、食管癌等疾病或妊娠等; (2) 合并严重的心、肺、胰、肝、肾及中枢神经系统疾患, 影响生存者; (3) 穴位探查及针刺部位有严重皮损及感染者; (4) 有GERD症状但西医检查未确诊的假阳性者; (5) 合并严重精神疾患或由于智力低下及行为障碍不能充分知情同意者; (6) 处于重度焦虑抑郁状态, 有自杀倾向者; (7) 过敏体质或对相关药物成分过敏者; (8) 有长期酗酒、阿片类药物成瘾史者; (9) 近3个月参加过其他医学试验影响本试验结果或本试验研究人员认为不适合参加者。
1.5 脱落标准
(1) 穴位探查过程中, 不可耐受疼痛, 无法完成痛点检查者; (2) 严重晕针及其它有不能耐受针刺治疗反应者; (3) 有出血倾向、凝血功能差, 不能接受针刺治疗者; (4) 依从性差, 不能配合治疗者; (5) 因资料不全等原因干扰寒热证型、疗效及安全性判断者; (6) 随访失访。若受试者脱落, 此病例不能用新的受试者替换。研究者应尽可能与受试者沟通, 完成评估项目, 记录脱落原因于病例报告表 (CRF) 中, 并将其最后1次的探查结果及评分结果转为最终结果进行统计分析。因不良事件而脱落的患者, 应密切随访, 直至不良事件消失或稳定。
1.6 退出标准及剔除标准
退出标准: (1) 受试者在试验期间主动要求退出; (2) 试验期间发生不良事件, 致使试验不能继续者; (3) 违反本试验方案, 且经沟通无效者; (4) 受试者因各种原因而死亡。在退出前受试者须进行最后1次评价, 退出原因及评价内容应准确记录于CRF。不可用新的受试者替换退出病例。
剔除标准: (1) 压痛点过多, 分析为其他有其他原因 (如外伤、劳损或精神因素等) 干扰检查者; (2) 误诊, 误纳者; (3) 使用某种违禁药物导致无法评价药效者。剔除病例要说明原因并详细记录于CRF中, 日后不做疗效评价的统计分析。
1.7 治疗方法
针刺组:定位取穴:患者取俯卧位, 于颈后隆起最高且能屈伸转动的第7颈椎下间处取C1大椎穴, 沿后正中督脉一线向下数, 从第3胸椎棘突下到第12胸椎棘突下依次取T3 (身柱) 、T4 (非经穴) 、T5 (神道) 、T6 (灵台) 、T7 (至阳) 、T8 (非经穴) 、T9 (筋缩) 、T10 (中枢) 、T11 (脊中) 及T12 (非经穴) 。操作:施术者准备规格为0.30 mm×25 mm的一次性无菌针灸针 (北京中研太和医疗器械有限公司) , 并常规消毒双手, 用75%消毒酒精棉球消毒施术部位。针尖以45°角向上斜刺约5 mm, 以医者刺手沉紧, 患者有酸、麻、胀、痛感为得气, 每隔15 min行捻转平补平泻手法1次, 每次行针1 min, 共留针30 min后出针, 以消毒干棉球轻轻按压针孔。每周分别于周二、周四及周六上午治疗3次, 8周为1个疗程。
西药组:奥美拉唑肠溶胶囊 (修正药业集团长春高新制药有限公司, 国药准字:H20033484, 20 mg×28粒/盒) 口服, 每日2次, 每次20 mg/粒, 第1次于早餐前服用, 第2次于睡前服用, 共服用8周。
1.8 观察指标及评定标准
1.8.1 RDQ评分
治疗前及治疗后各评分1次。患者需回忆过去4周胸痛、反酸、烧心及反食4种症状的情况[5]。频率计分:无症状为0分, 症状出现频度<1天/周、1天/周、2～3天/周、4～5天/周及6～7天/周分别计为1、2、3、4、5分, 最高得分为20分。症状程度计分:0分:无症状;1分:症状不明显, 在医生提醒下发现;3分:症状明显, 影响日常的生活, 偶尔服药;5分:症状非常明显, 影响正常生活, 需长期服药及治疗;症状介于1～3分间计2分, 介于3～5分间计4分, 最高得分为20分。频率与程度得分之和为患者的RDQ评分, 最高40分。≥12分可诊断为胃食管反流病。疗效评定标准:症状改善百分率= (治疗前总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分×100%。参考2009年中华中医药学会脾胃病分会制定的“胃食管反流病中医诊疗共识意见”[6], 症状消失为痊愈;症状改善百分率≥80%为显效;50%≤症状改善百分率<80%为进步;症状改善百分率<50%为无效;症状改善百分率负值为恶化。用痊愈及显效的例数计算愈显率。
1.8.2 GERD-HRQL量表评分
在治疗前后各进行1次评分。GERD-HRQL是目前临床上最常用的GERD生存质量特异性测评工具, 是专门针对GERD患者生活质量的量表[7], 共含有11个条目, 内容围绕烧心、吞咽、药物疗效及一般健康状态展开, 简便、高效、应答率及信效度高[8]。无症状计为0分, 有症状但不令人心烦、有症状且令人心烦但不是每天都有、有症状且令人心烦且每天都有、症状令人心烦且影响日常活动、症状使人无法从事日常活动分别计为1、2、3、4、5分。分数在0～50分之间, 分数越高生存质量越差。GERD-HRQL量表的最后1个问题为:“您对当前身体状况的满意度如何?”有“满意”“一般”及“不满意”3个选项[7], 以选择“满意”选项的患者计算满意率。健康相关生存质量评定标准:依照《中药新药临床研究指导原则》[9]有关标准拟定。生活质量改善百分率= (治疗前总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分×100%。痊愈:生活质量改善百分率≥95%;显效70%≤生活质量改善百分率<95%;有效:30%≤生活质量改善百分率<70%;无效:生活质量改善百分率<30%。
1.8.3 寒热证型判断标准
以《中医诊断学》第4版相关内容为依据制定[10]。症见畏寒喜暖、肢冷倦卧、口淡不渴或渴喜热饮、大便溏薄、小便清长、面色白、舌淡苔白润、脉紧或迟等视为寒证;症见恶热喜冷、口渴欲饮、面色赤、烦躁不宁、小便短赤、大便干结、舌红苔黄燥、脉数等则视为热证;同时出现寒证和热证的症状, 呈现寒热交错则为寒热错杂。
1.9 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差表示。统计检验均采用双侧检验, 符合正态分布采用t检验 (组内治疗前后比较使用配对t检验, 组间比较使用独立样本t检验) , 不符合正态分布则采用非参数检验;以百分率表示计数资料, 比较用χ2检验。分析RDQ积分与GERD-HRQL积分相关性采用Pearson相关分析;采用Spearman相关分析分别分析RDQ四大症状评分与RDQ评分及GERD-HRQL评分的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 60例烧心为主的GERD患者寒热证型统计
两组共60例以烧心为主的GERD患者中, 27例为寒证, 占比45.00%;28例为寒热错杂证, 占比46.67%;单纯热证仅有5例, 占比8.33%。见表2。
2.2 两组患者治疗前后疗效比较
2.2.1 治疗前后RDQ评分比较
治疗前两组患者RDQ评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。治疗后两组患者的RDQ评分均显著降低 (P<0.01) 。两组治疗前后差值比较, 治疗后针刺组差值比西药组改善显著 (P<0.05) 。见图1。
2.2.2 两组患者治疗前后RDQ评分疗效比较
针刺组与西药组RDQ评分的愈显率分别为63.33%及26.66%, 针刺组愈显率显著优于西药组 (P<0.01) 。见表3。
2.2.3 两组患者治疗前后RDQ各症状评分比较
治疗前两组反酸、烧心及反食症状评分差异分别无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性;治疗前两组胸痛症状评分差异有统计学意义 (P<0.05) , 不具可比性, 不进行组间比较。治疗后两组四大症状评分均显著降低 (P<0.01) 。两组各症状治疗前后做差值分别比较, 治疗后与西药组相比, 针刺组仅有“烧心”症状评分显著降低 (P<0.01) 。见表4。
2.3 两组患者健康相关生存质量改善程度比较
2.3.1 两组患者治疗前后GERD-HRQL量表评分比较
治疗前两组GERD-HRQL量表评分无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。治疗后两组GERD-HRQL量表评分均显著降低 (P<0.01) 。两组治疗前后分别做差值进行比较, 与西药组比较, 针刺组治疗后GERD-HRQL量表评分差值改善显著 (P<0.01) 。见图2。
2.3.2两组患者治疗前后GERD-HRQL量表评分疗效比较
针刺组与西药组GERD-HRQL量表评分的总有效率分别为100.00%及53.33%, 针刺组有效率显著优于西药组 (P<0.01) 。见表5。
2.3.3 两组患者健康相关生存质量满意率比较
治疗后针刺组与西药组GERD-HRQL的满意率分别为76.67%及13.33%, 针刺组满意率显著优于西药组 (P<0.01) 。见表6。
2.4 两组患者烧心等主要症状与健康相关生存质量间的相关性
从散点图可以看出, 两组60例患者RDQ积分与GERD-HRQL积分呈现线性趋势, 二者之间的相关系数r=0.491, P<0.001, 差异有统计学意义。说明RDQ积分与GERD-HRQL积分有直线相关关系, 而且为正相关。见图3。
两组60名GERD患者的胸痛、反酸、烧心及反食症状与RDQ评分的相关系数r分别为0.575、0.688、0.274、0.630, 均呈正相关;两组60名GERD患者的胸痛、反酸、烧心症状与GERD-HRQL评分的相关系数r分别为0.321、0.333、0.505, 均呈正相关。但反食症状GERD-HRQL无相关关系。在四大症状中, 烧心症状与GERD-HRQL积分的相关系数最大, 存在显著正相关的关系。见表7。
3 讨论
“烧心”是消化系统的常见症状, 并且是胃食管反流病的特征性和典型性症状之一。中国一项基于人群的流行病学调查显示, 每周至少发生1次“烧心”症状的患病率为1.9%～7.0%[11]。反复、频繁发作的“烧心”使患者的健康状况逐渐恶化, 生活质量也受到了严重的影响。在GERD-HRQL量表的11个条目中, 就有6个问题与“烧心”症状相关[8]。从现代医学角度讲, 烧心的发生与反流物对食道等部位的刺激有关。根据反流物的p H值, 胃食管反流病可分为酸反流及非酸反流。酸反流引发烧心的主要机制是食管上皮超微结构改变, 受到酸性反流液的化学刺激后, 刺激信号通过化学感受器传输到中枢而产生烧心[12]。有研究表明, 烧心与心理障碍关系密切, 60%的烧心患者将心理应激视为其病因, 焦虑、抑郁等心理障碍可导致对pH下降的敏感性增加;酸暴露的机会增加;使原躯体的症状扩大化[13]。一般而言, 酸性反流物刺激导致的“烧心”对PPI疗法具有高度敏感性[14]。但有20%～42%的“烧心”患者可能发生PPI治疗失败, 致使烧心症状持续存在, 这些患者被认为患有难治性烧心或顽固性烧心。有研究表明, 难治性烧心的主要原因包括:依从性差、PPI剂量不足、诊断不正确、合并症、基因型差异、胃食管反流残留及嗜酸性粒细胞性食管炎等[3], 但其中的具体机制目前仍不明确, 有待进一步研究。
在中医古代文献中并无“烧心”一词, 而是描述为“心下热”“心热如火”“胃中如焚”“胃中有热”“胸中热”“口中热”“鼻中热”或“肠胃如焚”等, 其中有些可能就与GERD相关联。从字面上看, “烧心”当属热证无疑。在最新版本的“胃食管反流病中医诊疗专家共识意见 (2017) ”[4]所罗列的6个证型中, 烧心出现在肝胃郁热证、胆热犯胃证及脾虚湿热证3个热性证型中, 瘀血阻络证中也有胸骨后灼痛或刺痛, 但气郁痰阻和中虚气逆证中则无烧心。然而事实可能并非如此, 烧心是反酸的结果, 在病机上与反酸应该是一致的, 而反酸却有寒热之别。明代张景岳的论述《景岳全书·卷二十一·杂证谟·嘈杂·论治》[15]中说:“脾胃虚寒嘈杂者, 必多吞酸, 或兼恶心, 此皆脾虚不能运化滞浊而然, 勿得认为火证, 妄用寒凉等药”。验之今日临床, 脾胃气虚、脾胃虚寒或痰湿阻滞所导致的反酸更多见, 肝胃郁热证、肝火犯胃或湿热蕴结者少见[16], 这也与本研究中以烧心为主的GERD以寒证及寒热错杂证为主的寒热证型统计结果相符合。因此, 对烧心性质的鉴别也需要结合其他症状和体征。清代吴鞠通《吴鞠通医案·卷五·脾胃》[17]记载:“许, 四十七岁, 癸亥二月二十日, 脉弦而紧, 弦则木旺, 紧则为寒, 木旺则土衰, 中寒则阳不运, 土衰而阳不运。故吞酸嗳气, 不寐不食, 不饥不便, 九窍不和, 皆属胃病。浊阴蟠踞中焦, 格拒心火, 不得下达, 则心热如火”。在这则医案中, 依据“心热如火”“吞酸嗳气”“不寐不食”及“不饥不便”等描述基本可以诊断为胃食管反流病, 并且吴鞠通认为“心热如火”的病机是“中寒则阳不运”“浊阴蟠踞中焦”。
本课题组前期研究显示[18,19,20,21], GERD患者在督脉背段T3～T9棘突下存在压痛阈值降低的整体规律, 并且压痛阈值会随病情的好转、症状的减轻而升高;针刺督脉背段相关穴位还对治疗GERD及其伴有的睡眠障碍、焦虑抑郁等心理状态均有较好的疗效。督脉起于胞中, 行于脊里, 上通于脑, 并与足太阳膀胱经在背部第1侧线相合, 为阳脉之海, 总督一身之阳气, 对内脏功能具有很好的温煦、推动和调整作用。
选用督脉相关穴位针刺能发挥温补元阳的作用, 与GERD及烧心“中寒则阳不运”的病机相合。至阳穴位于第7胸椎棘突下, 也处于督脉背段T3～T12穴位一线的中心。明代《普济方·针灸·卷四百十四·针灸门》[22]云:“至阳一穴, 在第七椎节下间……督脉气所发。……主胃中寒气, 不能食, 胸胁支满, 身羸瘦, 背中气上下行, 腰脊痛, 腹中鸣也”, 这也为督脉可以治疗GERD相关症状提供了佐证。而且, 针刺具有泻实补虚的双向调节作用, 本项研究针刺手法为平补平泻, 对以烧心为主的热性病症也具有调整效果。
本项研究结果显示, 治疗后针刺组与西药组整体症状严重程度均有改善;而与西药组相比, 针刺督脉背段T3～T12棘突下经穴及非经穴对胃食管反流病治疗具有显著疗效。针刺组与西药组对于RDQ的四大症状均有显著改善作用, 两组间除“胸痛”症状不具可比性外, 与西药组相比针刺组仅在治疗“烧心”症状上取得了显著疗效, 即针刺督脉背段相关穴位对于治疗GERD的“烧心”症状疗效更加突出。在生活质量方面, 针刺组和西药组均可提高患者的健康相关生存质量, 但针刺组的疗效优于西药组。研究针刺组和西药组所有患者的RDQ及GERD-HRQL评分发现, RDQ积分与GERD-HRQL积分存在正性的直线线性关系, 患者的生活质量随着症状的减轻而改善。在RDQ的四大症状中, 胸痛、烧心及反酸3个症状与患者的健康相关生存质量存在正相关关系, 随着这3个症状的减轻, 患者的生存质量会得到一定程度的改善, 而反食症状与GERD-HRQL评分无明显关系。其中“烧心”症状与GERD患者健康相关生存质量的关系最为紧密, 最能影响患者的生存质量。
综上所述, 以“烧心”为主的GERD以寒热错杂证及寒证为主, 依据中医治病求本的原则, 不可一概而论滥用苦寒清热药物, 而应辨明寒热。针灸治疗具有双向的良性调节作用, 针刺督脉背段相关穴位治疗胃食管反流病安全且有效, 并且对“烧心”的改善程度最大。“烧心”症状又极大地影响着患者的生存质量, 因此针灸治疗不仅能使烧心这一主要症状得到显著改善, 也可以明显提高患者的健康相关生存质量, 值得推广应用。今后的研究应加大样本量, 进一步明确“烧心”的寒热属性特点, 打破单纯以“热”辨证烧心的思路, 治疗上则要突出针灸“调”的优势, 并对其治疗胃食管反流病之烧心的机制进行研究。
来源：针灸临床杂志 作者：刘镇文 白兴华 黄雪 李昕 张陪