任顺平治疗肠易激综合征的临床经验
肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一组持续或间歇发作,以腹痛、腹胀、排便习惯和/或大便性状改变为主要表现的胃肠道疾病,临床缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常,是消化科的常见病和多发病,其常反复或持续发作,虽然其本身很少危及生命,但长期发作严重影响患者的生活质量。IBS根据主要症状分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型,其中腹泻型在临床最为常见。根据IBS的主要症状表现,将其归于中医“泄泻”“便秘”“腹痛”“肠郁”等范畴。脾胃虚弱和/或肝失疏泄是IBS发病的重要环节,肝郁脾虚是导致IBS发生的重要病机,脾肾阳虚、虚实夹杂是导致疾病迁延难愈的关键因素[1]。IBS多为本虚标实之证,本虚以脾虚为主,标实有湿浊、湿热、湿滞、寒凝、血瘀等[2]。《景岳全书·泄泻》记载:“泄泻之本,无不由于脾胃。”故而本病的发生以脾虚为根本原因。脾为后天之本,气血生化之源,主司运化水谷和水液,脾虚者可因虚易泻,因泻而愈虚;肝主疏泄,调畅气机,促进脾胃运化,肝气郁结则脾运受限,肝气横逆犯脾,导致木壅土郁而致虚发为泄泻。
任顺平,硕士研究生导师,主张病证结合,在分期分型基础上“精准”辨证施治,临床重视木土关系,强调肝木对脾土的克伐,主张上消化道疾病应和肝胃,下消化道疾病则调肝脾。任顺平主任认为IBS的形成与肝郁、脾虚关系密切,结合IBS分型提出两种学术观点缓解IBS的症状并减少复发。
1 IBS以泻为主者,责之于脾
中医认为,泄泻病位主要在脾胃和大小肠。泄泻之本,无不由于脾胃,久病累及肝、肾诸脏。其主要致病因素为湿,《难经》云“湿多成五泄”“脾喜燥而恶湿”,这与脾主运化水湿的生理功能密切相关。脾胃在五行中均属土,但按阴阳分类,脾为阴土,胃为阳土,脾的阳气易衰,阴气易盛,且脾又主运化水液,湿邪侵犯人体,最易伤脾阳。脾阳虚衰可引起湿浊内困,或外湿侵袭。故外感湿邪,常易困脾,损伤脾阳,脾运化无力,从而使水湿内生、停聚。同时湿为阴邪,具有重浊、黏滞、趋下特性,易损伤阳气,阻遏气机,故临床上发为泄泻、胀满等证,正如《素问·六元正纪大论》云:“湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿。”因此,IBS以泻为主者多有湿盛,多责于脾运不足,湿浊内阻,治当以健脾化湿为主,是治疗腹泻型IBS的关键所在[3,4]。代表方剂为参苓白术散。
2 IBS以痛为主者,责之于肝,需调节情志
肝失疏泄,脾失健运,木土两脏关系失调,功能紊乱所致病证称为肝脾不调,此类IBS患者临床主要表现为胁腹胀痛。肝为风木之脏,主疏泄,喜条达而恶抑郁,肝失疏泄导致脾失健运者称木横侮土,多伴焦虑、急躁易怒、睡眠障碍等精神心理异常。如《景岳全书》言:“若思郁不解致病者,非得情舒愿遂,多难取效。”因此,IBS以痛为主者多以实证为主,治疗不忘疏肝,建议患者在应用药物治疗的同时,保持情绪乐观,促进病情缓解。代表方剂为痛泻要方合四逆散加减。
3 医案举隅
患者,女,45岁,2018年5月7日初诊。主诉:大便次数增多2年,加重1个月。现病史:患者于2年前因饮食不节出现大便次数增多,每日3～4次,大便不成形,伴腹痛,无里急后重,无脓血便,无肛门下坠感;至当地医院就诊,行肠镜及全消化道造影检查均未见异常,便常规正常,大便培养未见致病菌生长,给予蒙脱石散、阿泰宁等治疗,症状时轻时重,1个月前症状加重,至任顺平主任门诊就诊。刻下症:大便每日3～4次,面色萎黄,乏力,少腹痛,喜按,情绪易激动。舌淡,苔薄白,脉沉弦。中医诊断:泄泻;证属肝郁脾虚。方用痛泻要方加减。组成:党参片15 g,麸炒白术15 g,炒白芍10 g,防风10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,茯苓10 g,薏苡仁10 g,乌梅10 g,毛诃子10 g,威灵仙10 g,甘草片6 g,合欢花15 g,7剂。治疗期间忌生冷、辛辣、油腻之品,保持情志舒畅。复诊时患者症状有所减轻,大便每日2次,出现腹部胀满,调整方药,前方加用木香10 g,枳壳10 g行气宽中,继续服药1个月后,大便每日1次,无腹部胀满、腹痛等不适症状。服药3、6个月后随访无不适症状。
按语:任顺平主任认为本病多因素体本虚、饮食不节、劳倦内伤以致脾胃虚弱,加之情志不遂,精神紧张以致肝气郁滞,失于条达,横逆犯脾,脾气亏虚,运化失司,水湿内停,清浊不分,遂成泄泻;水湿内停,气机不畅,不通则痛,故见腹痛。临床上脾虚与肝郁常同时存在,临床辨证论治时,根据肝郁与脾虚之主次,酌情调整健脾渗湿药与疏肝理气药的比例,常可获得满意疗效。如《医方考》云:“泻责之于脾,痛责之于肝,肝责之于实,脾责之于虚,脾虚肝实故令痛泻。”临床多用健脾疏肝法治疗,故选用痛泻要方辨证加减[5]。
痛泻要方主治脾虚肝郁之痛泻证,其最早出自《丹溪心法·卷二》,临床常用于治疗肠易激综合征,急慢性肠炎等疾病。方中白术健脾益气、培补坤元;白芍养肝阴、柔肝体、敛肝气,使肝木不至过分克伐于脾:陈皮调理气机、醒脾和胃;防风燥湿以助止泻,为脾经引经药。全方共奏健脾疏肝、调畅气机之效。若患者食少纳呆,可加炒谷芽、炒麦芽等消食导滞;若患者神疲倦怠,加黄芪补中益气;若泄泻甚如水样,湿邪甚者,酌加佩兰、藿香芳香化湿;泄泻日久,出现腰膝酸软者,酌情加补骨脂、肉豆蔻温补肾阳。此外,任顺平主任认为,肠易激综合征常合并心身系统疾病,在辨证基础上应配合采用合欢花、首乌藤、郁金等具有解郁作用的药物,避免患者对自身生命健康过度担心而加重病情。
参考文献
[1]张声生,魏玮,杨俭勤.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(18):1614-1620.
[2]齐英娜,张声生.张声生教授论治腹泻型肠易激综合征经验[J].中华中医药杂志,2015,30(8):2796-2798.
[3]任顺平,辛凯明,唐旭东.健脾温肾法治疗功能性腹泻探讨[J].山西中医,2014,30(11):1-3.
[4]李俊廷,任顺平,唐旭东.任顺平从湿论治治疗功能性腹泻经验[J].内蒙古中医药,2016,35(9):63.
[5]刘竺华,皇菊莲,任顺平.理中丸合痛泻要方加减治疗肠易激综合征(腹泻型)临床观察[J].山西中医学院学报,2015,16(5):52-53.
来源：中医外治杂志 作者：郝海蓉 李宝乐 任顺平 李娜