腹部推拿配合腧穴热敏化灸治疗原发性痛经的临床研究
痛经为妇科常见疾病, 指妇女正值经期或经行前后, 出现周期性小腹疼痛, 或痛引腰骶, 有时伴有头晕或恶心呕吐, 严重者可见面色苍白、出冷汗、手足厥冷及剧痛昏倒等危象, 又称“经行腹痛”[1]。本病分为原发性痛经和继发性痛经。临床中又以原发性痛经为主, 大多发生于青春期和未婚女性。目前本病病因及发病机制尚不明确, 研究表明其发病与内分泌及代谢因素、遗传因素、心理因素和起居生活因素等密切相关[2]。原发性痛经的发病率较高, 据世界卫生组织2006年统计报道, 全球女性一生中至少发生1次痛经的患病率高达97%[3]。1980年, 我国抽样调查显示, 痛经的发病率为33.19%, 而原发性痛经占36.06%, 有13.55%的患者严重影响工作。2011年, 加拿大开展的1项关于痛经的流行病学调查显示, 51%～60%的妇女受到痛经影响日常生活, 17%的重度痛经患者因痛经而缺工或缺课[4]。可见痛经严重影响人们的工作和生活。
目前, 西医治疗原发性痛经方法多种多样, 可概括为口服药物治疗、非药物治疗 (如手术) 以及辅助治疗3种方法。上述方法均有一定疗效, 但由于其存在不良反应或有创伤等原因而不能完全被患者接受[5]。中医疗法以其安全可靠的特点在治疗本病中占有一定的优势, 临床疗效确切。近年来, 本团队在应用传统腹部推拿基础上引入腧穴热敏化灸技术治疗原发性痛经取得良好疗效。
资料与方法
一、对象
选取2015年10月至2017年1月在天津市中医药研究院附属医院推拿科及妇科门诊收治的原发性痛经患者80例。应用SPSS软件产生序列号为1～80所对应的随机化方案, 以序列编号的密封信封隐藏。所有患者均于治疗前签署知情同意书, 并按照序列编号将入组患者随机分为试验组40例, 行腹部推拿配合腧穴热敏化灸治疗;对照组40例, 行口服月月舒冲剂治疗。其中试验组平均年龄 (21.35±5.04) 岁, 平均病程 (3.15±1.72) 年。对照组平均年龄 (21.83±5.22) 岁, 平均病程 (3.60±1.85) 年。2组患者年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义 (P均>0.05) , 具有可比性。本研究通过本院伦理委员会评审。
二、诊断、纳入及排除标准
1.诊断标准:参照《妇产科学》[6]制定, 妇女在经期前后或行经期间, 出现下腹部痉挛性疼痛, 并伴有下背部疼痛、腹泻、疲乏、恶心、呕吐、头痛等全身不适症状, 以致于影响日常生活及工作, 经检查生殖器官无器质性病变。
2.纳入标准: (1) 符合原发性痛经诊断标准; (2) 无药物流产史及人工流产史; (3) 年龄12～35岁未孕女性, 自愿参加本课题, 配合治疗; (4) 月经规律者 (28±7) 日; (5) 近1月未曾服用治疗痛经的药物及采用其他治疗痛经方法者; (6) 能够接受本治疗方案并配合治疗者; (7) 签署知情同意书者。
3.排除标准: (1) 妇科检查及彩色多普勒检查发现有明显器质性病变者; (2) 有胃肠溃疡病史, 或者合并心、肝、肾、造血系统等严重疾病以及精神病患者; (3) 对月月舒冲剂或非甾体类抗炎药物过敏者; (4) 正在服用避孕药或使用宫内节育器者; (5) 正在参加其他药物临床试验者。
三、治疗方法
(一) 试验组
1.腹部推拿。患者仰卧位, 医师分别以按腹、揉腹、运腹、推腹的步骤施术。 (1) 按腹:以单手或双手掌面置于腹部足少阴肾经肓俞穴上, 以肩关节为支点, 利用身体上半部的重量, 通过上臂、前臂及腕关节传至手掌部, 并随患者的呼气徐徐着力垂直向下按压, 当按压到一定深度 (手掌有腹主动脉搏动感) 时按而留之, 并维持此时的压力及其所达到的深度。1 min后, 医师手掌随患者的吸气徐徐上提。 (2) 揉腹:以全掌附着于腹部, 以肘关节为支点, 前臂做主动运动, 带动腕掌做小幅度的回旋运动, 使掌根部在施术部位上进行柔和地、连续不断地旋转揉动。 (3) 运腹:医师用拱手状右手掌食、中、无名、小指的指面和掌根的大小鱼际部, 沿垂直躯体纵轴方向, 对置地扣放在神阙穴两侧, 通过腕关节的伸屈活动, 先使掌根的大小鱼际部着力, 将腹部向右侧作弧形推动, 继以手指的指面着力, 将腹部向左侧作弧形回带, 如此反复操作。 (4) 推腹:医师用双手拇指指腹的桡侧面偏峰, 对置地按在巨阙穴处, 双手的四指分别附于两侧固定, 当患者呼气时先用一手拇指着力沿任脉循行推至关元穴, 在患者吸气时, 医师将手收回原位, 待患者再次呼气时, 另一手拇指着力进行再次推动。
2.腧穴热敏化灸。腹部推拿后, 给予腧穴热敏化灸治疗。取穴:关元、中极、三阴交 (双) 。患者取仰卧位, 暴露小腹部及双侧小腿。医师使用点燃的艾条 (南阳汉医艾纸有限公司研制的无烟艾灸条) 在以上穴位附近距离皮肤3 cm左右处施行温和灸, 当患者感受到6种灸感:透热、扩热、传热、局部不 (微) 热远部热、表面不 (微) 热深部热及其他非热感觉中的1种或1种以上灸感时即表明该部位已发生热敏化, 然后再依序进行回旋、雀啄、往返、温和灸4步 (先行回旋灸2 min以温热局部气血;继以雀啄灸1 min以加强敏化;然后再循经往返灸2 min以激发经气;最后再施以温和灸25 min以发动感传、开通经络) 。
于月经来潮前7天开始接受腹部推拿和腧穴热敏化灸治疗, 至月经第1天停止, 每日各1次。
(二) 对照组
月月舒冲剂由河南宛西制药有限公司出品, 月经前7天开始口服, 每次10 g, 每日2次, 服至月经第1天。
2组均以1个月经周期为1个疗程, 连续治疗3个疗程后进行疗效评价, 并于整体治疗结束后的第3个月进行随访, 观察中远期疗效。
四、疗效观察
1.痛经症状评分标准。参照《中药新药临床研究指导原则》[9]:经期及其前后小腹疼痛5分 (基础分) ;腹痛难忍1分;腹痛明显0.5分;坐卧不宁1分;休克2分;面色白光白0.5分;冷汗淋漓1分;四肢厥冷1分;需卧床休息1分;影响工作学习1分;用一般止痛措施不缓解1分;用一般止痛措施疼痛暂缓0.5分;伴腰部酸痛0.5分;伴恶心呕吐0.5分;伴肛门坠胀0.5分;疼痛在1天以内0.5分 (每增加1日加0.5分) 。
2.痛经严重程度评分。采用视觉模拟评分法[10] (visual analogue scale, VAS) :使用长10 cm的疼痛视觉模拟评分标尺, 每刻度代表1分, 总分10分。0 cm端表示无痛, 即0分, 10 cm端表示难以忍受的最剧烈疼痛, 即10分, 临床使用时将有刻度的一面背向患者, 让患者在标尺上标出能代表自己疼痛程度的位置, 医师记录患者标出的位置所对应的刻度及分数。治疗前及治疗后均使用同样的方法作出评分。
3.疗效标准。参照《中药新药临床研究指导原则》[9]制定。治愈:治疗后痛经症状评分恢复至0分, 腹痛及其他症状消失;显效:治疗后痛经症状评分降低至治疗前评分的1/2以下, 腹痛明显减轻, 其余症状好转, 不服止痛药能坚持工作;有效:治疗后痛经症状评分降低至治疗前积分的1/2～3/4, 腹痛减轻, 其余症状好转, 服止痛药能坚持工作;无效:治疗后痛经症状评分降低至治疗前评分的3/4以上, 腹痛及其他症状无改变。
4.不良反应及随访复发观察。 (1) 不良反应:观察是否存在胃胀胃痛、恶心、呕吐、消化性溃疡等胃肠道不适等不良反应;是否有艾灸引起的局部灼热不适、咽干口燥、头晕目涩、晕灸等不良状况;是否有腹部推拿引起的皮肤破损、骨与关节损伤等症状发生。 (2) 随访复发:随访 (治疗后3个月) 治疗患者的复发情况。复发标准:症状及体征再次出现, 痛经症状评分恢复到治疗前。
五、统计学分析
采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。2组患者治疗前后及随访期痛经症状评分和治疗前后VAS评分以?±s表示。采用协方差分析比较2组患者治疗前、后及随访期痛经症状评分和治疗前、后VAS评分差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、病例完成情况
本研究共纳入2015年10月至2017年1月期间确诊为原发性痛经患者80例, 74例完成治疗, 脱落6例 (试验组2例, 对照组4例) , 脱落患者中除2组各有1例因缺乏疗效而自动退出外, 其余脱落病例均为外出或时间紧张不能按时接受治疗而自动退出。病例脱落率为7.5%, 小于20%。数据统计采用FAS集进行统计。
二、2组患者治疗前后痛经症状评分比较
2组患者治疗前痛经症状评分比较, 差异均无统计学意义 (P均>0.05) , 具有可比性。在3个疗程治疗后及随访时, 2组患者治疗后及随访期痛经症状评分比较, 差异均有统计学意义 (F=16.615、36.120, P均<0.05) (表1) 。
表1 2组原发性痛经患者治疗前后痛经症状评分比较 (分, ?±s)
三、2组患者治疗前后VAS评分比较
2组患者治疗前痛经VAS评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。2组患者治疗后VAS评分比较, 差异具有统计学意义 (F=8.339, P<0.05) 。 (表2) 。
表2 2组原发性痛经患者治疗前后VAS评分比较 (分, ?±s)
注:VAS为视觉模拟评分
四、临床疗效比较
试验组完成全部研究的38例患者中, 治愈8例, 显效24例, 有效6例, 无效0例, 愈显率为84.21% (32/38) ;对照组完成全部研究的36例患者中, 治愈1例, 显效14例, 有效18例, 无效3例, 愈显率为41.67% (15/36) 。2组患者愈显率比较, 差异具有统计学意义 (Z=-4.086, P<0.05)
五、不良反应及复发情况比较
试验过程中2组患者均未发现所采用的治疗方法对正常生理状态指标 (如意识、感觉、运动、睡眠、脉搏、心率、呼吸等) 产生不良影响, 且未出现局部灼热不适、皮下血肿、皮肤肌肉疼痛等不良反应。
疗程完成3个月后对完成所有试验, 并且治疗有效的患者的跟踪回访发现, 试验组中无复发例数, 对照组有3例复发, 但因样本量少组间差异比较无统计学意义 (P>0.05) 。
讨论
原发性痛经, 中医学称“经水来腹痛”, 隋朝名医巢元方指出此病乃是妇人体虚感染外邪, 风寒客于冲任, 气血凝滞所致。如《诸病源候论》载:“妇人月水来腹痛者, 由劳伤气血, 以致体虚, 受风冷之气客于胞络, 损伤冲任之脉……其经血虚, 受风冷, 故月水将来之际, 血气动于风冷, 风冷与气血相击, 故令痛也。”其病位主要在胞宫、冲任, 且与肾、肝、脾三脏密切相关, 常因气血不调所致“不通则痛”、“不荣则痛”。
腹部推拿作为功能性内科疾病的主要治疗手段, 是推拿学科中最具代表性的分支之一。《厘正按摩要术》言:“胸腹者, 五脏六腑之宫城, 阴阳气血之发源。”腹部作为上下联系的纽带在人体中占有重要地位。本研究中, 选择掌按盲俞穴 (冲脉足少阴之会) 可起到调节冲脉的作用。冲脉作为腹部的特殊经脉, 《素问·骨空论》曾评论其能调节十二经气血, 故称为十二经脉之海。且冲脉起于胞宫, 又称“血室”、“血海”, 具有调节月经的作用。同时十二正经中足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经、足阳明胃经均循行至腹部, 揉腹、运腹、推腹可有效疏通腹部经络, 进而调补肾、肝、脾、胃四脏, 起到固本培元之效。另外, 督、任、冲三脉皆起于胞宫, 同出于会阴。腹部推拿施术于冲脉运行在腹部的伏冲之脉诸穴上, 通过伏冲之脉直接影响冲、任、督、胃四经脉的功能, 进而对五脏六腑十二经脉的气血发生影响[11]。
本研究中腧穴热敏化灸具有温经散寒, 行气通络的功效。该疗法通过灸感探查确定热敏穴的位置, 后再于热敏穴上施以相应的灸法, 可激发经气传导, 温经通络, 行气活血, 除血中之滞, 从而达到气至。体现“灸之要, 气至而有效”[12], 大大地提高灸法的疗效。现代医学研究亦表明, 艾灸可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等功能调整体内激素水平[13]。两者协同配伍, 体现中医学“杂合而治”的理论思想。
作为2种治疗原发性痛经均有效的方法, 欲通过试验来验证是否二者结合可以出现效果叠加的状态, 这也是研究的初衷。研究中, 多数患者均能找到出现敏化的穴位, 并且产生感传现象。患者感觉到舒适, 有利于提高患者对此种疗法的依从性。研究中还发现, 灸感明显的受试者, 腹部推拿疗效也明显, 热敏穴位往往也为推拿敏感穴位, 可能与个体经络敏感性有关。同时发现, 治疗时若先艾灸, 则腹推得气时间提前, 反之, 若先腹推, 则艾灸得气时间提前;原本穴位热敏现象渐渐减弱, 而后经由基础手法后, 可以在该治疗点的上下或左右再找到新的热敏穴。可能是因为患者进入安静状态, 有利于艾灸及腹推的得气, 也可能是腹推和热敏灸两种疗法能有益的相辅相成, 相互补充。
腹部推拿配合腧穴热敏化灸治疗既能提高治愈率, 又能避免临床口服非甾体类抗炎药出现的诸多不良反应。本项研究结果表明, 二者结合效果理想, 能降低复发率, 总体疗效优于中成药月月舒冲剂治疗, 显示出腹部推拿与腧穴热敏化灸结合的临床优势。另外, 腹部推拿和腧穴热敏化灸还具有操作简便、温热舒适、祛病保健等特点, 易于患者接受, 值得临床推广使用。
来源：中华针灸电子杂志 作者：马菲 李华南 马永利