“问渠那得清如许?为有源头活水来。”柳少逸老师认为,柳氏复健医学体系的形成,源头是对吉忱公(柳吉忱)治疗解颅的经验总结。
西医称解颅为脑积水,现代医学采用外科手术治疗虽有一定疗效,但成功率较低,并发症较多。中医对解颅的诊治积累了丰富的经验。解颅之名首载于《诸病源候论》云:“解颅其状:小儿年大,囟应合而不合,头颅解开是也。”钱乙《小儿药证直诀》云:“年大而囟不合,肾气不成也。长必少笑,更有目白睛多。白色瘦者,多愁少喜也。”《小儿卫生总微论方》曰:“解颅不差,而百病交攻,极难将护,此最为大病矣。”明清代医家通过临床实践观察,认为本病是影响小儿生长发育的重要因素,如《证治准绳·幼科》曰:“解颅此由肾气不成故也,凡得此者,不千日;其间亦数岁者,乃废人也。人之无脑髓,如木无根,古人虽有良方,吾所以不录者,劳而无功也。亦不可束手得毙,宜于钱氏补肾。万有可生之理。”《育婴家秘》曰:“有闭而复开者,又有头破成缝者,此皆解颅,由病后肾虚,水不胜火,火气上蒸其髓则热,髓热则解,而头骨复分开矣。”《幼幼集成》曰:“解颅者,即头缝开解而囟门不合也。是由气血不足,先天肾气大亏。肾主脑髓,肾亏则脑髓不足,故面囟门为之开解。然人无脑髓,犹树无根,不过千日,则成废人。其候多愁少喜,目白睛多,面色白,若成于病后者尤凶。”
正常小儿颅缝大都在出生后半年开始骨化,前囟在1周岁至1周岁半时闭合,后囟在2～4个月时闭合。囟门逾期不合,常为解颅先兆症状。解颅即颅缝开解,前囟宽大,或囟门稍隆起,头皮光急,头额前突,青脉暴露,面色白,神情呆钝,甚者头颅日渐增大白亮,若星似斗,故俗称“大头病”。可见形羸颈细,天柱骨倾,眼帘下垂,白睛显露,目无神采,智力不全,脉弱。
柳少逸老师认为,解颅应与囟陷、囟填进行鉴别诊断。
囟陷:为颅囟异常疾患之一,指囟门下陷。《诸病源候论》曰:“脏腑气血虚弱,不能上充脑髓,故囟陷也。”多因婴幼儿禀赋不足,或五疳久病,元气亏损,泻痢气虚,脾胃阳气不能上充所致。与解颅之前囟曲宽大、颅缝开解、头额增大、前突不同。若后枕部同时下陷,则更严重。常兼见面色萎黄、神疲气短、食少便溏、四肢不温、指纹淡滞等。
囟填:为颅囟异常疾患之一,指囟门胀满或隆起如堆。《诸病源候论》曰:“小儿囟填,由乳食不时,饥饱不节,或热或寒,乘于脾胃,致脏腑不调,其气上冲所为也。”成因有火毒上攻,寒邪凝滞。因于火者,由感染时邪病毒,火热上攻囟门肿突浮软色红;因于寒者,素禀阳虚,寒凝气滞,失其阳和之常,致囟门肿突,牢韧坚硬。
历代医家认为本病的病因病机主要有“肾气不成,髓海不充”“肝肺有热,壅热上冲”“肾精不足,肾经虚热”“父精不足,母体虚弱”。柳少逸老师认为,主要有以下3个方面[1]。
(1)胎禀不足,肾气亏损 人始生,先成精,精成而后脑髓生。氤氲交感,父精母血不充,致小儿胎禀不足,肾气亏损。《素问·五脏生成论》云:“诸髓者,皆属于脑。”肾受五脏之精而藏之,主骨生髓,脑为髓海,故肾气亏损,不能上充于脑,脑髓不能充实,而发为解颅。
(2)后天失调,久病失养 饮食不节,久吐久利,或攻伐大过。戕伐中阳,脾胃受损,化源日亏,气血不能上充于脑,五脏精液不能充实脑髓,则病解颅。
(3)温病灼阴,肾虚髓热 继发于温病者,多有肾虚髓热之证。热灼营阴,虚风内动,脉络受阻,青脉显露而水湿停滞。脑髓不能实敛,遂病解颅。伴见瘛疭惊厥,腰背强直,脉象弦细,指纹淡紫。
对于解颅的治疗,柳少逸老师随口背出:“小儿解颅最堪怜,先天有损脑髓干,面色白形瘦弱,二目多白若愁烦,补肾地黄丸堪服,补阳扶元散为先,更有封囟散极效,临时摊贴保安然。”这是《医宗金鉴》记载的治疗解颅的歌诀,形象的表述了解颅的症状和治疗方药。吉忱公宗《医宗金鉴》治疗解颅三方(补肾地黄丸、扶元散、封囟散),临机通变,将《医宗金鉴》外敷“封囟散”变通为“加味封囟散”。
《医宗金鉴》封囟散方:柏子仁、天南星、防风各120 g。加味封囟散:柏子仁120 g,天南星30 g,防风30 g,羌活30 g,白芷30 g。共为细末,每用60 g,以猪胆汁调匀,按颅裂部位摊纱布包扎,干则润以淡醋,每日一换。加味封囟散是吉忱公根据临证经验,将《医宗金鉴》封囟散加羌活30 g,白芷30 g,原方天南星、防风各改为30 g而成。
柳少逸老师解方:柏子仁味甘而补,辛平而润,透达心肾,益脾肾,《神农本草经》云“益气”,《名医别录》谓“益血”,其功均在于补;防风、南星相伍,即《本草方》之玉真散,意在疏风、胜湿、解痉、平督脉之病厥;白芷芳香透窍,有疏风、温通、利湿、消肿之长;羌活辛平味苦,祛风燥湿,散血解痉,有治“颈项难伸”之能。二药伍防风、南星,则增强利湿消肿、解痉平厥之功。柳少逸老师说,吉忱公应用此法治愈多例患儿[2],现介绍4则医案如下。
(1)肾元亏虚案 患儿,男,5个月。1966年7月16日就诊。患儿由儿科转入,确诊为脑积水。证见颅缝开裂,前卤宽大,青筋暴露,头额前突,目无神采,白睛显露,黑睛如落日状,形瘦颈细,指纹清淡,口唇淡红。证属肾气亏损,气血两虚,而致解颅。治宣培元补肾,益气养血,佐以疏风、温通、利湿、解痉之法。予加味封囟散外敷。外敷处方:柏子仁120 g,天南星30 g,防风30 g,羌活30 g,白芷30 g。共为细末,每次60 g,以猪胆汁调匀,按颅裂部位,摊纱布包扎。干则润以淡醋,每日1换。
7月24日二诊:患儿家长陈述敷药2剂,卤封颅合,诸证若失。嘱其经常控脊,以培补脾肾,强督脉,益脑髓。
柳少逸老师说,此案乃新生儿患儿,病情发现早,故仅予加味封囟散外敷而愈,对于这种早期发现且症状较轻的,吉忱公均门诊施药,可自行回家治疗。
(2)肾虚风动案 患儿,男,2岁。1978年7月16日就诊。患儿由儿科转来,确诊为脑积水。视其颅缝开裂,前囟逾期不合,头颅胖大白亮,头皮光急,青脉显露,面色白,形羸色败,白晴显露,目光昏昧,神情呆钝,伴有四肢瘛疭,项强肢厥。患儿继发于春温证,口唇红,指纹紫,脉象弦细。证属肾虚髓热,虚风内动,而致解颅。治宜益肾清热,养血息风。方用加味封囟散1剂外敷。内服加味补肾地黄丸:熟地黄45 g,山药24 g,山萸肉30 g,泽泻30 g,茯苓24 g,牡丹皮15 g,牛膝24 g,鹿茸15 g,钩藤24 g,龙骨30 g,牡蛎30 g。共研细末,蜜丸如梧子大,每服5 g,每日3次。患儿治疗2个多月,颅缝闭,囟门合,痉厥止,病臻痊愈。
柳少逸老师认为,补肾地黄丸方出《证治准绳》,方以六味地黄丸滋阴益肾,加牛膝补肝肾,益精气,填骨髓,利血脉;鹿茸为血肉有情之品,其性温煦而功专补虚,有补督脉、壮元阳、生精髓、强筋骨之功。以补肾地黄丸补肾益髓、益气养血培其本,加味封囟散养血解痉、利湿消肿治其标,标本兼治,协同奏效。以冀脾肾强,脑髓密,气充血足,痉解络通,囟封颅合,肿消水除。
(3)火热攻脑案 患儿,女,5个月。1982年4月15日就诊。患儿2个月前因不规则发热于当地医院住院治疗。婴儿头颅增大,颅缝裂开,双目呈落日状,时肢体痉挛抽搐,面赤唇红,小便短赤,大便干结。指纹风关赤。证属火热之邪,上犯清窍而发解颅。予加味封囟散外敷。外敷处方:柏子仁120 g,防风12 g,白蔹100 g,羌活100 g。研细末分4次,猪胆汁调糊外敷患处,每3日1换。内服:水牛角尖研细末,每日3次,每次1 g。
4月29日二诊:药后已无抽搐之症,白眼翻轻,精神振奋,颅骨后合,唯前囟颅裂。原外敷方中防风加至24 g。
5月20三诊:只有头右角未合。停服水牛角粉,守二诊外敷方续敷。
10月20日四诊:其母抱女来诊,欣然语云“女儿会站立,能言语”,查囟门闭合,五官、形体、神采如正常小儿。嘱服六味地黄丸及水牛角方,以善其后。
柳少逸老师说,此案乃外感时邪,火热之气壅遏,上攻于脑,而致解颅;热移下焦膀胱,而见小便短赤;传导失司,故大便干秘。故予以加味封囟散外敷。因白芷、南星辛温,于热证不利,故去之。因白蔹苦辛微寒,长于散热结,疏滞邪,加之以增利湿消肿之功。内服水牛角尖泻肝火,清心肺,镇惊定搐。待其病愈,嘱服六味地黄丸,乃养肝肾、益脾肺、健脾密髓之治。
(4)热蕴脑案 患儿,男,7个月。1975年8月20日就诊。患儿出生后6 d未进食,体温低(35.5 ℃)。出生后13 d出现发热、咳嗽症状,医院诊断为肺炎,经抗生素治疗,住院10 d病愈回家。症见消化不良,大便带有黏液。6个月时发生腹泻,低热,呕吐,发惊,同时出现头部前额突出,囟门凹陷,两侧前颅缝裂有一指宽,囟门处约四横指不合,眼白多,黑睛少,体形肥硕,色萎黄,神情呆滞,时发惊厥、抽搐,指纹已透过命关,毛发稀疏柔软。证属先天不足,邪热蕴脑,而致解颅(脑积水)。外敷处方:柏子仁120 g,防风120 g,胆南星120 g,白蔹60 g,共为细末,猪胆汁调敷囟门后,再以蜜醋水润之。内服处方:红参片30 g,白术15 g,茯苓15 g,黄芪15 g,山药10 g,当归12 g,熟地黄30 g,山黄肉15 g,牡丹皮15 g,泽泻12 g,石菖蒲15 g,川芎10 g,蝉衣15 g,甘草片10 g。上药共为细末,饭后冲服3 g,每日3次。
10月27日二诊:治疗2个月余,诸症悉除,颅裂亦向愈。仍守方续治,加服鹿角胶、龟板胶每日各3 g,早晚分服。促其颅裂早愈。
柳少逸老师说:此案患儿乃出生后续发于温热病而致脑积水。吉忱公谓白芷、羌活辛温燥烈之味,于热证不利,故外敷方中弃之,加白蔹清热散结,以除温热之邪。因此案先后天俱不足,故予《医宗金鉴》之“扶元散”。方中以四君子汤健脾益气,宁心安神镇惊;四物汤养血和血;当归、黄芪乃当归补血汤之谓。诸药合用,为八珍汤益气血五脏俱补之治;山药健脾渗湿;菖蒲开窍醒神;姜枣和营卫,益气血。故扶元散以其益髓扶元,脾肾同补之功而愈病。本案在扶元散基础上加蝉蜕者,以其甘寒清热,轻浮宣散,而长于凉散热邪,开宣肺窍;又以其凉散入肝,有益于解痉定搐,宁心安神。
柳少逸老师认为,解颅发病多由肾气不足、髓海失养或后天疾病所伤,遂致水不制火,虚热上冲,头颅开解,以肾精不足、本虚标实为临床特征。治法宜培元补肾,益气养血。若牌肾两虚,宜脾肾双补,益髓扶元。继发于温病,而见虚风内动;水湿阻滞者,佐以渗湿通络,柔肝息风。吉忱公根据其临证经验,曾告云:“肾气亏损者易治,预后一般良好,继发于温热诸疾者难瘥,预后较差,或见智力不全。”但吉忱公亦云:“是以继发于温热病解颅者,亦不能率以为预后不良,而迁延失治,贻误病机。”
参考文献
[1]柳少逸.脑瘫病中医治疗康复技术讲稿[M].北京:中国中医药出版社,2016.
[2]柳少逸.柳吉忱诊籍纂论[M].北京:中国中医药出版社,2016.
来源：中医外治杂志 作者：汉敬德