穴位埋线配合运动功能训练治疗脑瘫髋关节脱位临床观察
小儿脑性瘫痪简称“小儿脑瘫”,是指出生前到 出生后 1 个月内非进行性脑损伤和发育缺陷综合征, 是以运动障碍为主的致残性疾病,常伴有感觉、认知、 交流、感知障碍和其他异常 [1] 。我国小儿脑瘫的发病 率为 1‰～5‰ [2] ,并呈逐年增高趋势,每年新增脑瘫患 者高达 3～4 万 [3] 。脑瘫具有高致残性,是目前导致少 儿残疾的主要疾病之一,目前尚无有效的治疗药物。 研 究表明针灸及康复在治疗小儿脑瘫上有一定的优势,随着医学的发展,越来越多的脑瘫患者得到有效及正 规的治疗。笔者在多年临床工作中发现通过早期对脑 瘫患者的髋关节脱位问题进行治疗,可以明显改善脑 瘫患者的下肢运动功能,减少因脱位导致的下肢肌力 的不平衡及由此带来的关节畸形及活动障碍。通过对 70 例脑瘫伴髋关节脱位的患者进行埋线治疗,取得了 良好的疗效,但查阅文献发现埋线治疗脑瘫患者髋关 节脱位的资料较少,因此将治疗患者情况进行如下报 道,为治疗小儿脑瘫髋关节脱位提供思路和治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取新疆医科大学第一附属医院针灸推拿科及康 复科门诊在 2013 年 1 月至 2016 年 12 月收治的 70 例 脑瘫伴髋关节脱位的患者。按照就诊次序查询随机数 字表进行随机分组,病例分为观察组和对照组,每组 35 例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般情况, 及治疗前两组 MP 值分级,经比较差异均无统计学意义 ( P ＞0.05),具有可比性。详见表 1。
表 1 两组一般资料比较
组别 例数
性别(例) MP 值分级(例) 年龄
( x ± s ,月) 男 女 3 级 4 级
埋线组 35 20 15 23 12 47.3±7.9
对照组 35 18 17 21 14 48.2±8.4
1.2 纳入标准
①符合脑瘫诊断和分型标准;②骨盆正位片显示 髋关节脱位(半脱位/全脱位);③年龄 2～5 岁,配合穴 位埋线治疗;④无关节固定挛缩;⑤能够充分理解治疗 师的要求并能遵照执行,无认知障碍;⑥监护人均同意 参加本试验研究,并签署知情同意书。 1.3 排除标准 ①不能耐受埋线;②下肢接受过矫形外科手术;③ 正在使用抗痉挛药物;④治疗前 6 个月内下肢接受过 肉毒毒素注射;⑤不能控制的癫痫。
1.4 剔除和脱落标准
疗程未结束而出现过敏反应或其他疾病导致不能 继续治疗者,根据医生判断应停止者。
2 治疗方法
2.1 对照组
进行常规康复治疗及家庭指导。运动功能训练由 专业康复技术人员进行,同时对家长进行康复指导,治 疗时间为 3 个月。
2.2 埋线组
在对照组基础上加用穴位埋线。取肝俞、肾俞、 腰阳关、秩边、环跳、髀关、血海、足三里、阿是穴, 进行埋线。医者佩戴一次性口罩、帽子以及一次性无 菌乳胶手套,埋线穴位以碘伏在施术穴位由中心向外 进行环形消毒。 选用无菌医用可吸收靓紫丝线,剪成长 0.5～1.5 cm,用9号一次性埋线针,埋线的深度根据穴 位的深浅而定。用针扎入穴位后边推针芯边退针管, 把线埋入穴位,线头不能外露,消毒针孔,创可贴把针 孔贴住,创可贴第 2 天可取下。15 d 埋线 1 次,3 个月 为 1 个疗程。埋线期间禁忌口服辛辣刺激、海鲜等食 物,注意埋线部位卫生,避免感染。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 MP 值
骨盆平片被推崇为早期发现和动态评测脑瘫患者 髋关节发育异常及是否脱位的重要和最广泛的手段。 骨盆平片中,髋臼指数(acetabular index,AI)、中心 边缘角(center edge angle,CE)、股骨头偏移百分比 (migration percentage,MP)、颈干角(neck-shaft, NSA)及股骨颈前倾角是常用的测量指标。其中,由于 MP 值极少受股骨干旋转的影响,在不同观察者间有很 好的重复性和一致性,且易于测量,具有客观、直接、 敏感的优点,因此更为临床广泛使用 [4-5] 。MP 的测量方 法,通过两髋臼内下缘顶点作一连线(H),并以髋臼外 上缘作一垂线(P),P 线外侧股骨头部分(a)与股骨头 横径(b)的比值乘以 100%(MP=a/b×100%),就是股骨 头偏移百分比 [5] 。一般将 MP 值分为 4 个等级,1 级(正 常),MP＜25%(0～24.9%);2 级(风险),MP 为 25%～ 32.9%;3级(半脱位),MP为33%～49.9%;4级(全脱位), MP≥50%(50%～100%)。
3.1.2 GMFM 分为 5 个功能区 A 区(卧位和翻身)、B 区(坐)、C 区(爬和跪)、D 区(站)、E 区(走与跑跳)。GMFM 对于脑瘫患者粗大运 动发育的变化敏感性强,用于测量脑瘫患者粗大运动 状况、 随时间或由于干预而出现的运动功能改变,具有 良好的效度、 信度和反应度,能定量地反映脑瘫患者粗 大运动功能状况和改变 [6] 。 本研究对象为 2～5 岁脑瘫 患者,评分以 D、E 区为主。
3.2 疗效标准
显效:治疗后 MP 值达到 1 级。 有效:治疗后 MP 值达到 2 级。 无效:治疗后 MP 值为 3 级或 4 级。
3.3 统计学方法
运用 SPSS19.0 统计软件进行统计学分析,符合正 态分布的计量资料用均数±标准差表示,采用配对 t 检验、两独立样本 t 检验;计数资料采用 Ridit 分析。 以 P ＜0.05 为差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组患者治疗前后 GMFM 总分比较 两组治疗后 GMFM 总分较治疗前明显提高( P ＜ 0.01),提示患者粗大运动功能均有所改善。两组治疗 后 GMFM 总分比较差异有统计学意义( P ＜0.01),提示 穴位埋线改善程度优于单纯运动康复治疗。 详见表 2。 埋线组总有效率为 74.3%,对照组总有效率为 51.4%,埋线组优于对照组( P ＜0.05)。
4 讨论
小儿脑瘫当属于传统医学中的“五迟”“五软” “五硬”范畴 [7] ,属于儿科难治疾病,主要表现为发育 迟缓及姿势异常 [8] ,越早综合治疗效果越好 [9] 。虽然脑 瘫患者在出生时不伴有髋关节脱位,但由于高位中枢 神经系统对脊髓牵张反射的调控障碍,导致神经系统 对牵张反射敏感,表现出痉挛的运动模式 [10] 。 肌肉的痉 挛导致髋关节周围肌群的平衡能力被打破,导致股骨 头因不均匀的外力而产生偏移。 另一方面,由于脑瘫患 者的运动功能较差,步行的时间及能力都较差,肌肉和 韧带活动较少,不能得到有效的锻炼,对股骨头的固定 作用较差,因此易出现髋关节脱位。有研究表明,脑瘫 患者在 2 岁左右会逐渐出现髋臼及股骨头发育不良、 半脱位和脱位,严重脑瘫患者中髋关节半脱位或全脱 位者大约 2.5%～45% [11] 。因此越早给予干预及治疗髋 关节脱位情况,可减少因脱位导致的下肢肢体运动功 能异常及其他并发症,甚至使患者生活自理,尽快及尽 早适应社会。 研究表明针刺可刺激大脑皮层,改善脑部 供血及骨骼肌的功能,从而改善患者姿势的异常 [12] 。 康 复运动疗法是通过力学原理改善患者的肌张力情况, 从而改善患者运动功能 [13-14] 。 穴位埋线是在针刺的基础之上,将靓紫丝线或羊 肠线埋入穴位中,除了发挥针刺效应外,还具有封闭、 刺血和阻滞等多种效应 [15-16] ,产生持久的刺激作用,一 部分刺激传入相应节段的脊髓后角,再内传脏腑起调 节作用;另一部分经脊髓后角上传大脑皮质反馈促通 信息,加强中枢神经的双向调控作用,实现中枢功能的 重新整合,从而改善机体运动功能,促进机体康复 [16] 。
由于埋线作用于机体时间较长,起到 “久留针” 的作用, 可更好地调节气血,疏通经络 [17] 。 本研究选取 2～5 岁脑瘫患者,一方面由于此年龄 段患者出现髋关节脱位情况较多,另一方面越早治疗 恢复的能力越强 [18] 。 通过对 MP 值的测量可精准反应髋 关节脱位的情况,结果表明穴位埋线治疗髋关节脱位 较单纯运动康复有明显疗效。通过对 GMFM 评分及 D、 E 两区的评分,表明穴位埋线在改善患者运动功能及 行走、 站力等运动方面有明显疗效,有助于患者下肢运 动功能的恢复。
针灸治疗脑瘫的临床效果显著 [19-20] ,但传统针刺 患者配合困难,而穴位埋线因其线体吸收时间长,可达 到持续刺激,减轻了患者的痛苦,减轻患者家庭经济的 负担。 埋线选取肾俞和足三里,一方面此二穴为强壮延 年、未病先防的保健要穴 [21-22] ,另一方面肾俞、腰阳关 具有补肾功能,肾为先天之本,具有主骨生髓的作用, 足三里为多气多血的阳明经穴,可培补后天 [23] ,两穴相 配可达到先后天同补的功效。肝俞可疏通经络,解痉。 秩边和环跳属于足太阳膀胱经和足少阳胆经,一方面 膀胱经入络脑,另一方面其所属位置刺激的肌肉与髋 关节活动相关。局部周围取穴可加强穴位周围的血液 循环,使神经肌肉得到濡养,有助于改善肌肉的肌力及 肌张力。
穴位埋线治疗小儿脑瘫髋关节脱位疗效肯定,且 患者不用手术治疗,承担风险及痛苦较小,值得进一步 研究。因本人个人能力有限,收集病例仍较少,不能开 展大样本、 多中心的随机研究,并未对埋线治疗髋关节 脱位的机理进行深一步的探讨,也未对更远期疗效进 行跟踪,应在下一步研究中开展。
来源：上海针灸杂志 作者：周钰 孙飒 韩莹 刘欢 袁红丽 田利娟