颈性眩晕是指由颈部软组织慢性损伤或关节不稳等因素引起椎-基底动脉循环障碍而出现的以眩晕症状为主的一种颈椎病类型[1]。研究认为，眩晕患病率随年龄的增长而升高，临床表现较多，且病因多样[2]。治疗上，西医以药物控制为主，例如改善循环的盐酸氟桂利嗪、甲磺酸倍他司汀等，镇静安眠的天麻素、盐酸苯海拉明、阿普唑仑等[3,4,5]。颈性眩晕多发于中老年群体，但呈年轻化趋势，中医治疗该病多采用中药、针刺、推拿、拔罐、艾灸、穴位贴敷等，可单独治疗，也可联合干预[6,7,8,9]。蒋涛主任系国医大师李业甫工作室成员，江淮名医，从事推拿临床、教学、科研工作30余年，对于颈性眩晕的推拿治疗，其在继承的基础上不断创新，形成了独特的临床思路和治疗模式。现将蒋师诊治颈性眩晕的经验总结如下。
1 病因病机
眩晕，古称“眩冒”,中医对其记载最早见于《黄帝内经》。随着历代医家的薪火传承和实践总结，眩晕病的病因病机已较为完善。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”张仲景《伤寒杂病论》提出：“无痰不作眩。”《素问玄机原病式·五运主病》言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”张景岳强调“无虚不作眩”的观点。蒋师认为本病属“筋出槽，骨错缝”,病在脑，根在颈椎。病久入络成瘀，入肾化虚，兼之平素体质偏颇、情绪失常等多方面病因交杂形成本虚标实之象。根在颈椎指本病源于颈椎及其周围软组织病理改变，寰枢关节紊乱是较为常见的类型[10]。蒋师认为，实有心、肝上扰，虚有脾、肾亏虚，病理产物有风、痰、瘀。实则上扰清窍，虚则清窍无以濡养，病理产物则更会扰乱气机致眩。
2 辨证论治
当前多数医家认为眩晕病属本虚标实，本虚有脾、肾虚，标实包含肝风、痰浊、瘀血[11,12]。蒋师遵循整体观念，根据辨证论治的原则，在理筋正骨手法的基础上，详辨肝阳上亢、痰浊中阻、气血亏虚、肾精不足等证型，细化手法以补泻治疗，取得了一定疗效。蒋师汲取国医大师李业甫“病证互参，筋骨并举”的学术思想[13,14],结合传统理论和现代解剖知识，以松筋、正骨为宗旨，以平衡筋骨、韧带为原则，以复位、内外平衡为目的，辨证施治，使骨正筋柔、气血调和。
理筋正骨手法如下：医生自上而下捏拿患者颈项两侧颈椎肌群以缓解颈项肌肉紧张，嘱患者颈项放松后保持现有姿势，先将头颈向身体上方提拉；保持上一个动作，同时嘱患者反复做腰部的前后伸屈活动10次，紧接着拔伸患者头颈部，嘱患者做耸肩动作，如此反复10次，再分别扶住患者头额和颈项部，随后带动患者做前后屈伸，反复6次；在维持头颈向上提的前提下，根据寰、枢椎的偏移状况，对其进行侧向挤压，随后定点旋扳。以寰椎右移为例，医者首先用右手拇指按在患者寰椎右横突外侧进行位置定位，接着将患者头颈部向右旋30°～40°,旋转的同时用右手拇指维持挤压寰椎右横突的动作并施加一定的力度，手下稍有骨移动感；此时将患者固定于身前，随后对准病变枢椎棘突，右手拇指按于枢椎棘突或关节突处，使患者头部放松，转向左侧，并调节到整复所需的角度；医者用胸部轻压患者的头部，保持一定的角度，再用左肘勾托患者下颌，左手扶于患者面颊，然后移动到关节旋转时的最大限度，右手拇指持续对枢椎棘突或关节突施压固定，同时用巧力寸劲朝原方向做小角度超限旋扳。定点旋扳结束后，继续上势，医者用右手掌托住患者左下颌，同时向右旋转，做与正骨法相反的不定点颈椎斜扳法。结束时，先垂直弹拨患者颈肌，复用轻柔的力量放松患者颈部肌肉。整脊手法可直达病所，解除神经血管压迫、关节失稳、半脱位等致眩的病因。中医认为，许多内科疾患与脊柱受损有关，背部腧穴集中在脊柱周围，督脉走行于脊柱正中，入脑，旁有膀胱经，故整脊能治疗多系统内科疾病。颈性眩晕既有颈椎的骨性病因，又有内科的虚实之患，采用整脊手法治疗，标本兼顾。
2.1 肝阳上亢
蒋师认为，此证型病机为气血上冲于脑，治疗时应在理筋正骨法的基础上，加用自上而下推抹胸锁乳突肌10 min, 点按双侧风池、完骨、肩井、太冲、百会，每穴3 min。胸锁乳突肌位于耳后高骨下至锁骨上的凹陷处，又称“桥弓”,推桥弓可平衡脏腑、气血、阴阳，甚合肾阴亏于下、肝阳亢于上之病机[15]。此外，太冲为肝经原穴，主调血；风池为胆经腧穴，主治风。二穴相合使血行风自灭。完骨清热宁神，肩井通畅气血，配以百会开窍醒神。
2.2 痰浊中阻
痰浊中阻型眩晕可见呕吐痰涎，甚则昏仆，舌苔白腻，脉濡滑。蒋师认为，此证型与体质及饮食习惯有关，形体肥胖、平素嗜食肥甘厚味者，多痰湿，易患眩晕。现代人饮食失节，脾胃受损，清阳不升，聚液成痰，脑窍失清阳之濡养，痰浊上扰而发为眩晕[16]。针对此型，蒋师加以点按内庭、丰隆，点揉中脘、膻中、膈俞，每穴约3 min, 小幅度、高频率振腹5 min。痰火易相兼，故加内庭、丰隆；痰瘀同源互生，故取膻中、膈俞行气活血以化痰。振腹法操作：将手掌放于腹部，意念集中，通过前臂及手部肌肉用力，发出强烈震颤，使振动波通过掌心传递到腹部。腹部是脏腑集中之地，振腹可健脾助运，调节胃肠道功能。研究发现，肠道菌群发生改变后出现的免疫应答影响着缺血性脑卒中的发生及预后[17],振腹法可能通过作用于肠道起到调脑定眩的效应。
2.3 气血亏虚
不论是气血亏虚而后致眩，还是久病致虚，蒋师认为治疗此型眩晕应加逆时针摩腹10 min, 掌擦法横擦背部胃俞、脾俞，以透热为度。脾胃是后天之本，气血生化之源。腹部脏腑较多，脏腑通过络属关系与经脉相关联。摩腹法调节整体，既能疏畅气机及经脉气血，又助脾胃运化水谷、化生气血，从而达到调气与治养并重的目的[18]。《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用，何也……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”提示筋骨肌肉病理性改变可以从脾胃运化水谷，化生气血论治[19]。
2.4 肾精不足
蒋师指出，年高者肾亏精自衰，发生的颈椎退行性改变除了由急性损伤和慢性劳损导致外，更多的是由肝肾阴精匮乏所致。脑为髓海，肾主骨生髓，肝主筋，肝肾阴精不足则筋骨松弛，关节不稳，久之生物力学平衡被打破，肾精不足则无以充养脑髓，髓海空虚，致一系列颈项疼痛和眩晕症状。相反，眩晕日久，也会累及于肾，“久病入肾”,两者相互作用，故应注重补肾操作[20]。据此，蒋师辨证加用按揉志室、太溪、悬钟，每穴5 min, 横擦肾俞-命门-肾俞一线，以透热为度，旨在补益肝肾、强健筋骨。
3 推拿补泻
蒋师认为，推拿作为传统且历史悠久的中医外治法亦遵循补虚泻实的治则。针灸推拿不分家，都以经络学说为理论基础，因此推拿补泻与针刺补泻有相通之处。关于推拿补泻，古人早有描述，《灵枢·刺节真邪》言：“以两手四指夹按颈动脉，久持之，卷而切推，下至缺盆中……此所谓推而散之者也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“盖人身之经穴，有大经、细络之分，一推一拿，视其虚实酌而用之，则有宣通补泻之法。”蒋师临证从手法选择、推拿作用方向、刺激强度、作用部位、持续时间施以补泻[21],从细微之处加以区分，力求实现手法的精确化、细致化。颈性眩晕实质上是由颈椎及周围软组织病变导致的眩晕综合征，运用理筋正骨解其病根，开始即施以中等强度刺激的拿捏法(泻法)以缓解肌肉痉挛，再施以调曲正骨等活动关节类手法(泻法),最后强力弹拨以解痉止痛，轻柔刺激结束手法(补法)以舒缓肌肉。从内科角度辨证施治，兼顾兼证。桥弓、太冲、丰隆、膈俞、内庭的穴位特性决定了手法为泻法的基调，中脘、膻中、太溪、志室、脾俞、胃俞、命门等效用同补法。重刺激手法结合迎经选穴，短时间、强刺激可起到推而散之的功效；轻刺激手法结合顺经取穴，长时间、柔和操作有功同四物汤之效用。
4 医案举隅
患者，女，51岁，2021年10月21日初诊。主诉：时有头晕、颈项部酸痛半个月，加重半日。现病史：患者近半个月来低头做家务时时头晕，闭目休息则缓解，严重时站立不稳，时时欲倒，伴有颈项部酸痛不适，呕吐痰涎，无神志、肢体活动障碍，无其他神经系统缺损症状，休息及服用降压药后症状有所改善，就诊当日上午拖地时再次出现头晕、眼前发黑，休息后无缓解，遂就诊于安徽中医药大学第二附属医院推拿科门诊。既往有高血压病病史1年，规律服药，控制尚可；颈椎病病史10余年。否认糖尿病、冠心病病史，否认传染病病史，否认药食物过敏史。查体：神清，精神软，颈肌紧张，C2～3、C3～4棘间及椎旁压痛(+),旋颈试验(+),闭目难立征(-)。口角不歪，伸舌居中，腱反射(++),病理征未引出。纳寐差，小便调，大便黏，舌淡胖，苔黄腻，脉弦滑。颈椎正侧张口位X线片提示：钩椎关节增生、齿状突微向右偏歪。颈部动脉经颅多普勒超声提示：右侧椎动脉血流量减少。西医诊断：颈源眩晕。中医诊断：眩晕(痰浊中阻证)。治则：理筋整复，滑利关节，健脾助运，豁痰定眩。手法：理筋正骨法同上。泻法：点按内庭、丰隆、膻中，每穴约3 min, 小幅度、高频率振腹5 min。补法：点揉足三里、中脘。隔日1次。
两周后患者诉眩晕发作频率降低，颈项部酸痛明显好转，低头不受限，纳寐改善，二便基本正常，舌脉同前。理筋正骨手法整体减少刺激量，频次调整为每周3次。辨证补泻手法不变。嘱患者忌口，保暖，少低头。
两周后患者眩晕症状明显好转，无颈项部不适，颈椎活动自如，纳寐尚可，二便调，舌淡胖，苔白滑，脉弦。复查颈椎正侧张口位X线片示：齿状突无明显偏曲。停用理筋正骨手法，辨证补泻手法调为点揉足三里、中脘、脾俞、胃俞，按揉阴陵泉，各3 min, 顺时针摩腹5 min。后电话随访，患者眩晕症状消失，颈项部无不适。嘱其注意调理体质、调畅情志，避免长时间低头劳作。
按语：本案眩晕属于慢性劳损而致的颈椎及其周围组织病变。中医认为，年半百而精自衰，患者年老且形体肥胖，结合舌脉辨其证为痰湿。治疗上从颈椎病变的根出发，予以理筋正骨，兼顾痰湿体质之标。随症加减，标本兼治，故能治愈。
5 小结
蒋师提出颈性眩晕问题可从骨科、内科两个层面配合解决。根据本病病因病机，骨科层面理筋正骨以解除导致眩晕的筋骨病变之本质，内科层面辨证论治以消除整体致眩之因。通过思辨提出推拿补泻的治疗思路，形成精细、精确、精准化的治疗理念。这种理念用于治疗颈性眩晕，能有效缩短疗程，解除患者痛苦，改善预后，值得临床研究。
来源：中国民间疗法 作者：郑玉蓉 蒋涛 周梦雨 陆健聪
安徽中医药大学 安徽中医药大学第二附属医院