益气升阳法治疗复发性阿弗他口炎临证探析
复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitis,RAS)又称复发性口腔溃疡、复发性阿弗他溃疡,临床以疼痛和溃疡性损伤为明显特征,主要发病部位为唇、舌、颊及腭等处,具有周期性及自限性。其发病以青壮年居多,好发于10～30岁,女性较为多见。RAS的发生是多种因素综合作用的结果,其中免疫、遗传、系统疾病、精神、感染、微量元素及维生素缺乏等在RAS的发生发展中有重要作用,目前尚无特效治疗药物。
1 中医对复发性阿弗他口炎的病理机制认识
根据复发性阿弗他口炎的临床表现特征,中医将其归于“口疮”“口糜”等范畴,其记载最早见于《黄帝内经》。《素问·气交变大论》曰:“岁金不及,炎火上行……民病口疮,甚则心痛。”“少阳之复,大热将至……火气内发,上为口糜。”[1]直接阐明了口疮的发病机制在于火热之邪。隋·巢元方在《诸病源候论》中言:“手少阴,心之经也,心气通于舌;足太阴,脾之经也,脾气通于口,脏腑热盛,热乘心脾,气冲于口与舌,故令口舌生疮也。”[2]唐·王焘《外台秘要》曰:“心脾中热,常患口疮,乍发乍瘥。”[3]两者均认为心脾热盛是口疮发生的主要病机。至宋代《圣济总录·口齿门》记载:“口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌,故作疮也,又有胃气弱,谷气少,虚阳上发而为口疮者,不可执一而论,当求所受之本也。”[4]其在总结前人经验的基础上又发新论,认为脾胃虚弱,虚火上扰也可出现口疮,应当求本而治。元·朱丹溪认为口疮出现的主要因素为上焦实火与中焦虚火,如《丹溪心法·口齿》曰:“口疮服凉药不愈者,因中焦土虚,且不能食,相火冲上无制。”[5]明清时期的学者则认为口疮的发病不仅分为实火、虚火,还可由阴火、虚寒、湿盛等因素诱发。如明·陈实功在《外科正宗》曰:“口破者,有虚火、实火之分,色淡、色红之别。虚火者,色淡而白斑细点……实火者,色红而满口烂斑。”[6]清·齐秉慧《齐氏医案·口疮》曰:“口疮,上焦实热,中焦虚寒,下焦阴火,各经传变所致,当分辨阴阳虚实寒热而治之。”[7]现代研究认为,口疮的病因多为外感六淫燥火、饮食不节、情志过极、素体阴亏、劳倦内伤、禀赋不足,病机以“火”为主,与饮食劳倦、体质状况有关,与心、脾、胃关系最为密切。
2 益气升阳法以“泻阴火”
“阴火论”由李东垣首先提出。《素问·调经论》曰:“夫邪之生也,或生于阴,或生于阳,其生于阳者,得之风雨寒暑,其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”[1]可知疾病的性质分为阴阳两种,外感病属阳,内伤病属阴,而李东垣提出的“阴火”为内伤郁发之火。由于饮食、劳倦、七情等因素致使脾虚运化无力,心、肾等脏阳气则亢盛失常,如《素问·生气通天论》曰:“阳气者,烦劳则张。”[1]元气虚而使“少火”妄动,下焦相火亢盛,离开本位,成“壮火”,久之则演变为阴火。阴火形成的原因为脾胃不足,升降失司,尤以气机不升为根本原因,而“内伤脾胃,百病由生”。如《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰:“故夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也。”[8]脾开窍于口,阴火侵扰可发为口疮,《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》曰:“脾胃虚则怠惰嗜卧,四肢不收,时值秋燥令行,湿热少退,体重节痛,口干舌干,饮食无味,大便不调,小便频数,不欲食,食不消。兼见肺病,沥淅恶寒,惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。当升阳益胃,名之曰升阳益胃汤。”[9]脾胃功能虚衰而土不生金,肺受所累,金令不能清肃下行,则湿热易攘,其人阳气阻于胃土之中,脾胃虚不能升举其阳,可导致倦怠嗜睡,四肢无力,身体困重,口舌干燥,食欲不佳,二便失调,恶寒,表情淡漠等症状,其病机关键在于“阳气不伸”,其治法当益气升阳,健运脾胃,选用升阳益胃汤治疗。故阴火出现的关键原因在于阳气不升,故治当益气升阳。
3 升阳益胃汤浅析
升阳益胃汤的立方本意为治肺、脾、胃之虚。《素问·六元正纪大论》曰:“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。然调其气,过者折之其畏也,所谓泻之。”[10]故益其胃以发其火也。如何梦瑶[11]言:“饮食入胃,脾为运行其精英之气,虽曰周布诸脏,实先上输于肺,肺先受其益,是为脾土生肺金,肺受脾之益,则气愈旺,化水下降,泽及百体。”升阳益胃汤方中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草益气健脾,培土和中,共为君药;半夏、陈皮理气降逆,燥湿化痰;独活、羌活、防风散风除湿,共为臣药;黄连、白芍苦寒泻下,柔润收敛,以制诸药辛燥之性;泽泻利湿清热;柴胡升举阳气,共为佐药;甘草调和诸药,兼为使药。全方共奏益气升阳、清热除湿之功。方中升浮者为柴胡、防风、羌活、独活;沉降者为半夏、茯苓;补者为党参、黄芪、白术、甘草;泻者为黄连、泽泻;再兼芍药柔肝和脾,陈皮宣利肺气。升阳益胃汤运用“升降、沉浮、补泻”的用药方法以调整全身气机兼以祛湿化浊清热,临床广泛用于治疗以气机失调为主兼湿阻化热的病证,如泄泻、眩晕、发热、痹证、水肿、口疮、胃痛等。
4 典型验案
患者,女,28岁,2017年10月16日初诊。主诉:口疮反复发作1年,加重伴腹泻10 d。现病史:患者1年前无明显诱因出现口腔溃疡,未予重视,自行口服冰硼散、口腔溃疡散、牛黄解毒片、意可贴、维生素B2等药物治疗(具体用药剂量不详),效果不佳,症状反复发作。10 d前患者自觉上述症状加重,遂于我科就诊。刻下症:患者形体偏胖,平素情志不遂,口腔黏膜多发性溃疡,疼痛明显,表面覆盖灰白假膜,周围黏膜红而微肿,伴腹泻,食欲差,食后反酸,胃部灼痛感,遇冷不舒,偶有胁肋胀痛,神疲乏力,睡眠不佳。舌淡胖大,苔薄白,脉沉弦细。辨证:脾虚气滞,寒热互结。给予升阳益胃汤加减治疗。处方:黄芪30 g,麸炒白术15 g,太子参15 g,陈皮15 g,茯苓15 g,清半夏15 g,黄连片6 g,柴胡15 g,防风10 g,羌活10 g,独活10 g,黄芩片8 g,泽泻20 g,白芍15 g,海螵蛸15 g,薏苡仁25 g,草豆蔻15 g,枳壳10 g,酸枣仁20 g,干姜10 g,大枣4枚。7剂,水煎服,每日1次,早晚分服。
2017年10月21日二诊。患者服上方后溃疡局部疼痛减轻,假膜面积减小,红肿消失,腹泻次数减少,余症明显好转。处方:上方去草豆蔻、海螵蛸,加神曲10 g,麦芽15 g。继服7剂。
2017年10月28日三诊。诸症基本消失,嘱患者继服上方7剂以巩固疗效。随访3个月未再复发。
按语:患者为青年女性,平素生活不规律,饮食不节,工作压力大,易忧思烦闷,导致脾胃虚弱而运化无力,水湿内盛,故出现腹泻,纳差,神疲乏力。脾气虚则清阳不升,湿阻内困,久而化热化火,阴火内生,循经侵扰,故生口疮;肝气不疏,横逆犯脾胃,兼郁滞化热,可见反酸,灼痛,胁肋胀痛;湿邪阻滞,气机不畅则阳气不得外伸,故遇冷不疏,观其舌脉皆为脾虚气滞、寒热互结之象。脾主升清,胃主降浊,一旦机体运转失常,表现为气机升降失调,营养物质化生不足,湿浊停聚,生寒化热,符合升阳益胃汤的基本病机,运用该方加减治疗疗效显著。
5 小结
复发性阿弗他口炎为临床常见疾病,对患者饮食、睡眠、情绪等都造成一定影响,其发作迁延反复,给患者造成了极大痛苦,运用中医理论治疗此病具有很大优势。以往治疗口疮,多认为其由火邪过盛所致,常以清热祛火治疗,而不知病有千因,火有百种,治法也有清热、滋阴、益气升阳等不同,临床需对证应用,不可一概而论,只要辨证准确,用药配伍得当,常可获得奇效。
来源：中医外治杂志 作者：吕瑞民 朱云飞