1 医案举隅
患者, 女, 37岁, 大学教师。2018年4月5日初诊。主诉:口腔溃疡, 加重伴胸骨后烧灼样疼痛1周。2014年, 患者反复口腔溃疡, 1个月多于4次, 就诊于当地医院口腔科, 给予局部治疗 (具体用药不详) , 效果不佳。数月后, 患者出现口腔溃疡伴胸骨后烧灼样疼痛, 就诊于山西大医院, 行胃镜检查:食道多发溃疡, 性质待定。诊断为“白塞病”。予以激素、免疫抑制剂治疗, 症状控制可。2018年3月末症状反复, 继服激素、免疫抑制剂后症状未改善, 遂来山西省中医院就诊。症见:痛性口腔溃疡面3个, 圆形或椭圆形, 深浅不一, 边界清楚, 周围有红晕, 大小介于米粒和绿豆之间, 胸骨后烧灼样疼痛, 无外阴溃疡, 精神食欲差, 口干舌燥, 夜眠可, 二便可。自发病以来, 无口苦、脱发现象, 无眼干、皮疹及光过敏, 无结节性红斑, 无反复发热, 无双手遇冷时皮肤变白, 无皮肤黄染。舌黯红, 苔黄腻, 脉细滑。辅助检查:红细胞沉降率:30mm/h, 自身免疫检查、血管炎自身抗体谱均未见明显异常。胃镜检查:食管溃疡性质待定 (白塞病可能) , 慢性浅表性胃炎;病理检查示:食管少许炎性肉芽组织, 被覆鳞状上皮。符合肠白塞的病理改变。中医诊断:狐惑 (热毒血瘀证) 。西医诊断:白塞病 (肠白塞) 。笔者在原西医治疗基础上, 予以中药治疗, 以清热解毒、收敛止血为主。处方如下:醋柴胡10g, 黄芩片10g, 法半夏10g, 甘草片6g, 生大黄10g, 三七粉9g (冲服) , 白及10g, 乌贼骨10g, 蒲公英20g, 紫花地丁30g, 连翘30g, 金银花10g, 野菊花10g。3剂, 免煎剂, 水冲调糊状, 少量频服。
2018年4月11日二诊:患者口腔溃疡明显好转, 因食管溃疡而致的胸骨后烧灼样疼痛症状明显减轻, 精神食欲也明显好转。嘱患者原方继服。
随访:2018年4月15日, 患者因食管溃疡而致的胸骨后烧灼样疼痛感完全消失, 口腔溃疡仍有1个创面未愈合。
按语:本案灵活运用小柴胡汤, 重用柴胡、黄芩、半夏、甘草。患者发病4年余, 病情反复, 溃疡疼痛, 情绪不畅, 加之学业繁重, 事物繁杂, 日久则肝气不舒, 情志失畅。柴胡疏肝解郁, 黄芩清热利胆, 两药合用, 疏利肝胆。半夏降胃气, 与柴胡合用, 一升一降, 调畅气机。生大黄清热解毒, 祛痰生新, 凉血活血, 引胃气下行, 使胃气得降, 瘀热得清, 提高肠道平滑肌兴奋性, 从而促进胃肠蠕动, 抑制胆汁反流, 保护胃黏膜免受损伤[1], 生大黄亦具有保护食管黏膜免受损伤的功效。江文君[2]报道, 生大黄能明显减轻幽门结扎诱发的胃溃疡, 并抑制胃液分泌, 从而明显降低胃液游离酸浓度及胃蛋白酶活性。使用体外实验测定生大黄对人工胃液消化蛋白质的影响及与剂量的关系, 结果表明生大黄具有抑制胃蛋白酶的作用, 具体表现为用药组蛋白消化量减少, 减少程度与剂量有相关性, 有助于防治溃疡病及其并发出血的症状, 所以生大黄对消化性溃疡合并出血有良好防治作用[3]。现代研究发现, 三七的有效成分为三七总皂苷, 能够缩短出血和凝血时间, 有良好的止血功效[4]。《本草纲目》载“白及, 性涩而收, 故能入肺止血, 生肌治疮”“乌贼骨, 其成而走血, 可治大肠下血”[5]。四药合用, 以收敛止血生肌。姜庥每等[6]研究发现金银花有明显的抑菌、抗炎作用。本患者口疮及食道溃疡剧痛, 口干舌燥, 舌红苔黄腻, 为实热实火, 笔者合用蒲公英、紫花地丁、连翘、野菊花以清热泻火, 解毒止痛, 佐以甘草, 调和诸药。
2 讨论
白塞病 (behcet′s disease, BD) 是一种慢性全身性进展性的血管炎性疾病, 主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害, 可累及消化道、肺、血管、神经系统、关节、肾、附睾等器官[7]。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高, 故又称“丝绸之路病”, 好发年龄为16~40岁。白塞病的消化道损害又称肠白塞, 发病率在4%~50%。本病属于中医“狐惑病”范畴, 《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒病脉证并治第三》中谓:“狐惑之为病, 状如伤寒, 默默欲眠, 目不得闭, 卧起不安, 蚀于喉为惑, 蚀于阴为狐, 不欲饮食, 恶闻食臭, 其面目乍赤、乍黑、乍白, 蚀于上部则声喝, 甘草泻心汤主之。”西医主要采用激素、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂等, 这些药物虽起效快, 但需长期服用, 一旦停药后易复发, 且长期服用有较大的副作用。中医治疗则具有整体调节、辨证论治、不良反应小的优点。口腔溃疡属于中医“口疮”“口疳”“口糜”等病范畴, 好发于唇、舌、软腭等部位, 具有周期性、复发性的口腔黏膜病变。该患者口腔及食管反复溃疡, 临床症状迁延难愈, 发作时往往疼痛明显, 妨碍进食和睡眠, 发病机制主要为免疫功能异常, 治疗存在一定的困难。笔者在辨证的基础上, 将惯用的汤剂改为糊状剂型辨证施治。以上中药合剂具有活血化瘀作用, 可消肿止痛, 从西医角度理解, 即舒张血管, 改善溃疡局部的血液循环[8], 从而改善局部症状, 促进溃疡愈合, 收效满意。笔者跟师过程中, 用药精心化裁, 关注患者的情绪变化, 嘱其畅情志, 对长期患病者的治疗大有裨益。
参考文献
[1] 张克胜.单味大黄临床及研究进展[J].四川中医, 1992, 10 (9) :13.
[2]江文君.大黄炮制研究[J].中药通报, 1986, 11 (12) :3-7.
[3]祝金泉, 谢勇, 张焜和, 等.大黄对胃黏膜细胞功能的影响[J].世界华人消化杂志, 2000 (2) :227-228.
[4]宋山峰, 韩文朝, 王晓冰, 等.三七活血止血作用临床应用研究进展[J].中医临床研究, 2016, 8 (31) :147-148.
[5]明·李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社, 1992:766.
[6]姜庥每, 吕明燕, 张兰芳.金银花冲泡液联合生理盐水防治化疗后口腔溃疡[J].中国民间疗法, 2010, 18 (10) :13.
[7]中华医学会风湿病学分会.白塞病诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2011, 15 (5) :345-347.
[8]吕卓, 梁韬.中药合剂治疗豚鼠口腔溃疡的效果[J].广西医学, 2016, 38 (4) :461-463.
来源：中国民间疗法 作者：许瑞曼 刘芳 白高榕 周晓莉