腰椎间盘突出症 (LDH) 是指在各种因素作用下, 髓核组织从腰椎间盘纤维环的破裂处突出, 导致相邻的神经根甚至脊髓受到刺激或压迫, 进而出现腰部及下肢疼痛麻木为主要特征的一系列临床表现。随着久坐、肥胖及空调环境等危险因素的增加, 其发病率逐年升高, 发病人群趋向年轻化[1]。LDH常严重影响患者的工作学习及生活质量, 有一定的致残率。目前临床治疗方式主要分为手术和非手术两大类, 但手术治疗存在风险大、费用高、复发率高的弊端。非手术治疗中针灸推拿及中药等治疗对缓解LDH的相关症状均有较好的效果[2], 但临床发现针刀对缓解LDH患者腰腿痛症状及腰椎功能的改善有起效更快、疗效更加稳定的优势。根据针刀治疗LDH的机理及针灸治疗痛症的相关理论, 将针刀松解与调脊通督思想相结合的治疗取得了较好的临床疗效。调脊通督法是依据齐刺法治疗痛症的理论, 将夹脊穴、督脉穴相伍治疗退行性脊柱病变的配穴法[3]。现笔者将96例LDH患者1∶1随机分组后用针刀对照电针治疗进行临床观察, 报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
96例LDH均为自2016年11月—2017年12月就诊于湖北省中医院针灸科 (光谷院区) 门诊及住院部的患者, 采用简单随机方法, 运用R软件程序按1∶1随机分配为针刀组和电针组, 两组各48例。两组患者的性别、年龄及病程比较, 具有可比性 (P>0.05) , 具体见表1。
表1 两组一般资料比较
注:与电针组比较, △P>0.05。
1.2 诊断标准
依据《中医病证诊断疗效标准》[4], LDH诊断具体为:多有慢性腰痛或腰部外伤、慢性腰肌劳损或受寒湿史;腰部疼痛及臀部、下肢放射疼痛, 疼痛在腹压增高时 (如打喷嚏、咳嗽及用力排便) 加剧;病变腰椎棘突下及椎旁压痛 (+) , 直腿抬高或加强试验 (+) , 可伴有下肢腱反射减弱及肌力减弱;经腰部CT、MRI检查可明确诊断者。
1.3 纳入标准
同时满足以下条件者予以纳入:符合上述诊断标准;年龄介于20～65岁;急性发作不超过2周;经CT或MRI等检查已确诊;无明显手术指征及相关手术史;近期未接受其他治疗;自愿配合治疗及填写记录, 并签署知情同意书者。
1.4 排除标准
出现以下任一情形者予以排除:不符合上述诊断或纳入标准;合并有腰椎结核、肿瘤、脊柱严重畸形及脊髓疾病等病;伴有严重感染性疾病、心脑血管疾病、肝肾功能不全及精神障碍者;孕妇或哺乳期妇女。
1.5 剔除标准
出现以下任一情形者予以剔除:依从性差, 不能积极配合完成治疗者;自行退出研究或主动要求中止试验者;突发其他可能影响研究的情况。
1.6 脱落标准
未能完成全部治疗及拒绝随访者。
2 治疗方法
2.1 针刀组
操作点:第1次:腰4、5椎体棘突下 (督脉点) 及其左右各旁开2 cm (夹脊穴) , 上髎及其中点, 2～3个坐骨神经通路压痛点;第2次:腰2、3椎体棘突下及其左右各旁开2 cm, 次髎及其中点, 2～3个坐骨神经通路压痛点;第3次:腰2、3、4、5椎体棘突下和骶1棘突及其左右各旁开2～4 cm处6～8个阳性点, 2～3个坐骨神经通路压痛点。操作:患者俯卧位放松, 暴露施术部位, 医者戴帽子、口罩, 定点并标记, 施术部位严格消毒3次, 戴手套, 治疗点予1%利多卡因局部麻醉 (部分耐痛者省略此操作) , 每个点注射0.5～1 m L。取0.6 mm×60 mm一次性针刀 (汉章牌, 北京华夏针刀医疗器械厂生产) , 针刃沿人体纵轴方向, 快速垂直进入治疗点皮下。督脉点:直刺后分别向上下斜刺10～20 mm, 纵行切割2～3次后出针;夹脊穴点:在浅筋膜层行纵行切割3～5次后向下进针25～40 mm到达深部病变组织行纵行切割2～3次, 出针;坐骨神经通路压痛点:刺入20～55 mm, 触及病变部位后行纵行切割3～4次, 出针。棉签按压出血点, 碘伏消毒, 治疗点贴医用输液贴。嘱患者24 h内伤口勿沾水, 平卧10 min观察有无不良反应。疗程:每5天治疗1次, 休息4天进行下1个疗程, 共3个疗程。
2.2 电针组
取穴:腰夹脊 (病变及其上下相邻腰椎节段对应的夹脊穴) 、环跳、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑。操作:患者俯卧并暴露施术部位。医者双手及诸穴常规消毒, 取0.35 mm×75 mm毫针 (天协牌, 苏州天协针灸器械有限公司生产) , 夹脊穴、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑直刺进针约30～40 mm, 环跳穴进针约50～60 mm, 行提插捻转平补平泻手法加强得气感, 环跳穴以针感沿腰腿部向下放射为佳。电针 (电针仪HM6805-Ⅱ, 四川恒明科技开发有限公司) 用疏密波, 频率调至10 Hz, 腰部两侧夹脊穴各接一组线, 强度以患者能够接受为度。同时腰部予TDP照射, 留针30 min, 出针后稍加按压针孔, 无不适感再离开。疗程:5天为1个疗程, 治疗4天后休息1天进入下个疗程, 每天1次, 共3个疗程。
2.3 不良反应的预防及处理
操作过程中需注意空气流通、注意患者精神状态、缓解其紧张情绪、注意不同解剖部位的生理特点等, 避免出现晕针、取针时漏针、断针及感染等不良事件。针刺出现轻微不良反应时, 及时对症处理, 通常影响不大。若出现较严重的针刺不良事件, 如晕针症状严重、漏针、内脏器官及神经等其他重要组织产生损害者, 应立刻停止治疗, 及时采取补救措施, 并详细记录和进行随访, 注意观察患者状态及变化。
3 疗效评定
3.1 简式Mcgill疼痛量表评分 (SF-MPQ)
简式Mcgill疼痛量表评分[6]由3大部分构成, 疼痛分级指数 (PRI) 、目测类比定级 (VAS) 及现有疼痛强度 (PPI) , 内容项目详细精密。在评价时点指导病人仔细填写, 累计计算出在治疗前、第1和3个疗程后及随访时对两组患者SF-MPQ分值, 评分越高代表疼痛越重。
3.2 Oswestry功能障碍指数 (ODI)
采用英国医学研究委员会 (Medical Research Council, MRC) 改进后的ODI2.0版本[7]对患者的腰椎功能进行评价。共涉及10个项目, 每项最高5分, 共50分, 项目答案相应得分累加后, 计算其占最高可能得分的百分比, 即为ODI:如有1个问题没有回答, 按实际得分/45 (最高可能得分) ×100%计算。得分越高说明患者功能障碍越严重。
3.3 临床疗效
临床疗效标准根据《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定, 于治疗3个疗程后评定。治愈:腰及臀部下肢症状基本消失, 直腿抬高及加强试验 (±) , 能正常工作;显效:腰及臀部下肢症状部分消失, 无明显压痛点, 直腿抬高及加强试验 (±) , 基本恢复正常工作;好转:有轻度腰腿痛, 部分症状消失, 直腿抬高试验 (±) , 可伴活动轻度受限, 可从事部分工作;无效:腰及臀部下肢症状无好转, 直腿抬高试验 (+) , 不能工作。总有效率= (治愈例数+显效例数+好转例数) /总例数×100%。治愈率=治愈例数/总例数×100%。并于2周后, 随访时统计两组患者LDH复发例数, 计算有效病例复发率。有效病例复发率=复发例数/ (治愈例数+显效例数+好转例数) 。
3.4 临床安全性评价
严格记录两组患者在治疗过程中出现的严重不良事件, 如严重晕针、漏针、感染, 内脏、大血管及神经的损伤等。仅有血肿及轻度不适, 对症处理后缓解消失者, 则不予以记录。
4 统计方法
应用软件SPSS 22.0对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示, 组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以百分比表示, 采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
5 结果
5.1 剔除及脱落
研究结束后, 统计剔除脱落共5例, 针刀组2例, 电针组3例。针刀组中因妊娠和出差而中止试验者各1例;电针组因未达到预期疗效而退出者2例, 不耐受针刺疼痛而退出者1例。最终纳入统计针刀组46例, 电针组45例。
5.2 两组SF-MPQ评分比较
由表2可知, 两组治疗前SF-MPQ评分无统计学差异, 具有可比性。在治疗1个疗程后评分已呈现出差异, 所有治疗结束后 (治疗3个疗程后) 针刀组的SF-MPQ评分仍较电针组低, 且有统计学意义;在2周后的随访, 两组SF-MPQ评分持续降低, 但最终两组的SF-MPQ评分差异无意义, 说明两组镇痛效果的持久性均可, 电针远期镇痛效果与针刀相当, 但针刀镇痛起效更快。
表2 两组治疗前后SF-MPQ评分比较
注:与电针组比较, *P>0.05, #P<0.05。
5.3 两组ODI评分比较
由表3可知, 两组患者治疗前的ODI评分无统计学差异, 具有可比性。治疗1个疗程后两组ODI评分已呈现出差异, 治疗3个疗程后及随访2周时针刀组的ODI评分均较电针组低, 且差异有统计学意义, 说明针刀组较电针组对患者腰椎功能的改善起效更及时, 且在改善腰椎功能的总体及远期效果更佳。
表3 两组治疗前后ODI评分比较
注:与电针组比较, *P>0.05, #P<0.05。
5.4 两组临床疗效比较
由表4可知, 两组患者治疗3个疗程后的临床疗效情况比较, 针刀组和电针组总有效率分别高达93.5%、91.1%, 差异无统计学意义, 说明针刀和电针对改善患者的临床症状及体征均有很好的效果;针刀组和电针组治愈率分别为56.5%、31.1%, 差异有统计学意义, 针刀的治愈率更高, 说明相对于电针, 针刀的治疗效果更大;随访2周时, 针刀组43例有效病例无复发情况, 电针组41例有效病例复发5例, 两组有效病例复发率有统计学差异, 说明针刀较电针的疗效稳定持久。
表4 两组临床疗效比较 (例) 下载原表
表4 两组临床疗效比较 (例)
注:与电针组比较, ▲P>0.05, ΔP<0.05。
5.5 临床安全性
整个研究过程中, 针刀组与电针组均未发生严重不良事件, 两种治疗方法安全性均较高。
6 讨论
腰椎正常形态的维持及腰部运动功能的正常发挥需在椎体、椎间盘及相关韧带、筋膜、肌肉等协同作用下完成, 当其中某一组织发生病变时, 其他组织势必也会受到影响。LDH以腰椎间盘退变为基础, 髓核组织从退变破裂的纤维环突出, 使相邻神经根及脊髓受刺激或压迫从而出现一系列临床症状, 多伴有相关韧带、筋膜、肌肉及小关节病变, 而这些病变亦可导致或加剧LDH。
弓弦力学系统[8]认为, 人体以骨为弓, 肌肉、韧带、筋膜、关节囊为弦, 从而完成人体特定的运动功能。软组织的起止点即弓弦的结合部位是应力集中的首要部位, 其次软组织的行经路线即弦, 吴绪平等[9]认为弓弦力学系统失衡超出人体自我调节水平即出现临床症状。督脉点、夹脊穴和上髎、次髎及其中点、坐骨神经通路压痛点多在弓弦结合处和弦的位置, 主要涉及棘上韧带、棘间韧带、骶髂后韧带及椎旁肌肉的附着点, 针刀通过松解、切割、剥离容易发生挛缩粘连的病变软组织, 重建软组织动态平衡、脊柱生物力学平衡来改善腰椎失稳状态, 同时可减轻椎管内压力从而解除对血管及神经根的压迫[10]。杨喜云等[11]通过肌电图信号观测, 证实了针刀有助于LDH患者腰背伸肌群疲劳的缓解和肌力的改善, 增强肌肉的收缩力, 腰椎力学失衡状态得到纠正。
目前西医学者多认为, LDH的致痛机理与椎间盘机械压迫脊髓及神经根有关, 同时也可能与椎间盘破裂其成分产生化学炎症刺激, 髓核组织脱出自身免疫系统不能识别导致自身免疫反应及局部血液循环受阻神经缺血缺氧等[12,13]机制相关。夹脊穴下为竖脊肌、横突棘肌及脊神经和交感神经干交通支的连接点, 有研究表明[14,15], 刺激夹脊穴既能改善局部肌肉的血液循环, 同时也通过对脊神经的前后支及和交感神经干产生刺激, 影响神经递质的释放来改善微循环、促进炎性物质吸收。此外, 上髎、次髎穴能通过骶神经丛将针刺及痛觉信息传入脊髓, 经神经体液途径及痛觉控制系统抑制疼痛[16,17]。亦有研究显示, 针刀治疗可通过降低局部白介素、肿瘤坏死因子等炎性因子及缓激肽、5-羟色胺等致痛物质和升高β-内啡肽等镇痛物质的浓度达到迅速缓解疼痛的效果[18,19,20]。
LDH属中医学“腰痛”“痹症”的范畴, 其病因病机可概括为风、寒、湿、瘀、虚, 常相兼杂合为病, 或不通、或不荣而痛。《素问·生气通天论》中大篇幅阐述了阳气的重要性, 认为“阳气者, 若天与日, 失其所, 则折寿而不彰, 故天运当以日光明。是故阳因而上, 卫外者也”“阳者, 卫外而为固也”。督脉为阳脉之海, 贯脊、属肾, 夹脊穴沟通太阳经和督脉气血, 调脊通督法将夹脊穴与督脉穴相配, 既有三针傍入齐刺法治疗痛症之意, 亦有疏通调节督脉气血通调一身之阳气, 卫外而为固, 温阳活血止痛之理。针灸治疗腰痛, 辨经多属督脉、足太阳及足少阳, 本次研究针刀所选治疗点均在这3条经络上, 符合循经取穴的原则。针刀起源于古代九针, 融合了传统针刺和现代手术刀的优势, 是对针灸疗法的继承与创新, 中医的阴阳理论、齐刺法治疗痛症理论及针灸治疗学的辨经理论都为本次研究的针刀选点及操作提供了丰富的理论支持。
本次研究将现代医学针刀松解治疗疾病机理与中医的调脊通督思想相结合, 针刀松解直达病灶, 治疗力量大且相对安全, 在重建腰椎生物力学平衡、改善局部血运及血液中与疼痛相关物质浓度、调节疼痛产生机制的同时对穴位进行针灸刺激, 疏通调节局部及全身气血, 有标本同治之功。研究结果显示, 针刀对于LDH患者的临床疗效确切稳定, 对患者腰腿痛症状的缓解及时迅速, 且对患者腰椎功能的改善有明显优势, 复发率低, 治疗方便、省时、高效。本次研究随访时间较短, 可进一步延长随访时间以观察远期效果。综上所述, 针刀治疗LDH优势明显, 值得临床进一步研究推广。
来源：针灸临床杂志 作者：何丽 吴萍 滕金艳 周仲瑜 丁德光