温乃元针灸治疗腰椎间盘突岀症的临床经验
腰椎间盘突出症在壮年体力劳动者中的发病率很高, 为疲劳性疾病, 大约70%的患者会表现为腰部损伤[1]。腰椎间盘突出症也是针灸临床上常见的病种之一, 患者表现为腰部疼痛、腰部活动受限或下肢放射痛等, 甚者严重影响患者的工作与生活质量[2]。温乃元主任中医师是广东省名中医, 从事针灸临床30余载, 对腰椎间盘突出症的诊治有丰富的经验和显著的效果, 笔者有幸跟随温乃元主任中医师临证学习, 现将其采用针灸治疗腰椎间盘突岀症的临床经验介绍如下。
1 病因病机认识
腰椎间盘突出症是因髓核突出, 刺激或压迫了相对应的神经根而出现腰部疼痛、坐骨神经痛的一种疾病。该病在中医归属于“痹证”“腰腿痛”“腰痛”等范畴, 病位在脊柱, 多数存在下肢放射痛。
温乃元主任中医师认为, 腰椎间盘突出症的病因病机一为劳损、外伤, 或湿热、风寒之邪流注经络, 致使经络困阻, 血瘀气滞, 不通则痛, 诚如《外科证治全书》中说:“诸痛皆由气血瘀滞不通所致。”二是督脉虚衰, 《杂病源流犀烛》载“年老伛偻者甚多, 皆督脉虚而精髓不充之故”, 《脉经》曰“此为督脉, 腰脊强痛, 不得俯仰”。督脉气机不利, 血行不畅, 必致腰脊项疼痛。督脉气衰, 阳气不振, 腠理空疏, 卫阳不固, 风寒湿邪更易乘虚侵袭而发为腰腿痛。三是肝肾不足。肾主藏精, 先天精气不足或后天失养或劳力损及肾精, 不能发挥其正常温煦、滋润功能及肾主骨的功能。肝主藏血, 肝血不足, 不能荣筋, 而致肝主筋功能失常。肝肾亏虚, 则筋弛骨痿而发本病。
2 针刺选穴方法
2.1 以“通督益肾”法为主, 主要选取督脉经穴、肾俞穴及夹脊穴
“通督益肾”法是指以通调督脉、益肾养髓为主要理论依据进行针灸治疗的一种方法。督脉循行于背部正中线, 与脊柱关系最为密切, 正如《素问·骨空论》云“督脉者……贯脊属肾……夹脊抵腰中”“督脉为病, 脊强反折”。“通督”是指针刺或艾灸督脉经穴位 (如风府、筋缩、命门、腰阳关、腰俞等督脉穴或十七椎穴) , 以通调督脉经气, 温通督脉阳气, 达通则不痛的目的。《素问·脉要精微论》:“腰为肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣。”“益肾”指选取足太阳膀胱经的肾俞穴, 补肾强腰;或远端选取足少阴肾经的太溪、复溜和足厥阴肝经的太冲、中封、蠡沟和肝、脾、肾交会穴三阴交。由于肝肾同源, 并且肝藏血而主筋, 通过针刺肝经腧穴, 能调节肾功能, 或通过针刺肾经腧穴调节肝功能, 共同起到滋补肝肾、疏经通络的作用, 而达到治疗疾病的目的[3]。
温乃元主任中医师常选用腰部夹脊穴以达“通督益肾”的目的。因夹脊穴正好位于督脉与膀胱经之间, 所在部位较为特殊, 其具有交通联系二脉, 调节两经经气, 充当枢纽的作用。督脉为阳脉之海, 调节此脉能振奋全身阳气, 流通阴血, 使气血通畅, 脏腑协调, 气血濡养而诸症消失。足太阳膀胱经是脏腑之气输注之处, 调节此经可以调节腰部气血, 使脏腑之气旺盛而输注于患处, 正气充盛, 祛邪外出。因此针刺夹脊穴能通过调节督脉和膀胱经发挥作用, 使腰部各经经气通畅, 气血和顺, 通则不痛。
2.2 辨经论治, 循经取穴
腰椎间盘突出症的针灸治疗中, 循经取穴是一种效果确切的诊治方法[4]。温乃元主任中医师在针灸临床中, 也善于根据疼痛的部位, 循足少阳经和足太阳经选取配穴。疼痛主要表现于下肢的外侧, 选取足少阳经的穴位配合, 如风市、阳陵泉、丘墟、绝骨等;疼痛主要表现于下肢的后侧, 选取足太阳经的穴位配合, 如委中、昆仑、承扶、承山、殷门。
2.3 重视环跳、秩边及阿是穴的应用
温乃元主任中医师常选用秩边或环跳。取穴时患者侧卧, 患肢在上, 稍躬腰, 双腿并拢屈膝。环跳是足少阳经穴, 为少阳、太阳之会, 此穴针感强烈, 可疏通下肢三阳经脉之气, 活血止痛。《针灸甲乙经》指出:“腰胁相引痛急, 髀筋瘈胫, 肱痛不可屈伸, 痹不仁, 环跳主之。”在患者俯卧位时则取足太阳膀胱经的秩边, 膀胱经背部诸穴依次排列, 秩序井然, 该穴正当背侧最下边, 因而名之。《针灸甲乙经》载:“腰痛骶寒, 俯仰急难, 阴痛下重, 不得小便, 秩边取之。”该穴主治腰骶痛及下肢痿痹。阿是穴也是温乃元主任中医师经常取用的穴位, 他认为“经筋为病, 以痛为输”, 阿是穴是本病的反应点和治疗点, “疼痛取阿是”, 临床取用疗效甚佳。
3 刺灸方法应用
3.1 喜用刺络放血法
在腰痛的治疗中, 刺血疗法也多被使用, 效果显著[5]。《灵枢·小针解》载:“菀陈则除之者, 去血脉也。”“菀陈则除之”的治疗原则是指刺络放血疗法。《灵枢·脉度》曰:“盛而血者疾诛之。”即络脉有瘀血滞留, 应尽快放出瘀血。温乃元主任中医师认为, 腰椎间盘突出症急性期多因外伤致使疼痛局部发生气滞血瘀, 患者表现出剧烈的腰痛并向下肢放射, 此时选用委中、阿是穴、腰夹脊及足太阳经的郄穴金门和足少阳经的郄穴外丘 (“阳经郄穴主治急性痛证”) 治疗。刺络放血或针挑放血可改善和促进血液循环, 加快炎症吸收, 加速致痛物质的排泄, 从而使代谢增加, 达到迅速止痛的目的[6]。
3.2 善用温针灸或督灸
督脉与手足三阳经及阳维脉交会 (多集中于大椎) , 称“阳脉之海”, 有统领、总督阳脉, 以调节阳经的气血, 主导人体一身阳气功能活动的作用。督脉督阳不振, 温煦无力, 易致气机不利, 血行不畅, 必致腰脊项疼痛。因此对于感受寒湿之邪的患者, 温乃元主任中医师常在命门、腰阳关等穴采用温针灸。《千金翼方》指出“凡病皆由血气壅滞, 不得宣通, 针以开导之, 灸以温暖之”, 可见温针灸可强筋壮骨、温阳补肾[7]。久病阳气虚弱者则采用督灸。督灸是指在督脉的脊柱段上施以隔药灸治疗疾病的特色疗法。督灸的优势为将经络、腧穴、药物、艾灸的综合作用融为一体, 直达病所, 充分发挥益肾通督、温肾壮阳、行气破瘀、通痹止痛的功效。
3.3 强调针刺手法, 讲究循经感传、气至病所
温乃元主任中医师一向注重针刺手法, 要求针刺得气, 他认为只有循经感传, 气至病所才可能获得最佳的疗效。《灵枢·九针十二原》言:“为刺之要, 气至而有效。效之信, 若风之吹云。明乎若见苍天, 刺之道毕矣。”形象地说明得气的重要性。他常运用提插捻转结合催气、导气的方法, 通过改变针刺方向等控制感传的途径。如针刺夹脊穴、环跳、秩边、阳陵泉、委中用泻法, 要求局部针感酸胀明显, 并向下放射传导, 其他的穴位根据需要, 行平补平泻或补法即可。
4 病案举例
患者, 男, 50岁, 2015年11月16日初诊。主诉:左侧腰腿部疼痛1个月余。现病史:患者在1个月前因夜间睡觉受凉, 晨起后出现左侧腰部疼痛, 活动后疼痛可缓解, 继续上班工作, 至下午腰痛剧增, 并连及左侧下肢, 遂到某医院就诊, 诊断为坐骨神经痛, 予以普鲁卡因封闭法治疗, 当时疼痛稍有缓解, 但次日疼痛依然, 遂前来我院就诊。症见左侧腰部疼痛, 连及同侧下肢, 呈放射性, 沿股后和小腿外侧向下走窜, 呈持续性疼痛, 伴阵发性加剧, 打喷嚏、咳嗽则疼痛加重, 腰部转侧困难, 呈侧卧屈曲位, 下肢发凉, 夜间疼痛加重, 难以入睡。查脊柱向左侧弯, 在第4腰椎左侧有明显压痛, 并向左侧下肢放射, 直腿抬高试验 (+) , 在委中、承山、殷门等处有明显压痛, 小腿外侧感觉减退, 膝腱和跟腱反射存在。察其舌象为舌淡苔白腻, 诊其脉象为弦紧。检阅腰椎CT片示:L4/5椎间盘突出。西医诊断:L4/5椎间盘突出。中医诊断:痹证 (寒湿型) 。缘患者夜间睡觉受凉, 感受寒湿之邪, 邪气侵犯腰部及下肢足太阳、足少阳经脉, 至经络气血痹阻, 不通则痛, 故见腰部及下肢疼痛。寒为阴邪, 性凝滞, 主收引, 故见下肢发凉, 夜间疼痛加重。法当温经散寒, 利湿通络。取穴处方:以通督益肾为法, 选取腰部督脉经穴为主, 同时配合下肢膀胱经、胆经穴。主穴:筋缩、命门、腰阳关、腰俞、肾俞、环跳、委中。配穴:殷门、承山、风市、阳陵泉、昆仑。操作:针刺泻法, 使针感沿经传导至下肢, 并配以肾俞、筋缩、命门温针灸。每日1次。复诊:经5次治疗后, 疼痛缓解, 诸症好转, 继用前法治疗5次。三诊:仍见腰部酸痛, 下肢酸楚乏力, 小腿麻木, 不耐远行, 诊脉沉细。腰为肾之府, 肾之精血亏损, 经脉气血不足, 无以充灌骨髓, 濡养筋脉, 故腰膝酸软无力, 小腿麻木, 不堪劳累, 治当以补益肾气、调补气血为主, 祛邪通络为辅。取穴:肾俞、关元俞、命门、腰阳关、委中、承山、悬钟、足三里、三阴交、太溪, 均用补法, 命门、腰阳关加用温针灸。隔日1次。四诊:经5次治疗后疼痛显著减轻, 小腿麻木基本消失, 行走活动自如。守上方巩固治疗。
参考文献
[1]周红海, 姜宏, 俞振翰.益气活血方对非破裂型腰椎间盘突出退变髓核细胞Col II、Aggrecan及TIMP-1 mRNA的影响[J].南京中医药大学学报, 2015, 31 (4) :368-371.
[2]陈祖平, 董森, 李辉, 等.中医外治综合疗法治疗腰椎间盘突出症1 200例疗效观察[J].中医杂志, 2015, 56 (13) :1128-1130.
[3]温乃元, 范志勇.浅析腰椎间盘突出症从肝肾二经论治[J].按摩与导引, 2006, 22 (11) :24-25.
[4]郑侠海, 林菁.梅花针循经叩刺治疗腰椎间盘突出症38例[J].中国民间疗法, 2018, 26 (1) :15-16.
[5]曾玲玉.刺血疗法治疗急性腰扭伤验案一则[J].中国民族民间医药, 2014, 23 (12) :127.
[6]罗灵松, 黄仁芬, 温乃元.针挑拔罐治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].新中医, 1998, 30 (5) :25-26.
[7]庞青民, 赵欲晓.牵引推拿联合局部温针灸治疗腰椎间盘突出症的临床探讨[J].中国民间疗法, 2017, 25 (4) :30-31.
来源：中国民间疗法 作者：梁凯 宋锋 何尚华 罗俏路 王彩荣 曾玲玉 梁旺 温乃元