循经取穴推拿结合圆利针疗法及成角牵引治疗腰椎间盘突出症临床研究
经大量临床实践与文献研究发现，通过循经取穴推拿治疗可调整脊柱力学结构，缓解神经根受压[1]或调整神经根管容积[2];圆利针是将其深刺人体部位产生治疗作用的一种针刺方法，在松解组织粘连、改善局部血液循环方面疗效显著;通过牵引治疗可以纠正脊柱侧凸，拉宽椎间距，减轻对神经的压迫[3]。因此循经取穴推拿结合圆利针疗法及成角牵引为非手术治疗腰椎间盘突出症的有效方法，尤其针对伴有下肢疼痛症状的患者，疗效尤为显著。但现阶段，国内外多通过水平牵引患者脊柱来治疗腰椎间盘突出症，牵引力方向单一，不能对具体的某节病变的椎间盘进行有针对性的治疗，因此提出了成角度牵引的方法，以期通过改变牵引角度对病变的椎间盘进行针对性的治疗[4]。本研究采用循经取穴推拿疗法结合圆利针疗法及成角牵引治疗腰椎间盘突出症，分析临床疗效，并观察对患者血清炎症因子和血浆血栓素B2水平影响，以探讨其作用机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—2018年12月黑龙江中医药大学附属第一医院推拿科腰5～骶1椎间盘突出患者70例，作为研究对象，随机分为观察组与对照组各35例。观察组男20例，女15例，平均年龄 (52.75±7.34) 岁，平均病程 (5.07±1.23) 年;对照组中男18例，女17例，平均年龄 (53.80±6.13) 岁，平均病程 (5.12±1.36) 年。经统计学分析，两组患者的性别、年龄、病程分布无差异，皆有可比性 (P>0.05) 。
1.2 诊断标准
符合腰椎间盘突出症的诊断标准 (参照1995年国家中医药管理局颁布《中医病证诊断疗效标准》[5]) ，综合临床病史、体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症的诊断依据如下: (1) 有腰部外伤史或慢性劳损史; (2) 多见于青壮年; (3) 疼痛好发于下腰部，腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛; (4) 椎旁有局限性压痛点，同时放射至小腿或足，按神经分布区域的皮肤感觉麻木; (5) 与临床检查一致水平的影像学检查发现包括椎管造影、CT或MRI等。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准; (2) 性别不限; (3) 年龄13～65岁; (4) 患者均签署知情同意书，自愿参加本项研究; (5) 患者意识清醒，无认知障碍及精神疾病。
1.4 排除标准
(1) 年龄在13岁以下或65岁以上，妊娠或哺乳期妇女; (2) 合并心脑血管、肝、肾等严重疾病及精神病患者; (3) 合并有椎管肿瘤及结核疾病; (4) 不符合纳入标准，未按规定治疗者。
1.5 治疗方法
观察组采用循经取穴推拿结合圆利针疗法及成角牵引治疗;对照组采用圆利针疗法及成角牵引治疗。以上两组治疗都以10天为1个疗程，每日1次，两个疗程后观察疗效。
1.5.1 循经取穴推拿
两组患者均施予循经取穴手法治疗:点按:患者取仰卧体位，医师用拇指和食指对患者太溪穴、解溪穴进行点按，得气为度，每穴0.5～1 min;弹拨:弹拨压痛点及环跳等穴各3～5次，用力先轻后重，耐受为宜;擦法:擦腰骶部、腰部膀胱经，透热为度;法:患者俯卧，医者站与患者一旁，在患侧腰臀及下肢用轻柔的法治疗3～5min，使腰部处于放松状态;斜扳:患者侧卧位，医者用一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，把腰椎被动旋转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动，以闻及腰部有“咔哒”响声为佳。
1.5.2 圆利针
穴位选取肾俞 (双) 、大肠俞 (双) 、关元俞 (双) 、膈俞 (双) 、第2腰椎至第1骶椎夹脊穴 (双) 、环跳 (患侧) 、秩边 (患侧) 。操作方法: (1) 针刺环跳、秩边时采用0.70 mm×100 mm圆利针 (专利号:2012207015729) ，局部常规消毒后，使用夹持进针法，快速刺入皮下60～90 mm，运用滞针手法寻找针感，针感向下肢及足部放射为佳; (2) 针刺余穴时取0.80 mm×40 mm圆利针 (专利号:2012207015729) ，背俞穴进针方向略偏向椎体，快速刺入皮下20～30 mm，使用复合震颤式手法，所有穴位留针30 min，每次选取5～10穴。
1.5.3 成角牵引
成角牵引采用我疗区3F T600系列牵引治疗仪，患者平卧位，上腰带固定在肋下，下腰带固定在髂嵴上方，牵引绳与牵引床水平方向成30°牵引，每次治疗25 min，以患者体重的1/2为基础重量，年轻或身体状况好的患者增加5 kg，年老或身体状况差的患者加3 kg或不加。
1.6 疗效判定标准
根据《中医病证诊断疗效标准》[5]:痊愈:腰腿疼痛消失，能恢复原来工作;显效:腰腿疼痛明显减轻，可恢复原来工作;好转:腰腿疼痛较前有所减轻，不能恢复原来工作，需继续其他治疗者;无效:患者症状、体征如前，无任何改善。
1.7 观察指标
两组患者均于治疗前后检测血清IL-6、TNF-α和血浆血栓素B2水平，由黑龙江中医药大学附属第一医院检验科检验。
1.8 统计学方法
对本研究采集到的观察指标采用SPSS17.0统计学软件分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗两个疗程后，观察组总有效率85.7%，明显高于对照组60.0%，两组比较差异显著 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组临床疗效比较 (例)
注:与对照组比较，*P<0.05。
2.2 两组治疗前后血清IL-6和TNF-α比较
治疗后两组患者的IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显降低，差异显著 (P<0.05或P<0.01) 。治疗后观察组患者IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组，差异显著 (P<0.05或P<0.01) 。见表2。
表2 两组治疗前后血清IL-6和TNF-α比较 (±s)
注:与对照组比较，*P<0.05, **P<0.01;与治疗前比较，△P<0.05，△△P<0.01。
2.3 两组患者治疗前后血清B2水平比较
治疗后两组患者的B2水平均较治疗前明显降低，差异显著 (P<0.01) 。治疗后观察组患者B2水平明显低于对照组，差异显著 (P<0.01) 。见表3。
表3 两组治疗前后血清血栓素B2水平比较 (±s, pg/m L)
注:与对照组比较，**P<0.01;与治疗前比较，△△P<0.01。
4 讨论
腰椎间盘突出症临床症状为腰痛及下肢放射疼、麻木、无力等，归属中医学“腰痛”“痹症”范畴。其病因主要为:正气虚，风、寒、湿三气杂至，合而为痹。循经取穴推拿疗法结合圆利针法及成角牵引治疗因其临床操作简便、疗效明显，已是目前治疗本病的首选方法。
研究表明，循经取穴推拿治疗的作用体现在以下几方面[5]:第一，通经活络、活血止痛、消除痉挛;第二，扩张局部的淋巴管，增加淋巴液的局部循环;第三，按抖法、后伸牵引法、斜扳法、抖腿等手法，都能松动上下关节突，可松解小关节的粘连。
圆利针是山西中医学院第三中医院特色新九针针具之一，是将其深刺人体部位产生治疗作用的一种针刺方法，适用于某些重症、顽症、急症，如顽固性便秘、腰腿痛等。圆利针针刺感强烈，在松解组织粘连、改善局部血液循环、消除肌肉痉挛、促进神经炎症和水肿吸收、防止粘连等方面具有普通毫针不可替代的作用。
牵引治疗腰椎间盘突出症的主要机理，可能在于改变突出髓核与受压神经根的位置关系[6,7]，增大椎管容积，减轻或消除突出腰椎间盘对神经根的压迫和刺激，进而使疼痛减轻或消失[8,9]。但传统牵引属于直线牵引，使得牵引力难以有效作用于病变椎间盘[10,11]。林俊山等[12]采用光弹实验方法与三维有限元计算法相结合，测算在前屈位和后伸位不同角度和不同重量牵引时腰椎间盘各部应力值，结果显示，最佳效果牵引角度应是前屈位的30°。当人处于水平状态，腰椎处于自然向上凸起的生理弯曲，由于传统的水平牵引忽视了牵引方向与不同椎体生理弯曲与水平所成角度的问题，不能达到较好的治疗效果。而不同角度的牵引可以针对不同的腰椎部位，进而做到针对性治疗。
本研究结果发现，观察组总有效率为85.7%，对照组为60.0%，两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) ，说明推拿结合圆利针疗法及成角牵引治疗腰椎间盘突症疗效显著。目前，免疫因素逐渐被认为椎间盘突出下肢痛及坐骨神经痛的重要机制。腰椎间盘炎症主要是随着突出间盘炎性介质的表达，诱发血栓形成和炎症的持续存在而导致慢性炎症反应。故IL-6、TNF-α及血栓素B2均参与腰间盘突出的病变。结果发现，循经取穴推拿结合圆利针疗法及成角牵引可明显降低腰椎间盘突出症患者的血清炎症因子水平和血浆血栓素B2水平。
综上所述，循经取穴推拿结合圆利针疗法及成角牵引治疗腰椎间盘突出症疗效显著，并可明显降低腰间盘突出症患者的血清炎症因子水平和血浆血栓素B2水平。
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