循经取穴推拿手法结合圆利针法对腰椎间盘突出症患者血清指标、疼痛情况及生活质量的影响
腰椎间盘突出症为临床上常见的一种骨科疾病, 主要临床表现为腰腿疼痛及麻木等, 若未及时治疗, 可能会导致患者肢体瘫痪、大小便失禁等[1]。中医学将腰椎间盘突出症纳入“痹症”以及“腰痛病”等范畴, 循经取穴推拿手法及圆利针法均已被用作治疗腰椎间盘突出症[2,3], 但两种疗法联合施治的研究资料却鲜有报道。本院近年来以循经取穴推拿手法结合圆利针法对腰椎间盘突出症患者进行治疗, 为了分析其效果, 本研究收集99例于2015年7月至2016年12月入院治疗的腰椎间盘突出症患者, 予以分组研究, 旨在缓解患者病情, 促使其血清指标、疼痛情况及生活质量的进一步改善, 现分析如下。
资料
1.一般资料
收集99例于2015年7月至2016年12月入院治疗的腰椎间盘突出症患者, 所有患者病情已确诊, 均签署知情同意书。依据治疗措施差异将99例患者分作3组, 每组33例, 对照1组, 患者年龄33～65岁, 平均年龄 (46.26±2.51) 岁;男性19例, 女性14例;病程0.4～4年, 平均病程 (2.67±0.12) 年, 该组施予圆利针法治疗。对照2组, 患者年龄31～64岁, 平均年龄 (47.30±2.68) 岁;男性20例, 女性13例;病程0.5～5年, 平均病程 (2.80±0.15) 年, 该组施予循经取穴推拿手法治疗。研究组中, 患者年龄32～65岁, 平均年龄 (45.67±2.58) 岁;男性20例, 女性13例;病程0.4～5年, 平均病程 (2.79±0.12) 年, 该组施予循经取穴推拿手法结合圆利针法治疗, 此次研究获医学伦理会认可, 且3组患者上述资料两两比较差异无统计学意义, 可对比。
2.诊断标准
依据《中医病证诊断疗效标准》[4]中与“腰椎间盘突出症”相符的标准: (1) 曾出现急性腰部扭伤、腰部慢性劳损等情况; (2) 施予X线检查, 结果表明患者腰椎前凸已经消失, 不仅椎间隙异常变窄, 脊柱呈侧弯状态, 而且相邻椎体的后缘部位有骨赘增生情况出现; (3) 下肢肌肉组织已萎缩, 不仅肌力显著降低, 且反射神经、感觉神经异常; (4) 施予直腿抬高实验, 结果显示阳性。
3.纳入标准
符合腰椎间盘突出症诊断标准;年龄为25～60岁, CT和 (或) MRI明确显示突出位置为腰4～5、腰5～骶1椎间盘, 或包括腰4～5、腰5～骶1椎间盘两个节段, 并且腰部疼痛和 (或) 放射下肢疼痛者 (腰部活动尚可) 。
4.排除标准
合并严重心脑血管及造血功能障碍、认知功能障碍、骨质疏松症、骨肿瘤、椎体压缩性骨折、骨结核、严重椎管狭窄、腰部溃烂性皮肤、妊娠及哺乳期妇女等。
方法
1.治疗方法
1.1圆利针法
对照1组施予圆利针法治疗: (1) 取环跳穴 (患侧) 、大椎穴及腰阳关穴作主穴, 依据经络情况选择配穴:足少阴经者, 选择复溜穴;足太阳经者, 选择承山穴、气海俞穴、委中穴及大肠俞穴;足太阴经者, 选择地机穴;足少阳经者, 选择阳陵泉穴及风市穴;足厥阴经者, 选择蠡沟穴;足阳明经者, 选择足三里穴。 (2) 指导患者行俯卧体位, 将薄枕放置于其腹下, 定位督脉大椎穴, 于其循行方向逆向循按, 并询问患者是否存在不适感, 以明确其痛点及敏感点。 (3) 选中足少阳胆经与足太阳膀胱经, 予以循按, 明确其痛点及敏感点后, 进行标记, 并对各穴位消毒, 选择圆利针皮肤组织的垂直点进针, 至皮下。 (4) 出针后, 用干棉签对针孔部位进行按压, 并以医用创可贴妥善覆盖, 嘱咐患者卧床30min, 以观察是否有异常。 (5) 每天1次, 10次为1个疗程, 间隔2d进行下1个疗程, 治疗2个疗程。
1.2循经取穴推拿手法
对照2组施予循经取穴推拿手法治疗, 以李墨林循经点穴手法进行: (1) 取患者仰卧体位, 医师用拇指和食指对患者太溪穴、解溪穴进行点压。 (2) 医师重叠双手拇指, 对患者足三里穴进行点压, 由下压施力逐渐过渡至上挑, 医师再用拇指、食指和中指对患者股四头肌的联合腱进行提拉, 并给予其冲门穴掌压, 约30min后缓慢放开。 (3) 指导患者转变体位, 行侧卧位, 对其环跳穴进行肘压, 并于横向及纵向位对患者臀大肌结节与痉挛部位、梨状肌痉挛部位与结节进行弹拨。 (4) 指导患者再次转变体位, 行俯卧位, 给予其委中穴与承山穴指压, 约30min后缓慢放开, 再对委中穴的结节组织进行弹拨, 并掌压患者环跳穴, 于横向及纵向位适度弹拨梨状肌后, 对骶骨边缘部位的结节施予弹拨。 (5) 以滚法、掌揉法联合推拿患者下肢肌肉组织、腰骶部及臀部, 使其处于放松状态。推拿时, 需避免对患者腰部疼痛部位的敏感处进行点压。 (6) 推拿疗法每天1次, 10次为1个疗程, 间隔2d进行下1个疗程, 治疗2个疗程。
1.3循经取穴推拿手法结合圆利针法
研究组施予循经取穴推拿手法结合圆利针法治疗:按照圆利针法操作过程予以治疗后, 再施予李墨林循经点穴手法按摩, 每天1次, 10次为1个疗程, 间隔2d进行下1个疗程, 治疗2个疗程。
2.观察指标
2.1血清指标
治疗前后, 分别检测3组患者血清肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factorα, TNF-α) 、白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1) 、神经生长因子 (nerve growth factor, NGF) 、血浆P物质 (substance P, SP) 及前列腺素E2水平 (prostaglandin E2, PGE2) 水平:于空腹状态抽取患者静脉血 (3mL) 后, 予以3 000r/min离心15min, 并提出上层血清, 以酶联免疫吸附剂测定技术展开测定, 具体操作参照人TNF-α、IL-1、NGF、血浆SP及PGE2 ELISA试剂盒 (上海酶联科技生物有限公司) 说明书进行。
2.2疼痛情况
以JOY下腰痛表[5]及McGill疼痛表[6]评定3组患者治疗前后疼痛情况, 其中JOY表包括3项, 即日常活动受限程度、主观症状及临床体征, 分数与疼痛程度呈反比。McGill疼痛表包括3项, 即疼痛强度、疼痛分级指数及目测类比定级法, 分数与疼痛程度呈正比。
表1 各组腰椎间盘突出症患者治疗前后血清指标 (x-±s)
注:与本组治疗前比较, *P<0.05;与对照1组同期比较, △P<0.05;与对照2组同期比较, ▲P<0.05。下表同。
表3 各组腰椎间盘突出症患者治疗后生活质量 (x-±s, 分)
2.3生活质量
以WHOQOL-BREF表[7]对3组治疗前后生活质量作综合评定, 量表共有4个维度, 即环境、生理、社会以及心理, 分数与生活质量呈正比。
3.统计学方法
对研究数据展开统计学分析前, 予以KOlmogorov-Smirnov检验, 分类资料统计应用表、PXC表卡方检验进行, Fisher检验低数量指标, t检验定量资料, 水平因素较多时展开F检验, S-N-K检验多重对比, 随后以SPSS 21.0展开分析, 结果以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.血清指标
见表1。治疗前, 各组腰椎间盘突出症患者TNF-α、IL-1、NGF、血浆SP及PGE2水平比较, 差异无统计学意义;治疗后, 对照1组、对照2组NGF含量均比研究组低, 同时TNF-α、IL-1、血浆SP及PGE2水平比研究组高 (P<0.05) 。
2.疼痛程度
见表2。治疗前, 各组JOY分数及McGill分数比较, 差异无统计学意义;治疗后, 对照1组、对照2组JOY分数均比研究组低, McGill分数则比研究组高 (P<0.05) 。
表2 各组腰椎间盘突出症患者治疗前后疼痛程度 (x-±s, 分)
3.生活质量
见表3。治疗前, 各组患者生活质量各维度评分差异无统计学意义;治疗后, 对照1组、对照2组各维度评分均比研究组低 (P<0.05) 。
讨论
腰椎间盘突出症以青壮年为主要发病群体, 好发于L5/S1及L4/L5部位, 严重影响患者日常生活[8]。《景岳全书·杂证谟·腰痛》[9]一书介绍腰椎间盘突出症发病机制表现于“内虚为本”及“邪实为标”;《素问·逆调论》[10]则强调“风寒侵袭”及“正气虚损”为其主要病机, 上述情况出现后, 使患者腰腿部位出现“气机郁闭”问题, 在“血瘀湿滞”共同影响下, 导致疾病发生。对于腰椎间盘突出症患者, 施予中医保守治疗时, 治疗重点集中于“通络止痛”及“益气活血”等方面, 常见措施有物理治疗方案、推拿正骨方案、药物熏洗方案、牵引治疗方案及针灸治疗方案等。
气血不荣及血气瘀滞为腰痛病症候的主要诱因, 而“经络不通”“筋骨失养”是导致腰腿疼痛的主要原因。鉴于此, 治疗腰痛病时, 还要重视活血化瘀及理气通脉。李墨林循经取穴推拿手法具有安全、无创等特征, 以特定穴循经点按手法对腰椎间盘突出症患者进行治疗[11]。圆利针在《灵枢·九针十二原篇》所述“圆利针”基础上制作而成, “圆利针, 微大其末……主取痈痹者也”的观点。本研究以循经取穴推拿手法结合圆利针法对其进行治疗, 发现该疗法价值体现3个方面:其一, 改善腰椎间盘突出症患者血清指标;其二, 改善腰椎间盘突出症患者疼痛程度;其三, 改善腰椎间盘突出症患者生活质量。
Liu H等[12]发现, 髓核变性中TNF-α发挥重要作用, 通过对炎性递质、炎性因子释放进行刺激, 同时作用于神经根部位的神经组织, 可使患者下肢疼痛程度加剧。Ozeki N等[13]发现, IL-1在对促炎反应进行控制的基础上, 可对腰椎间盘突出症患者组织造成损伤, 通过对金属蛋白酶物质产生抑制作用、对椎间盘基质产生干扰作用, 可防止其蛋白大量合成, 并阻碍软骨基质顺利进行新陈代谢, 以至于患者椎间盘组织变性。Mullard A[14]发现, NGF在促进神经生长、神经营养以及神经保护等方面均有重要作用, 受腰椎间盘突出症影响, 患者神经受损严重, NGF与受体大量结合, 并促使内吞机制发挥作用, 生成大量小泡, 沿微管呈逆行状态进入胞体, 经转导后引起级联反应, 并调控功能性蛋白表达, 以至于疼痛程度加剧。Sugimoto T等[15]发现, 人体脊髓内SP与伤害性传导存在密切联系, 可促进腺体分泌、血管扩张, 并加快平滑肌收缩速度, 通过对炎性介质产生刺激作用, 以至于神经源性炎症出现, 是引起腰椎间盘突出症患者下腰疼痛的主要指标。PGE2具有致痛作用及致炎作用, 当其浓度达10～5mol/L时, 就会作用于神经元, 并出现疼痛感[16]。本研究发现, 研究组内予以循经取穴推拿手法结合圆利针法治疗后, TNF-α、IL-1、NGF、血浆SP及PGE2水平改善质量优于行圆利针法治疗的对照1组及循经取穴推拿手法治疗的对照2组, 差异有统计学意义, 提示循经取穴推拿手法结合圆利针法可改善腰椎间盘突出症患者血清指标。人体足阳明胃经不仅“多气”, 而且“多血”, 循经取穴推拿手法治疗中, 通过刺激患者足三里穴及解溪穴, 能使患者下肢部位的气血循环系统恢复畅通;腰为肾之府, 对患者太溪穴进行刺激, 能“强腰固肾”[17]。人体中, 足太阳膀胱经沿下肢后侧循环, 而足少阳胆经沿下肢外侧循环, 膀胱经从腰中, 下夹脊, 贯臀, 入腘中, 贯踹内。基于此, 通过对患者环跳穴、委中穴及承山穴进行推拿, 能使其下肢经络恢复正常循环状态, 在“疏经通络”的基础上, “营养腰肾”, 再联合推拿患者外周神经, 使其放射痛及局部疼痛程度有效缓解, 以改善腰痛病患者病情。在给予患者推拿后, 通过联合圆利针法治疗, 通过标本兼治, 在去暴痹的同时, 发挥圆利针法“令可深内”“且圆且锐”等优势, 可松解患者局部粘连组织, 确保其气血疏通, 对患者体内炎性物质刺激作用有效控制, 促使其血液循环得以改善, 并扩张毛细血管, 确保炎性反应有效缓解, 使腰椎间盘髓核中NGF含量升高, 并控制TNF-α、IL-1、血浆SP及PGE2含量, 能使镇痛效果进一步提高, 并缓解其腰痛症状、腿痛症状[18]。
本研究发现, 研究组JOY分数较对照1组、对照2组高, 同时McGill分数比对照组低, 差异有统计学意义, 提示循经取穴推拿手法结合圆利针法可改善腰椎间盘突出症患者疼痛程度。腰椎间盘突出症患者的疼痛位置集中于下肢部位及腰部, 以至于其日常活动度受影响, 因此在治疗过程中, 还需注重补益气血、柔养筋骨。循经取穴推拿手法结合圆利针法治疗, 通过循经取穴推拿手法, 可麻醉、镇定局部神经, 避免患者出现神经根压迫与粘连等现象, 让受损组织得以有效修复[19], 再配合予以圆利针针灸, 可促进血管扩张, 并吸收水肿、炎症, 解除肌肉痉挛, 在缓解局部疼痛的同时, 有效改善患者的腰腿功能。圆利针法强调依据辨证原则选穴, 足少阳经、督脉以及足太阳经在循行分布方面与腰痛走向吻合, 通过针刺环跳穴, 可调节两经气血, 促使腰部经络畅通;通过针刺腰阳关穴可调节机体督脉气血, 配合针刺大椎穴, 在对上下气血进行调节并使其维持疏通状态的基础上, 使督脉阳气得以通调, 再根据患者病情状况选择配穴, 可使其经筋局部有效松解, 不仅能使患者经络气血状况进一步改善, 还能实现舒筋通络之效, 进而缓解疼痛程度。配合循经取穴推拿手法施治, 在改善患者腰痛症状及腿痛程度的基础上, 发挥圆利针法“疏经通络”及循经取穴推拿手法“行气活血”作用的基础上, 两种疗法通过取长补短, 可使腰椎间盘突出症患者肌肉痉挛现象及时解除, 并改善肌肉组织紧张程度, 同时加快血液循环, 促使新陈代谢加快, 缓解神经根的压迫程度, 不仅可达到“行气活血”之效, 还能够共奏“疏经通络”及“温肾通阳”之效, 进而改善患者疼痛状况[20]。
本研究还发现, 研究组生活质量各维度评分均比对照1组、对照2组高, 差异有统计学意义, 提示循经取穴推拿手法结合圆利针法可改善腰椎间盘突出症患者生活质量。循经取穴推拿手法及圆利针法通过优势互补, 在改善腰椎间盘突出症患者血清指标的基础上, 缓解疼痛程度, 促使患者环境职能、生理职能、社会职能以及心理职能及时恢复, 有助于提升其生活质量。
综上所述, 循经取穴推拿手法结合圆利针法治疗腰椎间盘突出症可改善血清指标, 缓解活动受限问题, 并改善疼痛症状, 但本次研究选取样本量小、随访时间短, 仍需增加样本量并延长随访时间展开进一步探讨。
来源：中华中医药杂志 作者：张琪 许海委 范桐顺 金鸿宾 李来月