近30年国内期刊文献中推拿手法治疗腰椎间盘突出症的选穴规律探讨
腰椎间盘突出症 (Lumbar disk herniation, LDH) 是引起腰腿痛的最常见原因之一[1], 给患者生活和工作带来诸多不便和极大痛苦, 也给社会及家庭造成一定的经济负担。随着人类文明的进步和经济社会的发展, 脑力劳动者比例不断上升, 长期处于“多静少动”的学习和工作状态, 导致腰椎间盘突出症的发病率和患病率均呈上升趋势。流行病学调查显示约1/5的腰腿痛患者有腰椎间盘突出症病史, 其中约80%以上患者年龄在20～50岁之间, 男女发病比例约为1.5∶1, 以重体力劳动者和长期在办公室工作者居多, 约占发病人数的58.12%[2]。推拿手法治疗腰椎间盘突出症在临床中被广泛应用, 深受广大患者青睐。为了进一步梳理推拿手法治疗腰椎间盘突出症的潜在选穴规律, 笔者对近30年国内发表的推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床文献进行了检索、整理、统计和分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象
检索1987年1月—2017年12月国内医学期刊公开发表的推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床文献, 文献截止日期为2017年12月31日。
1.2 检索策略
以“腰椎间盘突出症”and“中医”or“推拿”or“手法”or“按摩”or“点穴”or“点按”为检索式, 检索万方、维普、CNKI三大中文数据库。
1.3 纳入标准
(1) 以推拿为主要治疗手段, 可以兼有其他治疗方式 (药物、理疗、针灸等) ; (2) 研究对象必须是针对患者的临床疗效观察或临床试验研究; (3) 临床试验方法设计相对科学, 必须设有对照; (4) 所采用的诊断标准、疗效评价标准均为国际或国内同行公认的通用标准。
1.4 排除标准
(1) 资料不详实的文献; (2) 不以推拿手法治疗为主或没有描述具体选用腧穴的文献; (3) 只用于动物实验等基础研究类文献; (4) 研究的方法或诊断、疗效评价标准不合理或不公认的文献; (5) 研究结果显示为无效或无统计学意义的文献; (6) 个案报道、综述、述评、系统评价类文献。
1.5 资料提取与文献质量评价
由3名从事文献检索的资深人员分别仔细阅读所检索和下载的文献文题、摘要和全文, 确定符合纳入标准的文献, 并交叉核对, 如有意见分歧, 则通过讨论或由通讯作者协助解决。
1.6 分析和统计方法
将通过筛选符合标准的文献中的具体推拿取穴和配穴名称依次录入Excel表中, 腧穴名称参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材经络腧穴学中规定的腧穴名称[3], 以频数统计的方法, 统计腧穴出现频次。采用SPSS21.0统计软件包对上述数据进行聚类分析中的分层聚类 (Hierarchicalcluster) 。
2 结果
2.1 文献检索及质量评价结果
三大数据库共检索出3 704篇文献, 其中维普1 089篇, 万方1 614篇, CNKI1 001篇, 合并和删除重复文献后共计2 444篇, 根据排除标准排除了2 137篇文献, 最终有效文献为307篇。
2.2 推拿手法治疗腰椎间盘突出症腧穴应用情况
在307篇文献中, 记录所有出现的腧穴名称, 即表中腧穴;统计其出现的总次数, 即表中频次;对出现频次从高到低进行排序, 本篇选取前20位腧穴进行规律探讨, 即表中1～20排名;将每个腧穴出现的频次÷最终有效文献量×100%, 就是该腧穴在最终有效文献中出现的百分率, 即表中的百分率。见表1。
表1 腧穴频次及出现百分率 (前20位腧穴)
2.3 推拿手法治疗腰椎间盘突出症腧穴归经分类情况
从所属经络来看, 在使用频率排序前20位的穴位中, 足太阳膀胱经9个, 足少阳胆经5个, 督脉2个, 足阳明胃经1个, 足少阴肾经1个, 经外奇穴1个。见表2。
表2 腧穴归经分类情况 (前20位腧穴)
2.4 推拿手法治疗腰椎间盘突出症腧穴在肢体的分布情况
从穴位特点来看, 在使用频率排序前20位的穴位中, 特定穴总共有11个;而特定穴中五腧穴6个、背俞穴3个、交会穴2个。见表3。
表3 腧穴在肢体的分布情况 (前20位腧穴)
2.5 推拿手法治疗腰椎间盘突出症分层腧穴聚类分析结果
图1是对表1排名前20位的腧穴进行聚类分析, 结果表达采用树状图形式, 具体分类结果为:如果聚为两类, 则委中、环跳、承山、肾俞、承扶为第一类, 其余腧穴为第二类;如果聚为三类, 则委中、环跳为第一类, 承山、肾俞、承扶为第二类, 其余腧穴为第三类;如果聚为四类, 则居髎、太溪、关元俞、命门、风市、悬钟、足三里从第三类中分出来为第四类;如果聚为六类, 则委中、环跳为第一类, 承山、肾俞为第二类, 承扶为第三类, 阿是穴 (腰部压痛点) 、大肠俞、阳陵泉为第四类, 昆仑、殷门、腰阳关、秩边、夹脊穴为第五类, 其余腧穴为第六类。
3 讨论
3.1 聚类分析及树状图
聚类分析 (Clusteringanalysis) 是将样本个体或指标变量按其特性进行分类的统计方法, 是研究未知事物种类而分类的统计方法[4], 其有别于分类分析 (classificationanalysis) 。聚类分析的基本思想是通过对描述事物特征的各种数理表现的分析比较, 将性质相近的事物归在同一类, 而将性质差别比较大的归在不同类, 即同类内事物之间的性质差别比较小, 而类与类之间事物的性质差别比较大。聚类分析树形图可以显示聚类过程中每一步合并及被合并的两项之间的距离以及观测量或变量加入到一类的类水平, 因此可以根据此图跟踪聚类过程;由于接近的两类先聚为一类, 可以通过聚类过程仔细地查看哪些观测量更接近, 因此分层聚类分析可以用来分析中医辨证论治思想指导下的推拿手法应用规律。笔者采用分层聚类统计方法对推拿手法治疗腰椎间盘突出症中的腧穴使用规律加以研究, 以期发现推拿手法在治疗腰椎间盘突出症选穴方面可能存在的潜在规律。
图1 腧穴分层聚类结果树状图 (前20位)
图1 腧穴分层聚类结果树状图 (前20位) 下载原图
3.2 推拿手法治疗腰椎间盘突出症选穴规律探讨
3.2.1 出现频次最高的腧穴
出现频次最高的腧穴为委中和环跳。从腧穴使用频次表及分层聚类分析树状图结果来看, 委中和环跳排在第1位和第2位。委中共使用247次, 使用频率为80.46%;环跳共使用236次, 使用频率为76.88%。
委中, 足太阳膀胱经合穴, 具有泻热凉血祛瘀、舒筋活血通络的作用, 主治腰腿痛、下肢痿痹等症。《灵枢·杂病》篇曰:“厥挟脊而痛者……腰脊强, 取足太阳腘中血络”;同时《四总穴歌》中:“腰背委中求”亦是此理。
环跳, 足少阳胆经穴。《针灸甲乙经》云:“腰胁相引痛急, 髀筋瘛, 胫痛不可屈伸, 痹不仁, 环跳主之”, 因此, 腰腿痛症可取环跳穴。同时环跳穴为足少阳和足太阳经的交会穴, 故点按环跳穴可治膀胱经所过腰腿部疼痛麻木疾患。
3.2.2 出现频次较高的腧穴
出现频次较高的腧穴为承山、肾俞、承扶
承山为足太阳膀胱经穴, 可疏经通络、理气止痛、活血化瘀, 主治腰腿痉挛疼痛, 《针灸甲乙经》记载承山穴可治“腰背痛, 脚踹酸重, 战栗不能久立, 踹如裂”, 故点按承山穴可治膀胱经循行之腰腿部疼痛麻木。
肾俞为足太阳膀胱经穴, 特定穴之背俞穴, 可补肾利水、活血化瘀、行气止痛。肾气虚可引发腰痛, 《巢氏病源》曰:“劳则肾虚, 虚则受于风冷, 冷与真气相搏, 故腰痛”。补肾可壮腰, 点按肾俞穴可治腰痛, 提高机体免疫力[5]。
承扶为足太阳膀胱经穴, 又称“皮部”“阴关”“肉郄”等。点按承扶穴可舒筋活络而治腰臀痛、下肢痿痹等疾患, 《针灸甲乙经》曰:“腰脊尻臀阴寒大痛……承扶主之”。
3.2.3 出现频次中等的腧穴
出现频次中等的腧穴为阳陵泉、阿是穴 (腰部压痛点) 、大肠俞、昆仑、腰阳关、殷门、夹脊穴、秩边、风市、悬钟、足三里、关元俞、命门、居髎、太溪。阳陵泉为足少阳胆经下合穴, 可强壮筋骨、舒筋活络, 治疗经筋病症。《针方六集》言:“阳陵泉二穴, 主腰膝肿痛, 风痹不仁, 筋紧拘挛, 不得屈伸, 半身不遂”, 又《针灸甲乙经》曰:“髀痹引膝股外廉痛不仁, 筋急, 阳陵泉主之”。阳陵泉又属于特定穴中八脉交会穴之筋会, 《难经·四十五难》云:“筋会, 阳陵泉”, 阳陵泉是治疗筋病的要穴, 故有“筋病治此”之说, 腰痛病程日久、肝肾亏虚所致筋脉失养而疼痛, 点按阳陵泉可治疗虚证腰痛[6,7]。
阿是穴, 该类穴位既非经穴, 也非奇穴, 而是“以痛为腧”“按之快然”, 在按压痛点处取穴。因此, 该类穴位无固定的名称和部位, 可位于病变部位或循经脉距离较远处。阿是穴最早出现在《备急千金要方》中, “有阿是之法, 言人有病痛, 即令捏其上, 若里当其处, 不问孔穴, 即得便快或痛, 即云阿是, 灸刺皆验, 故曰阿是穴也”。《扁鹊神应针灸玉龙经》称之为“不定穴”;《医学纲目》称之为“天应穴”[8]。该类穴位可疏通经络、缓解痉挛、行气活血止痛。现代研究指出阿是穴可能为肌肉的扳机点[9]。阿是穴的主要作用是镇痛, 因此多用于软组织病变或损伤, 即以筋伤病为主[10,11]。按压阿是穴可诱发神经-体液调节而达到镇痛的目的[12], 因此, 按压腰部压痛点即点按阿是穴可治疗腰椎间盘突出症。
大肠俞为足太阳膀胱经穴, 特定穴之背俞穴, 可理气通络、调理肠胃, 主治腰痛, 《针灸铜人》记载可“治腰痛, 肠鸣, 腹胀”;《针灸大成》言:“主脊强不得俛仰, 腰痛”, 针刺大肠俞可宣导阳气、疏通经脉, 促进局部血液循环, 抗炎镇痛, 治疗腰腿痛[13]。
昆仑为足太阳膀胱经经穴, 又称“下昆仑”“上昆仑”。具有舒经活络、清热镇痛的功效, 除治疗局部病变之外, 作为膀胱经的经穴, 还可以治疗膀胱经所过经脉部位的病变, 如腰腿痛和足跟痛, 《针灸大成》记载:昆仑穴“主腰尻脚气……肩背拘急……腰脊内引痛”。点按昆仑穴能振奋太阳经之经气[14]。研究表明在昆仑配穴的临床应用中以足太阳膀胱经最多[15], 同时昆仑穴在治疗腰腿痛方面应用较多[16,17]。
腰阳关为督脉穴, 又称“脊阳关”“背阳关”。研究表明热敏灸腰阳关可降低血清中IL-8含量, 减轻疼痛, 治疗坐骨神经痛疗效显著[18]。因此推拿手法尤其是擦法作用于腰阳关, 可疏通经络、除湿止痛, 缓解肌肉紧张和痉挛, 促进血液循环和炎性介质的吸收, 从而缓解腰部疼痛[19]。
殷门为足太阳膀胱经穴, 可舒筋通络、强健腰膝, 主治腰腿痛和下肢痿痹, 点按殷门穴既可镇痛, 又可通过刺激感受器影响腰部神经、血管而调整腰部肌群损伤和脊柱功能紊乱[20]。
夹脊穴为经外奇穴, 本研究所指为腰部夹脊穴。腰夹脊穴可疏经通络、调理气血, 主治腰骶部及下肢疼痛。夹脊穴位于背部膀胱经与督脉之间, 内夹督脉, 外邻膀胱, 与背俞穴相近, “位临气近、经气相通”, 因此, 夹脊穴可同时调节膀胱经及冲、任、督三脉之经气, 促进全身气血畅通, 并能镇痛[21], 在选穴治疗腰椎间盘突出症方面, 多配伍夹脊穴应用[22]。
秩边为足太阳膀胱经穴, 可强腰膝、通经络、利下焦、清膀胱。主治腰腿痛、下肢痿痹。《针灸甲乙经》记载:“腰痛骶寒, 俯仰急难, 阴痛下痛, 不得小便”。因此, 点按秩边穴可治疗腰腿疾患[23]。
风市为足少阳胆经穴, 《针灸大成》言:“主中风腿膝无力”;《医宗金鉴》曰:“主治腿中风湿, 疼痛无力”, 该穴为“治风六穴”之一, 可祛风胜湿、通经活络、蠲痹止痛, 能治疗腰椎间盘突出症引起的下肢麻木、疼痛诸症。
悬钟为足少阳胆经穴, 八脉交会穴之髓会。因其下似悬外踝尖挂而如钟, 故名“悬钟”[24], 又称“绝骨”“髓会”。其具有祛风通络、泻热止痛的作用, 可治下肢痿痹。《素问·刺腰痛论》篇曰:“腰痛, 不可以俯仰, 刺足少阳”;腰痛取悬钟穴, 是“上病下取”的远端取穴法。《图翼》记载:“主治颈项痛, 手足不收, 腰膝痛, 脚气筋骨挛”。因此, 腰部疾患可配伍悬钟穴治疗[25]。
足三里为足阳明胃经合穴, 又称“下陵”“鬼邪”, 为回阳九针穴之一。可健脾益气、调理肠胃, 故民间有“要想身体安, 三里常不干”的说法, 即经常按摩、艾灸足三里可提高机体抵御疾病的能力, 为保健要穴, 与其他穴位配伍, 主治一切虚证。《圣惠方》曰:“凡人三十岁以上, 若不灸三里, 令气上眼暗, 所以三里下气也”。“脾为后天之本”“治痿独取阳明”等理论指导下应用足三里较多。足三里可对人体的多个系统产生调节作用, 提高机体免疫力[26,27]。运用足三里配伍其他穴位可治疗虚证腰痛及其引起的下肢症状。
关元俞为足太阳膀胱经穴。因腹部关元之气输注于腰部, 故名“关元俞”。可补肾培元、调理下焦之气, 腰为“肾之府”, 肾气充盛则濡养腰部经脉, 达“荣则不痛”。并可促进腰部血液循环, 减轻炎症反应, 提高痛阈[28]。
命门为督脉穴。命门之火可温煦阳气、温通经络、散寒止痛, 是督脉阳气聚集之处, 也是激发人体阳气的“扳机点”[29], 可通调阳气、温煦腰部经脉。《针灸甲乙经》记载:“腰腹相引痛, 命门主之”。因此, 按揉命门穴可温通经络、散瘀止痛而治疗腰痛病。
居髎为足少阳胆经穴, 八会穴之足少阳、阳跷脉之交会穴, 可舒筋活络、通痹止痛, 主治腰痛、下肢痿痹。《针灸铜人》:“治腰引少腹痛”;《针灸甲乙经》记载:膀胱经之申脉为“阳跷所生也”, 阳跷脉与膀胱经经气相通。跷脉可主肢体运动, 尤其是下肢运动, 下肢疾患可调理跷脉而治。而居髎是胆经和阳跷脉的交会穴, 故可司下肢运动, 治疗下肢疾患, 并作为远端取穴调节“少阳枢机不利”, 来治疗腰痛病及其引起的下肢症状, 故《玉龙歌》曰:“腿风湿痛, 居髎兼环跳与委中”[30]。
太溪为足少阴肾经原穴、输穴, 又称“吕细”, 可补肾通络, 主治腰痛。《素问·脉要精微论》:“腰者, 肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣”;又隋巢元方《诸病源候论·腰痛候》:“夫腰痛, 皆由伤肾气所为”, 因此腰痛的发生于肾的功能密切相关, 而太溪穴作为肾经之原穴、输穴, 可补益肾气、强壮腰膝。
3.2.4 推拿手法治疗腰椎间盘突出症潜在选穴规律
从所属经络来看, 在使用频率排名前20位的穴位中足太阳膀胱经9个、足少阳胆经5个, 因此推拿手法取穴是以足太阳膀胱经及足少阳胆经为主, 其他经穴为辅。腰椎间盘突出症归属于中医“痹症”“腰腿痛”等范畴, 是各种原因所致腰腿部气血瘀滞, 不通而痛;或失于濡养, 不荣而痛。腰为肾之府, 依赖于肾之精气充盈, 灌溉四旁, 荣养腰府。而肾与膀胱相表里, 为足太阳膀胱经所过, “其支者, 从腰中, 下夹脊, 贯臀, 入腘中”;从经脉病候来看, 足太阳膀胱经所病, “腰似折, 髀不可以曲, 腘如结, 腨如裂”, 所述症状与腰椎间盘突出症临床表现相吻合, 因此, 推拿手法治疗腰椎间盘突出症须选取足太阳膀胱经腧穴为主。
从穴位特点来看, 在使用频率排名前20位的穴位中特定穴总共有11个;而在特定穴中五腧穴6个、背俞穴3个、交会穴2个。特定穴是十四经中具有特殊治疗作用, 并按特定称号进行归类的腧穴, 在治疗方面具有重要意义, 包含五腧穴、原穴、络穴、背俞穴、八会穴等, 推拿手法治疗腰椎间盘突出症取穴以特定穴为主, 可充分发挥特定穴的治疗作用, 采用远近配穴, 近治与远治相配合, 调理膀胱经络气机;背俞穴的应用, 可激发脏腑气机, 荣养腰部经络, 改善腰腿痛及麻木无力症状。可见, 推拿手法治疗腰椎间盘突出症取穴以特定穴为主, 普通经穴为辅;在特定穴中又以五腧穴为主, 背俞穴为辅。既往有关推拿手法治疗腰椎间盘突出症的文献多以临床观察、经验总结、个案报道、回顾性研究为主, 其在研究方案设计、入选病例标准、手法操作程序、疗效评价指标、手法安全性评价等诸多方面存在差异和诸多不足;综述类文章作者对参考文献的选择比较主观, 且对文献质量未做客观分析及规范评估, 导致文章的观点存在偏倚及缺乏客观性。故本文借助万方、维普、CNKI三大数据库, 通过统一的检索策略、纳入标准、排除标准、资料提取与文献质量评价、统计分析等方法系统研究了中文文献中推拿手法治疗腰椎间盘突出症的潜在选穴规律, 但未对推拿手法治疗腰椎间盘突出症的外文文献进行系统检索和评价研究, 尚待进一步文献研究时不断完善。
来源：针灸临床杂志 作者：李玉荣 李文豪 李骥征 韦佳佳 张伟强 贾涛 李具宝