基于筋骨理论探讨手法对颈椎病姿态异常的影响
随着社会的进步, 电子产品的普及应用, 颈椎病的发病率不断攀升, 而发病年龄却逐渐呈现低龄化的趋势。颈椎病患者在日常工作生活中往往存在着不良的用颈习惯, 使得颈部肌群和颈椎骨结构之间的平衡被打破, 进而产生头颈姿态的异常, 而异常的头颈姿态又会加重筋骨的进一步失衡, 这也是颈椎病产生、发展及反复发作的重要因素。因此, 筋骨的失衡是颈椎病姿态异常的关键病机, 筋骨理论对颈椎病姿态异常的治疗具有重要的指导意义。
筋骨理论
1.筋骨生理关系《灵枢·经脉》曰:“骨为干, 脉为营, 筋为刚, 肉为墙。《素问·痿论篇》曰:“宗筋者, 束骨而利关节也”。《黄帝内经》将骨骼比作主干, 筋强壮刚强而能束骨、通利关节。《说文解字》曰:“筋, 肉之力也;腱, 筋之本, 附着于骨”。《类经》曰:“筋有刚柔, 刚者所以束骨, 柔者所以相维”。筋骨理论中, 骨为支架, 筋为联结, 共同构成机体的形态, 维护机体的整体统一及功能活动。“筋”与“骨”在生理上是相辅相成、动态平衡的关系, 筋支配骨骼的运动, 骨骼承载着筋肉的载荷, 支撑着筋肉的运动。
2.筋骨失衡病机沈志生[1]认为经筋理论中的“筋”其实是我们熟知的肌肉和神经。艾健等[2]通过研究各家观点及科研总结认为中医之筋可对应解剖实体的皮肤、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和神经等。韦坚等[3]认为姿势不良、外邪侵袭、跌扑闪挫、慢性劳损、脏腑气血不足及情志劳伤等内外致病因素作用于经筋系统时, 经筋系统在其循行的筋肉关节局部出现酸胀疼痛、肿胀麻木、肌紧张和肌痉挛及关节功能的异常等经筋病的表现, 故经筋的病变是筋骨失衡中筋的病变的重要原因。中医学筋骨失衡表现为“筋出槽”“骨错缝”。“筋出槽”在《医宗金鉴》中被具体描述为筋歪、筋断、筋走、筋翻等, “骨错缝”被描述为骨歪等。当各种原因产生的经筋病、骨错缝导致筋骨的整体性遭到破坏, 从而出现筋骨失衡。筋骨系统中任一损伤, 都会导致筋骨失衡, 从而影响彼此的结构与功能。颈部是手足三阳经筋上行的必经区域, 颈部姿态的异常与经筋的状态密切相关, 当筋骨失衡时, 头颈则呈现出异常的姿态。
头颈姿态异常相关解剖
生物力学研究认为, 颈椎周围肌群是颈椎稳定系统的外源性稳定系统, 颈椎周围肌群功能的正常是颈椎维持稳定, 发挥各项功能, 保持正常姿态的必要基础。当两侧肌群不对称时, 颈部则会呈现侧凸的姿态;前后肌群不平衡时, 则会出现前倾、前移、后倾、后移的异常姿态。如上斜方肌、肩胛提肌急慢性损伤时, 可导致头颈部产生侧屈和后倾姿态。斜角肌紧张时, 可使头颈发生侧屈和侧旋。胸锁乳突肌损伤可使头颈向同侧侧屈, 并使面部转向对侧, 当小儿一侧胸锁乳突肌挛缩时, 可导致肌源性斜颈。颈部大多数肌群都有参与维持颈部正常姿态的作用, 不同的肌群所起到的作用亦不相同, 总的来说颈项部肌肉为颈椎提供了动态的稳定性及维持平衡与控制正确姿态的功能。
颈椎椎骨及附属结构被认为是颈椎内源性稳定, 当颈椎出现退行性改变时, 颈椎椎骨及附属结构的解剖位置随之发生相应的变化, 这种变化可伴随着颈椎生理曲度的变直, 甚至反弓, 颈椎椎骨的旋转、侧倾, 关节突关节的错缝, 颈椎棘突的偏歪等。当内源性稳定失稳, 椎体间出现成角、阶梯样变化, 可导致颈椎活动进一步加大, 从而产生前倾、后倾等异常姿态。临床观察发现颈椎融合椎患者在颈椎功能位X线上大多表现出上位椎体或下位椎体过度活动的情况, 这与颈椎内源性失稳密切相关。
头颈姿态异常发病机制
颈椎的异常姿态根据颈椎的运动分为前倾、后倾、左右侧屈和左右旋转6种姿态, 颈椎病患者的头颈姿态常常是多种姿态兼而有之, 如颈椎侧弯时往往伴有颈椎椎体的旋转, 头颈前倾伴有旋转等多种模式。头颈姿态异常常表现在颈部两侧的不对称。这种形体上的不对称往往是颈部动态、静态力学平衡失衡的结果。有研究认为颈椎病的发生是颈部生物力学失衡引起[4], 颈部力学失衡相关性研究发现与颈软组织的退变密切相关, 颈部肌群依赖肌肉收缩和松弛来达到颈椎的动静态平衡, 从而保持生理活动所需的姿势和体位平衡、空间定位能力及稳定性, 并使颈椎产生运动并维持椎间稳定性[5]。颈软组织的退变主要表现在颈肌体积变小, 脂肪含量增加, 肌肉纤维萎缩, 从而导致肌肉运动效率和最大主动收缩力下降, 以及松弛速度的减慢[6]。房敏等[7]研究了颈椎病生物力学失衡的发病过程, 发现颈部软组织病变贯穿颈椎病的整个病程, 并且是颈椎病产生多种临床症状的主导性因素, 而且颈椎椎骨的改变如生理曲度变化、椎间关节退化等都是软组织病变的结果。不良姿态如长期的屈颈使得颈屈伸肌群因对抗重力产生较大的前负荷, 引发肌纤维劳损和肌力的减弱, 直接导致颈椎相关力学特性的改变及力学失衡[8]。覃兴乐等[9]研究发现颈椎曲度的改变与颈部后伸肌群的稳定性密切相关, 当头颈屈曲位时, 颈部肌群处于离心收缩状态, 颈曲度由正常变直或反弓, 久之则颈后肌群劳损, 导致其对颈椎稳定性及椎间运动的控制能力的下降, 进一步影响头颈姿势。
推拿手法治疗颈椎病的原则
1.筋骨失衡, 以筋为先在颈椎病的病理发展过程中, 颈肩部肌肉的酸痛或沉重感往往是首发症状, 说明“筋”的退变是最先发生的。张蓉等[10]认为这与经筋的主要功能是维持全身运动及保护脏腑密不可分, 因经筋位于体表外周, 最易受到外邪侵袭和运动损伤致使经筋发生拘挛与弛纵, 所以经筋病候多为运动障碍类疾患。头颈姿态的维持需要颈项部肌群一定的肌张力才能完成, 当颈部肌群劳损后, 颈部肌群张力变化, 颈曲也会发生相应的改变[9], 进而影响姿态。不良姿态使得颈项部一侧肌群肌张力增高, 对侧肌群肌张力弱化, 肌张力的不平衡是产生力学失衡的重要原因。马登尚等[11]认为颈周围肌肉张力的不平衡是引起颈椎骨质增生、椎间盘突出的主要原因。张斌等[12]研究发现对颈部屈伸肌群静力增强训练可以改善颈椎病的症状和体征, 且可以预防颈椎病复发。因此对颈椎病姿势异常患者进行手法干预时, 应将颈部肌群的治疗放在首位, 即筋骨失衡, 柔筋当为先。
2.骨错筋急, 骨正筋柔骨错位则筋挛急, 《医宗金鉴》曰:“骨错者, 臀努斜行”, 又曰:“骨节间微有错落不合缝者”。骨错即骨错缝, 筋急是指筋肉组织发生拘急痉挛、扭转、肿胀等, 表现为关节的运动障碍。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“或有筋急而转摇不甚便利, 或有筋纵而运动不甚自如, 又或有骨节间微有错落不合缝者……不宜接、整、端、提等法, 惟宜推拿”。《伤科补要·骨脚踝跗骨》云:“重则骨缝参差难治, 先以手轻轻搓摩, 令其骨合筋舒。骨正则筋柔, 骨缝得正, 筋脉自舒”。说明推拿手法既可以调整“骨错缝”, 又可以松筋柔筋。朱清广等[13]认为“骨错缝”不仅是颈椎结构病理的问题, 其功能病理的存在更不可忽视, 调整手法不仅可以对“骨错缝”进行良性调整, 同时也可以改善颈椎功能, 纠正其病理状态。叶勇等[14]认为筋出槽者, 未必骨错缝, 但骨错缝则必有筋出槽。筋的异常, 久之必然导致骨的异常, 骨的异常会加重筋的异常, 所以要重视对骨的调整。
3.调筋动骨, 筋骨并重颈椎的稳定功能由内源性稳定和外源性稳定系统构成, 两大稳定系统任何一个环节出现问题, 都会导致颈椎平衡功能的丧失。宋少军等[15]研究发现内源性稳定比外源性稳定更为重要, 失去外源性稳定, 颈椎将不能维持其平衡功能。朱清广等[16]认为颈部“经筋病”导致了颈椎外源性稳定的失衡, 颈椎“骨错缝”导致了颈椎结构形态的紊乱, 影响了内源性稳定, 故而颈部“经筋病”和“骨错缝”在颈椎病发病中起着关键作用。李西海等[17]认为骨关节的增龄性退变可使关节内外应力平衡失调, 继而导致关节周围肌肉的痉挛与挛缩, 因此他倡导筋骨同治的治疗策略。金志刚[18]研究发现理筋手法联合颈椎关节调整手法治疗颈椎病的临床效果显著。对于姿态异常的颈椎病患者, 其颈部肌群的功能和骨骼形态本就处于异常的状态, 单纯的松筋虽能暂时恢复颈部肌群的功能, 但疗效并不能持久, 而另一方面, 只注重调整关节, 整复错位, 肌肉状态没有改变, 错位仍会持续, 筋骨之间相互影响, 荣损与共, 唯有建立筋骨并重的思想, 才能纠正异常姿势, 恢复筋骨平衡。沈国权[19]认为人体是一个有机的整体, 骨关节系统与软组织系统相互依赖, 密不可分, 反对过分强调骨结构变化在疾病演变中的作用, 提出手法调整的筋骨整体观, 强调手法要着眼于人体正常力线的优化调整, 改变不正常的应力分布, 从而降低疾病复发率, 达到更好的临床疗效。
对颈椎异常姿态的评估关系到对颈椎病患者手法干预的具体部位。当颈部平衡被打破, 往往伴随着颈痛的发生, 颈痛进一步导致颈部功能活动障碍, 更加剧了颈椎体位姿态的改变, 因此颈项姿态的异常反映出颈椎周围肌群和颈椎椎体及附属关节位置的异常。手法干预不良姿态需要在筋骨理论的指导下树立筋骨整体观念, 对筋骨进行联合调整, 辨证统一的运用于颈椎病患者姿态异常的治疗中。
来源：中华中医药杂志 作者：李帅林 吴嘉容 严隽陶 龚利 李建华 付阳阳