针药并用的临床体会
针灸和中药作为中医看病的两个主要手段, 在临床治疗中占据举足轻重的地位, 两者相辅相成, 密不可分, 运用得当常常事半功倍。纵观古代名医治病大都集针药之大成, 然而现代中医临床看病, 大多是或有善用药者, 或有善用针者, 能针药并用者鲜而。笔者作为一名针灸临床医师, 研究生阶段跟随山东中医药大学高树中教授学习, 常侍诊左右, 在临床工作中养成了针药并用的习惯, 现就针灸临床工作中针药并用的点滴体会分享如下。
1 关于针药并用的临床价值
历代医家关于针药并用的论述并不少见。早在先秦扁鹊治虢太子尸厥的经典医案中, 就是先针刺百会穴, 继而给予药物温熨腋下, 再服中药汤剂, 效果起死回生。《内经》作为中医基础理论的奠基之作, 虽然其中所列方剂只有13首, 但在多篇中阐述了针药结合的思想, 其认识多停留在“微针治其外, 汤液治其内”的范畴, 如《素问·汤液醪醴》中就提出“当今之世, 必齐毒药攻其中, 鑱石针艾治其外。”另外《素问·玉机真脏论篇》指出“痹不仁肿痛, 当是之时, 可汤熨及火灸刺而去之。”《调经论》云“病在骨, 淬针药熨。”这些都为现今痹证的针灸临床治疗提供了理论基础, 中药外敷、针刺、艾灸早已成为目前治疗各种痹证如颈椎病、腰椎病的常规手段, 是针药并用的典范。
《伤寒论》作为“方书之祖”, 载有经方314首, 虽然针灸治疗论及不多, 但亦不乏腧穴的运用。如谈到太阳病初服桂枝汤不解者可“先刺风池、风府, 却与桂枝汤则愈。”如讲到妇人热入血室者, “当刺期门, 随其实而泻之。”太阳与少阳并病者当刺大椎、肺俞和肝俞。
孙思邈在《备急千金要方》中同样强调了针灸与中药结合应用的重要性:“针灸不药, 药不针灸, 亦非良医也。知针知药, 固是良医。”如在论述大续命汤时提及“视病虚实平论之行汤, 行针依穴灸之。”治疗身重不得食者主张先针胃脘, 太仓宜, 后服建中汤及平胃丸。
杨继洲所著《针灸大成》作为针灸学术的一次大总结, 其中:“疾在肠胃, 非药饵不能以济;在血脉, 非针刺不能以及;在腠理, 非熨焫 (ruò) 不能以达, 是针灸药者, 医家之不可缺一者也。”《针灸大成·名医治法》中有“喉痹急用吹药, 刺宜少商、合谷、丰隆、涌泉、关冲。”《针灸大成·医案》中治一疳症, 先针块中, 灸章门, 再以蟾蜍丸药兼用之, 疳疾痊愈。杨继洲主张危急之症多用针刺, 慢性疾病则针灸结合或配以药物[1]。
近代针灸名家承淡安著有《伤寒论新注》, 内附有针灸疗法, 逐条注有针灸处方, 创立了伤寒针刺法, 成为系统应用针灸与中药的典范。
秦伯未主编的《中医临证备要》中治疗肩痛时根据疼痛部位的不同采用了羌活胜湿汤、羌活散配合肩井、肩髃等穴针灸治疗。治疗落枕时选取针刺大杼、京骨、肩外俞、后溪等穴及推拿治疗[2]。
以上都是前辈在针药并用领域的探索和经验总结, 非常值得学习借鉴。
2 针灸科常见病针药并用治疗概要
2.1 颈椎病
颈椎病是目前针灸科常见病之一, 系由于颈椎骨质增生、椎间盘突出、韧带钙化或增厚等原因压迫局部神经根、椎动脉甚至脊髓所引发的一系列症状。目前临床常见颈椎病主要有五型:颈型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、脊髓型颈椎病、交感神经型颈椎病。患者通常以颈肩部僵硬不适、上肢疼痛麻木、头晕、头痛、心慌等为主要症状, 根据所患颈椎病的不同类型症状有所侧重。
2.1.1 针灸治疗
以颈夹脊穴为主。①神经根型:曲池、手三里、八邪。②椎动脉型:项七针 (风府、天柱、风池、完骨) 、项九针 (项七针基础上加翳风) 。
注:以上所述五种类型颈椎病临床上以颈型、神经根型、椎动脉型最为常见。其中神经根型主要以上肢麻木疼痛为主, 取穴以手三里为主穴, 手三里是治疗上肢麻木的要穴, 《百症赋》中说“且如两臂顽麻, 少海就傍于三里”, 在此不再赘述。
椎动脉型颈椎病常以头晕、头痛为主症, 《素问·至真要大论篇》中有“诸风掉眩, 皆属于肝”, 可见眩晕、动摇的症状以肝风为多, 故治疗上以息风止眩为要。《素问·金匮真言论篇》载“东风生于春, 病在肝, 俞在颈项”, 此言肝脏病变一方面可以反映在颈项部, 一方面可以选取颈项部的腧穴进行治疗[3]。项七针为山东中医药大学单秋华教授治疗椎动脉型颈椎病所常用, 也是石学敏院士治疗椎动脉供血不足的基本处方, 是醒脑开窍针刺法的重点腧穴。治疗椎动脉型颈椎病临床上选取颈项部的腧穴一方面是应用了腧穴的局部治疗作用, 更重要的方面是很好地契合了眩晕病的病机, 这也是项七针、项九针疗效立竿见影的原因所在。
2.1.2 中药治疗
①寒证:有汗:桂枝加葛根汤;无汗:葛根汤。②热证:葛根芩连汤。
注:本病主症为颈项部的拘急不舒、酸胀疼痛, 十分类似《伤寒论》中“项背强几几”的症状, 其中有汗表虚者用桂枝加葛根汤, 无汗表实者用葛根汤, 舌苔黄, 口渴, 属热证者用葛根芩连汤。当然颈椎病多发于中老年人, 病史较长, 常有骨性器质性改变, 或骨质增生严重, 或有明显的椎间盘突出, 病机要比以上复杂很多, 以上诸方太过轻巧, 临证时常需随症变化, 酌情加减。如《素问·至真要大论篇》“诸痉项强, 皆属于湿。”故本病常兼夹湿气, 可合羌活胜湿汤, 秦伯未在《中医临证备要》中就指出“背痛板滞, 牵连后项、肩胛不舒……须用羌活、防风引经”[2]。如气虚者可加黄芪, 有黄芪桂枝五物汤之意;上肢麻木明显的可加入鸡血藤、豨莶草、鹿衔草, 以上三味治疗手臂麻木有特效, 这来自于湖南中医药大学彭坚教授经验[4];疼痛剧烈者, 可加入全蝎、蜈蚣、土鳖虫等虫类药物, 取止痉散之意。
2.2 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症是针灸科另一常见病, 系由于腰椎骨质增生、椎间盘髓核的脱水退化导致椎间盘纤维环破裂, 髓核脱出, 压迫周围脊神经, 尤其是坐骨神经, 出现腰痛伴下肢疼痛、麻木、不适等一系列症状。
2.2.1 针灸治疗
命门、腰阳关、肾俞、大肠俞。①足太阳经型:环跳、秩边、委中、承山。②足少阳经型:环跳、阳陵泉、足临泣、居髎、外关。③足厥阴经型:太冲。
注:本病临床症状除腰痛外, 下肢放射痛以下肢后侧、外侧最为常见, 即足太阳经型和足少阳经型。以上两种类型针刺治疗以循经取穴为主, 环跳穴为两经交会穴, 一穴可以通两经, 故适用于两种类型的坐骨神经痛。
关于足少阳经型除循经取穴外, 常选取八脉交会穴中的足临泣与外关相配, 足临泣为胆经输穴, 一方面可疏利少阳经气, 以主治少阳经气不利所致肢体疼痛症状, 另一方面通于带脉, 《难经·二十九难》载“带之为病, 腹满, 腰溶溶若坐水中”, 带脉环腰一周, 总束诸脉, 带脉约束无力可见腰部酸软、下肢不利等症状。外关为手少阳经络穴, 一则可通利三焦, 与足少阳经同气相求, 二则可通于阳维脉, 阳维为病早在《内经》中就有腰痛的记载, 《素问·刺腰痛篇》载“阳维之脉令人腰痛, 痛上怫然肿, 刺阳维之脉”。
居髎穴是足少阳胆经的腧穴, 同时也是足少阳与阳蹻交会穴。阳跷脉行与身体外侧, 主司肢体运动, 特别是与下肢运动密切相关[5], 如《太平圣惠方》载“此脉是人行走之机要, 动足之所由也, 故曰跷脉”。北京中医药大学耿恩广教授在《实用针灸捷钥》[6]中指出居髎穴擅治腰痛引起的翻身困难, 操作时患者侧卧屈腿, 用3寸针向膝关节方向斜刺, 以局部酸胀为宜。
本病从经络循行上来看, 主要与督脉、足少阴肾经、带脉、足太阳膀胱经、足少阳胆经相关。其实临床上用相当一部分的腰突症与足厥阴肝经相关。《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉……是动则病, 腰痛不可以俯仰。”《素问·刺腰痛篇》“厥阴之脉令人腰痛, 腰中如张弓弩弦。”当腰4～5、腰5～骶1椎间盘突出时临床表现大腿内侧、腹股沟、大腿外侧、小腿外侧、小腿后侧、会阴区的麻木和疼痛。而腰部、腹股沟、会阴区、大腿内侧、小腿、足趾均是足厥阴肝经的循行部位[7]。《腰腿痛的诊断与非手术治疗》[8]一文中提到无论是中央型腰椎间盘突出症还是侧突型腰椎间盘突出症所出现的足底、足趾、会阴部症状及小腿感觉和功能障碍都与足厥阴肝经关系密切。太冲为足厥阴肝经的原穴、输穴, 《天星十二穴歌》在讲述太冲穴的主治时谈到“动脉知生死……两足不能行……亦能疗腰痛, 针下有神功”, 故笔者临床在碰到疼痛部位在足厥阴经循行处, 或者疼痛症状与情绪变化明显相关, 亦或夜间1点～3点 (肝经循行时间) 疼痛加重的腰椎间盘突出症患者选取太冲穴进行治疗。李艳[9]基于“肝主筋”选取足厥阴肝经的太冲、中封、蠡沟、阴廉等穴治疗腰椎间盘突出症, 疗效可靠。
2.2.2 中药治疗
①肾虚证:青娥丸、百损丸。②寒凝证:肾着汤、阳和汤。③湿热证:四妙散、当归拈痛汤。④瘀血证:身痛逐瘀汤。
注:高武在《针灸聚英》中治腰痛主张“当审其何经所过分野, 循其孔穴而刺之, 审其寒热而药之。”笔者将腰椎间盘突出症分为肾虚证、寒凝证、湿热证和瘀血证四型。其中肾虚证以百损丸为主方, 此方为蒲辅周先生使用60 a余的经验效方, 以补肝肾、强筋骨青娥丸为基础方, 佐以活血化瘀之品如三七、牛膝、当归、鸡血藤等, 全方消补兼施, 正如蒲辅周先生所言其“以通为补, 而无滞补之弊”[10]。湖南中医药大学彭坚[11]教授认为, 中老年腰椎病的特点是肝肾精血不足, 导致瘀血留滞经络, 由虚致瘀, 虚瘀夹杂, 故百损丸为治疗腰椎病的良方, 并进一步从朱良春先生用动物药的经验中获得启示, 在原方中加全蝎、土鳖虫、威灵仙、白芥子、鹿角霜等, 每年治疗腰椎间盘突出症患者数百例, 取得较好疗效。
寒凝型腰椎间盘突出症可酌情选择肾着汤和阳和汤。肾着汤是《中医内科学》中治疗寒性腰痛的推荐方剂[12], 《金匮要略》描述其症状为“其人身体重, 腰中冷, 如坐水中……腰以下冷痛, 腹重如带五千钱”, 此症由于寒湿着于腰部, 腰为肾府, 故名为“肾着”。此症虽为寒湿痹着腰部, 但以中阳不足, 寒湿困脾为病机关键, 其治法不在温肾以散寒, 而在培土以制水[13], 故尤在泾在《金匮要略心典》中曾说“肾受冷湿, 着而不去, 则为肾着……然其病不在肾之本脏, 而在肾之外府, 故其治法不在温肾以散寒, 而在燠土以胜水。”目前现代临床常用本方治疗腰椎间盘突出症、痛风性关节炎、慢性盆腔炎等寒湿困脾, 中阳不足者[13]。
阳和汤出自《外科全生集》, 功效温阳补血, 散寒通滞, 主治阳虚寒凝的流注、鹤膝风、阴疽、脱疽等漫肿无头者, 是外科治疗阴疽的经典方剂。阳和汤主治阴寒证所致阴疽, 是由于营血亏虚, 寒凝痰滞, 痹阻于肌肉、筋骨、血脉、关节而成, 这与痹证、腰痛的基本病机非常相似。故临床可用本方治疗骨质疏松症、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、风湿性关节炎、慢性骨髓炎等痹证[14]。夏惠明[15]教授擅灵活运用此方治疗阳虚寒凝型腰椎间盘突出症, 并指出辨证的要点为阳虚阴寒, 应重用补阳药, 非炮姜、肉桂无以温通经脉以消散寒凝, 加杜仲、巴戟天以增强补肾之功, 豨莶草祛风通络。
四妙散一直是治疗湿热型腰痛和痹证的基础方剂, 但此方药味偏少, 笔者临床上更喜欢用当归拈痛汤, 此方也是诸多临床书籍中治疗湿热痹证的常见推荐方剂。当归拈痛汤出自《医学启源》, 主治湿热为病, 肢节烦疼, 肩背沉重, 张元素言其“气味相合, 上下分消, 其湿气得以宣通”。全方诸药相合, 升散配伍清利, 祛邪兼以扶正, 表里同治, 上下分消, 升降并行, 风湿热邪俱可借之以除[16]。目前, 临床主要用于治疗类风湿性关节炎、痹证、坐骨神经痛、痛风等[17], 尤其适用于病在下肢的患者[16]。刘渡舟教授治疗湿热痹证有独到经验, 创立三型三期疗法, 就是以加味苍柏散、加减木防己汤和当归拈痛汤为主方治疗湿热痹证的三种不同类型, 根据湿邪与热邪的偏盛程度分别选用以上三方, 收效满意[18]。
来源：中医外治杂志 作者：盖晓丽 王德强