藏医五味甘露药浴疗法治疗郎西(银屑病)的研究概况
在藏医药学中，银屑病称为“郎西”,其是一种皮肤“像大象皮肤一样厚、坚硬，有疱疹”的皮肤疾病[1]。藏医认为，该病是由饮食、行为、起居不当导致体内的“三因(即隆、赤巴、培根)”“七大基础物质”“三排泄物”三大体系未能相互制约、协调后发生的紊乱，产生具有病理性质的“黄水”,属于一种由内而外形成的、具有炎症性的皮肤疾病，俗称“牛皮癣”。该病病因涉及遗传、免疫、外伤、饮酒、精神紧张、环境等多种因素，也与肥胖、代谢综合征、心血管疾病、自身免疫性疾病等多种疾病相关[2]。该病给不少患者的身心造成严重影响，从很大程度上降低其生活质量。藏医疗法有很多独具民族特色的外治疗法，其中五味甘露药浴疗法(简称“藏药浴疗法”)就是其中之一，该疗法对风湿性关节病、强直性脊柱炎、膝骨关节炎及各种皮肤疾病等有显著疗效。藏医古籍如《千万舍利子》《蒂玛医著》《医典荟萃如意宝》《祖先口述》等就已明确论述应用藏药浴疗法治疗银屑病的重要性[3,4,5,6]。
1 郎西(银屑病)的病因及其发病机制
《四部医典·秘诀部》认为，郎西为“森”作乱(有益菌群失衡)及体内黄水偏盛，使身体五行紊乱所致[1],应对其不同的症状和病情依次进行食治、起居治、药治、外治、泻治疗法等。研究认为，该病与遗传[7]、真菌感染[8]、精神紧张[9]、应激事件[10]、外伤[11]、扁桃体切除[12]、不良妊娠结局[13]、吸烟与饮酒[14]及免疫机制失调[15]有关。藏医理论认为，该病首先是由体内黄水发生病变而引起的。《四部医典》记载：“食物精华经肝化为血，血之糟粕入胆化为汁，胆汁之精化为黄水”[1]。《月王药诊》认为，饮食进入胃，经过消化，食物精华被生化成血液，血之糟粕生化成胆汁，积于胆囊，胆汁又分精华与糟粕，其中精华生化为黄水；黄水遍布于周身肌肉、骨骼及脏腑等内外各处，尤其是肌肤间和肢体各关节[16]。“黄水”是一种生理产物，然其发生病变与隆、邪、毒三气密切相关。其中，隆气和邪气主要是指各种外界的致病因素[1],二者同时入侵人体时会减弱人体皮肤局部的屏障功能，当与体内聚积已久的“毒气”相结合后，就会引起病变。这里的“毒气”与中医基础理论中的“毒邪”相近，能凝结气血，使病邪难除，致病势缠绵[17]。此三者中，隆气包括不同的物理和化学刺激；邪气包含现代医学中所讲的病原微生物及过敏原等；毒气是由机体内部发生代谢和免疫功能障碍所产生的有害物质。若以上三者滞留体内，就会造成皮肤干燥、红肿、瘙痒、脱皮、破损、疼痛及溃烂等，由局部向全身各处蔓延，久之形成鳞屑样结痂，甚则损伤肝、肾等脏器。
2 藏医五味甘露药浴疗法
藏药浴疗法发展至今已有1 300年的历史，因其配方独特、毒副作用小、临床疗效显著，不仅在治疗黄水性疾病方面疗效突出，在预防保健、康复理疗、修身养性等方面也独具优势[18]。藏药浴疗法在我国民族医药学中具有十分重要的地位，因其集多种功能于一体的新型医疗模式更符合世界医学未来发展方向，普遍受到越来越多国家和地区人们的青睐，并于2006年列入中国国家级非物质文化遗产名录[19]。经过我国研究藏医药相关人士的努力，2018年11月28日“藏医药浴法——中国藏族有关生命健康和疾病防治的知识与实践”通过审议，藏药浴疗法被列入联合国教科文组织人类非物质文化遗产代表作名录[20],其也是中国第40个入选《保护非物质文化遗产公约》名录的文化遗产项目。
2.1 发展起源及其历史背景
自古以来，人类在同自然界和疾病搏斗过程中，累积并总结大量的生活和医疗经验。在远古时期，世界上有很多民族都有沐浴净身的习俗，生活在雪域高原的藏族先民也毫不例外。据文字记载，在公元4世纪时，有藏族人民居住的地区就已经有每隔5 d就要沐浴1次的生活习惯，而且每个月里至少有3 d需要沐浴净身后拜佛，这也让生活在青藏高原的藏族先民自然地养成沐浴净身的好习惯。在敦煌石窟中所珍藏的藏文文献中，就有关于民间沐浴习俗和以治疗疾病为目的的药浴内容的记载。藏族古代沐浴习俗与药浴疗法关系密切，交互影响。沐浴不仅有清洁卫生作用，还有特殊的文化内涵，与宗教仪轨、社会习俗、体育、娱乐、治病保健等有密切联系[21]。公元前10世纪象雄在青藏高原崛起，沐浴逐渐成为苯教仪轨的一部分[22]。《史记》记载古象雄信仰苯教，有净身拜师仪式、甘露节日等。应各种仪式和沐浴节需要，人们发现天然温泉的特别之处，即有利于促进一些疾病患者的康复。随着苯医文化逐渐盛行，人们逐渐积累和总结了大量民间医疗活动。因在当时温泉数量、分布情况、季节和气候等条件的限制下，很多患者难以如愿，而错过最佳治疗时机，饱受病痛的折磨。为解决这个问题，藏医药学者们根据青藏高原独特的地理环境和气候条件、发病规律，以温泉疗法的实践和藏医药学的理论为基础，试探性地用藏药浴替代天然温泉浴。
藏医五味甘露药浴方最早记载于公元8世纪著名藏医学家宇妥·宁玛云丹贡布编著的藏医经典《四部医典》中，在治疗疾病和预防保健的运用有详细论述。吐蕃时期(公元7—9世纪),王朝更迭，药浴文化也经历两次大的发展。708年藏医始祖宇妥·宁玛云丹贡布在前藏堆龙吉那地区出生，其6岁随父学医，走遍西藏各地，先后3次去印度、尼泊尔等国求学，在归纳苯教医学的基础上参照印度医学撰写《小续甘露精要》。该书首次记载吐蕃药浴疗法，并为《四部医典》藏药浴疗法的内容奠定基础。此后，第13代宇妥·萨玛云丹贡布对《四部医典》中藏药浴疗法章节进行了全面校注和修订。藏医五味甘露药浴的发明标志着藏药浴疗法已形成一套较为完整和系统的药浴理论和临床治疗技术。综上所述，藏药浴疗法起源于藏族人民的沐浴习俗，也在藏族人民长期的生产生活和医疗实践中不断探索和发展，在藏医经典《四部医典》等形成的文化背景下得以完善，在藏医不断实践和完善中成熟。
2.2 独特的制备方法
藏药五味甘露药浴是以藏药刺柏、黄花杜鹃、水柏枝、大籽蒿、藏麻黄为基本方，配加五根散和三味黄水散，再根据患者病情，加减其他藏药，按比例加水煎制成药液，使机体浸泡后在水和热能的作用下将药物的有效成分通过皮肤渗透吸收后迅速到达病所，并通过发汗祛风的方式将体内病毒排出体外，从而达到祛病强身的一种藏医外治疗法[23]。在配制藏药五味甘露药浴时，首先要将等量的刺柏、黄花杜鹃、水柏枝、大籽蒿、藏麻黄切碎后装入容器，再加入开水，浸泡1 d后再加水拌匀；加热煮沸，使药物完全吸收水分，再冷却至22～24 ℃,加入酒曲并搅拌均匀，重新装入容器里后进行密封，静置在20 ℃左右的室内发酵3～5 d。发酵成功时，该药浴方会有种酒香味，还掺杂着酸味和药味。发酵的环节是必不可少的，其目的主要是析出药物中的有效成分。当药物发酵好时，再加入适量的清水并放置1 d后提取制成的药液。以上操作步骤重复3次，把3份药液混合在一起，根据需要可加入其他药材继续加温煎熬，便得到浸浴药液[24]。
2.3 作用机制与临床应用
藏药浴疗法是在藏医学中占有重要地位，且具有民族传统特色的一种外治疗法。藏药浴疗法主要基于藏医核心理论五源学说(土、水、火、风、空)及三因素(隆、赤巴、培根)理论，结合藏医药理学基础理论及“味性化味”理论(表层药性、内层药性、深层次药性),解除隆、赤巴、培根病的特性，达到治疗作用。《四部医典》言：“六门之道首皮肤，进而扩展至肌腠，继而趋行入血脉，更近骨髓五脏里，依次入门，病入内，甚者堕入六肺孟。”藏医认为，药浴是通过毛孔进入人体“六门之道”发挥药效的。藏药浴疗法的目的是将体内的病菌抑制或杀死，从而调节免疫、吸收黄水、扶正祛邪。当人体完全浸泡在略高于人体温度的药浴中时，随着内外热量的升高，全身毛孔张开，进而药浴中所含有效的药物成分充分地通过毛囊壁，穿过汗腺，再透过皮脂腺，到达角质层细胞，而后又被毛细血管网吸收，最后随血液再经过体循环和肺循环到达全身各处，并将滞留于体内的毒素、病菌及病理性的黄水排出体外。皮肤瘀结得到清除，血液获得净化，皮肤因病变后丧失的生理功能才能逐步得到恢复。此外，藏药浴产生的独特气味(小分子物质)能透过人体各个组织器官，进而改善组织功能。研究表明，藏药浴能促进血液循环，加强机体代谢，提高白细胞吞噬能力，还能调节神经，增强免疫力[25]。
近年来，党和国家十分重视藏医药的发展，并给予肯定和支持，藏药浴疗法也得到大力推广。目前，在西藏、青海、甘肃、四川等地建立的藏医院中，皮肤病、风湿骨病已成为藏医针对治疗的优势病种。研究表明，藏药浴疗法在治疗类风湿关节炎、产后风、强直性脊柱炎、痛风及顽固性皮肤病如朗西、带状疱疹等方面疗效良好[25,26,27,28,29]。
2.4 禁忌证及其浴后注意事项
禁忌证：严重高血压病；心脏病；传染性疾病；水肿；精神疾患；妊娠及行经期。注意事项：女性患者在月经干净3～4 d后可进行药浴治疗；当第1个疗程结束后至少需要休息或间隔15～30 d, 再进行第2个疗程；空腹、饱食、过度疲劳和饮酒后不可直接入浴[30];在治疗期间特别要加强保暖，避免受寒着凉，注意休息，适度锻炼，加强营养，忌食刺激性、寒凉食物。
3 藏医五味甘露药浴疗法对郎西的治疗
在运用藏药浴疗法治疗郎西时，首先要选择藏药刺柏、黄花杜鹃、水柏枝、大籽蒿、藏麻黄为主方的五味甘露散，根据患者病情加减五根散、三味黄水散或悬钩木、白檀香、巴夏嘎、藏雪莲等藏药，经过上述加工方式制备完成后，关好门窗，患者浸泡于药液里，药浴温度一般控制在38～42 ℃,无特殊病情的年轻患者每日可以浸泡2～3次，体弱多病或中老年患者每日浸泡1次，每次保持在20 min左右，出浴后患者需用被子盖严全身(除头部),平卧在避风的热炕或温度保持在38 ℃左右的床上发汗15～20 min, 发汗的同时适当补充液体，一般7 d为1个疗程。当智[31]对68例银屑病患者进行复方五味甘露浴治疗后，治愈率为85.29%。此外，为巩固疗效，医生常根据患者个体和病情的差异，选择藏药浴疗法配合口服藏药治疗郎西，一般每次服药间隔不小于4 h。周拉太等[32]对33例银屑病患者进行藏医五味甘露药浴治疗，药浴温度为38～40 ℃,入浴时间维持15～20 min, 每天3次，连续使用10 d, 从第3～6日将水温逐渐升至42 ℃,时间为25 min, 第7日开始恢复起始温度及时间，治疗3个疗程，同时采用内服藏药十八味党参丸，每日3次，每次5丸，持续治疗1个月后，总有效率达93.94%。闹增等[33]对54例银屑病患者经藏药浴疗法治疗，同时根据患者病情给予藏药五味麝香丸、十味乳香散等药物口服治疗，治疗有效率为94.44%。切太[34]对56例银屑病患者经藏药浴治疗，同时根据患者的病情状况给予藏药十八味党参丸、十味乳香散、二十五味余甘子丸、五味麝香丸、二十五味儿茶丸等药物治疗，配合心理治疗、起居锻炼、饮食控制，总有效率达94.64%。牛达拉加[35]对38例银屑病患者经藏药浴治疗，同时根据患者病情给予仁青芒觉、十味乳香散、月光宝鹏散、安置精华散、五味石榴散、十八味欧曲丸、五鹏丸、十八味党参丸等药物治疗，总有效率为89.4%。藏药浴疗法治疗郎西，是以直接让皮肤“吃药”的方式，使药物迅速直达病处，从而起到促进人体血液循环、提高皮肤新陈代谢、整体增强机体免疫功能、改善皮肤组织活力的目的，使患者病情在一定程度上得到缓解。赛桑杰[36]研究发现，藏药浴疗法结合涂搽法治疗皮肤病的应用广泛，治疗银屑病可用甘露洗剂药浴30 min后，用十二味蛇皮炭油膏涂搽治疗以软化增厚的表皮，提高药物渗透性，促进局部药物吸收。藏医擦涂疗法是用药油及软膏涂擦、按摩患处治疗外部疾病的一种方法，《四部医典》也提到用猪油调黑硫黄涂擦或用黑蛇皮(煅炭)与猪油拌和涂擦治疗郎西等皮肤病的方法[1]。该法可开启腠理、流通气血、疏经通络，具有内病外治的特点，配合藏药浴疗法加强外治疗效。华青措[37]研究发现，80例银屑病患者接受藏医五味甘露药浴治疗，并根据临床分型给予藏药口服、涂擦治疗，对部分属于血热型和混合型的患者在药浴后实施放血疗法，总有效率达90%。藏医的放血疗法独具特色，主要特点是调整体内“隆”“赤巴”“培根”三大因素，调气血、疏通血脉，放出病血及与之同行的毒气，达到病邪随血而泻的目的。藏医放血疗法可以加速新陈代谢，促进血液循环[38]。杨桑加等[39]在藏药浴疗法的基础上结合脉泻疗法治疗银屑病，总有效率为90.0%。张扎西嘉措等[40]采用藏药浴疗法联合泻治疗法治疗40例银屑病患者，总有效率达97.5%。研究表明，藏医泻治疗法能够改善心理状况，保证治疗的效果和安全性[41]。藏医泻治疗法包括腹泻和脉泻，是运用专门配制的药物通过扩张脉道，疏通尿道，引病邪入尿道，排出体外的一种治疗方法。该法能够开窍通络、通便、利尿、解毒排毒，改善体液循环，从而达到净化体液、提高免疫力、清除血热、干涸黄水的治疗目的。
综上所述，藏医五味甘露药浴疗法与藏医涂擦法、藏医放血疗法、藏医泻治疗法等特色疗法，无论是两两联合还是综合治疗，都具有改善人体循环系统，清除机体内外残留毒素，减少体表皮损面积，减轻患者身心压力的特性和疗效作用。值得注意的是，藏医放血疗法和藏医泻治疗法有严格的技术要求及操作经验，如藏医放血疗法特别要注意是否放血到位，是否放血过多，是否误切患者大血管、神经及损伤要害部位[42],一旦操作失误，轻者会出现恶心、眩晕、腹水、肿瘤等不良反应，严重者会死亡；藏医泻治疗法中的诸多药物含有一定毒性，给药前后要密切观察患者整体生命体征是否异常，若患者发生中毒反应，会出现口咽部有烧灼感，伴有恶心呕吐，或呕血，同时有腹部绞痛等剧烈的不良反应，还会出现头晕、心电图改变、不同程度的尿血、中毒性肾炎、尿潜血阳性及肾功能异常等，需要经及时且有效的救治[43]。这两种治疗方法虽然疗效显著，但要谨慎应用。
4 小结
藏药浴疗法发展至今已有3 000多年的应用历史，至今仍以传统的药物炮制，通过皮肤浸泡的给药方式，治疗郎西等顽固性皮肤病，收效显著，在一定程度上解决大批患者在生活和心理上的问题。藏药浴疗法治疗郎西疗效明显，可联合藏药口服、涂擦及藏医放血疗法、藏医泻治疗法等加强疗效。目前，藏药浴疗法已从藏区走向全国，这意味着藏医药在充分发挥自身优势的同时也减轻很大一部分患者的病痛。藏药浴疗法具有临床疗效显著、安全可靠、毒副作用小、祛病保健等优势，值得临床研究与推广。
来源：中国民间疗法 作者：张伟奇 加羊加措 拉毛加 张扎西嘉措 贡保东知 完么才让 张伟财 刀吉仁欠 久先加 代青卓玛
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