银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，临床主要表现为皮肤基底部呈红色丘疹或斑丘疹，表面覆盖有多层银白色鳞屑，皮损多见于四肢伸侧、头皮，亦可泛发于全身皮肤，并伴有不同程度的瘙痒。据流行病学调查显示，我国银屑病标准化发病率为0.47%,其中寻常型银屑病约占97.06%[1]。中医认为，银屑病病因病机复杂，其发病机制尚不清楚，多认为与遗传因素、内分泌功能失调、体质因素等相关，属临床难治病，基本证型大致分为血热、血燥、血瘀、血虚证[2,3,4]。
王思农教授，主任医师，博士研究生导师，甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，长期从事中医外科临床、教育和科研工作，擅长治疗银屑病等内分泌及代谢性疾病，对银屑病有独到的认识。王思农教授主要从脏腑辨证和疾病分期出发，结合疾病本身特点，采用分期分脏分法论治银屑病，将银屑病大致分为进展期、稳定期、消退期，以五脏辨证为基础，结合患者体质差异，采用消、调、补法论治，收效显著。现将王思农教授诊治银屑病的经验总结如下。
1 病因病机分析
银屑病属中医“蛇虱”“白疕”“干癣”等范畴。《证治准绳》曰：“遍身起如风疹……搔抓之起白疕，名曰蛇虱。”《太平圣惠方》曰：“夫干癣，但有棱廓，皮枯痒，搔之白屑出是也。”该病发生是多种病因相互作用的结果，其中血分有热为典型病机。《太平圣惠方》曰：“夫风癣者，是恶风冷气，客于血气所生。”《圣济总录·卷第一百三十七·疮肿门(六)》曰：“癣之字从鲜……其病得之风湿客于腠理，搏于气血……故风多于湿，则为干癣。”可见，银屑病与风湿侵袭相关。风湿邪气与气血相互搏结，致气机郁闭，玄府开阖失司，阳气郁闭于内，久而化热成毒，热毒内伏于营分，生风动血，热又为阳邪，热盛则干，扰动心经，热微致痒，热甚则痛，热腐成脓等，此为血热所致银屑病的机制[5]。《外科正宗》曰：“顽癣，乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆由血燥、风毒客于脾、肺二经。”《医宗金鉴》曰：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”银屑病与脾、肺二脏有关，且风邪、燥邪致病较为常见。风邪善行多变，入腠理致营卫失调；燥邪易耗气伤津液。若患者素体多虚，卫气难敌外邪，邪气入体，除引起外感症状外，还可表现为皮肤瘙痒，有皮疹，搔之有白屑起，可伴有点滴出血。研究指出，血热证占银屑病中医证型的50%[6]。银屑病的证型与体质也有一定相关性，湿热、气郁质患者多为血热证，且患处皮损面积较大[7]。赵炳南先生认为，在临床上，银屑病多见血热和血燥证[8]。朱仁康先生认为，银屑病的主要病因为血分有热，或素体蕴热，复感风热毒邪，或恣食腥发动风之物，或情志内伤，五志化火，表里俱热，热在内不得泄，在外不得发，燔灼血液，怫郁于肌腠，发为白疕[9]。徐宜厚先生从血论治银屑病，以清血分热为主[10]。张志礼教授也认为血热是银屑病发病的主要病机，并针对相应病理机制引入西医指标对中医方剂进行了初步研究[11]。
王思农教授认为，风、寒、湿邪客于机体是银屑病发病之因。体内邪气郁而化热，热入血分而外发为红斑；邪盛正衰，体内痰、浊、瘀、毒等病理产物化生，阳气日渐虚衰，无力祛邪，故发为银屑病或引起病情复发。本病冬、春季节多发，病程较长，属多瘀之病，与脏腑失调关系密切。王思农教授重视辨“三期”“五脏”,具体如下。①进展期。银屑病病本为虚，病因为“毒”,进展期为邪毒侵袭入血的过程[12]。该阶段患者可见皮肤斑疹，且颜色较为鲜红，上覆银白色、干燥鳞屑，于发怒或抑郁时症状加重，平素多有口干口苦，腰脊酸软，心烦易怒，大便干结，小便偏黄，纳可，舌红，少苔，脉弦细等。从肝肾论治，以滋补肝肾、清热凉血为治法。②稳定期。该阶段患者可见皮疹呈斑块状，暗红色，上覆鳞屑，干燥而瘙痒，患者畏寒肢冷，喜热，不出汗，舌质紫暗，舌下络脉迂曲，脉沉涩。正邪交争后，患者阳气亏耗，故见肢体冷而喜热，且阳气亏则津液停，久易化瘀，故治疗可从脾、肾脏出发，治以活血化瘀、健脾补肾为法。银屑病还与情志关系密切。银屑病是典型的心身疾病，人长期处于负性情绪如焦虑及抑郁等，往往会诱发或加重银屑病[13]。研究显示，银屑病患者的病情严重程度和精神紧张为正比关系[14]。中医认为，情志不畅易致肝失疏泄，肝失疏泄后可对情志产生影响，从而诱发和加重银屑病。《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官也，神明出焉……主不明则十二官危。”心主神志，与七情关系密切[15]。心主血脉，其功能失常后易致心血不足，脉道空虚，可致血瘀而发病；心为阳脏，火邪炎上太过，可致血热而发病；心阳不足，气化无力，体表失于濡润，可致血燥而发病。故该阶段可还从肝、心二脏论治，治以疏肝解郁、宁心通络为法。③消退期。该阶段患者可见皮疹，多呈斑片状，鳞屑减少，可伴有瘙痒，入睡困难，夜间易醒，多梦，健忘，记忆力减退，头晕目眩，舌质淡红，苔少，脉沉细。治以养肝滋阴，宁心安神，润燥息风。此外，外感易引起银屑病复发。肺气亏虚，易复感外邪，邪袭入肺，致肺气郁闭，影响肺脏宣发肃降之功，邪久滞于体内，郁而化热入血，引起银屑病复发。故该阶段治疗以预防和治疗相结合，既要注意预防感冒，又要补益肺气。
2 辨证论治
《辨舌指南》云：“辨舌质可决五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”《黄帝内经》明确提出：“微妙在脉，不可不察。”脏腑气血发生病变，血脉运行会受到影响，其脉、舌象必有相应变化。王思农教授认为，人体内部脏腑、气血等功能失调可通过外部征象反映，银屑病的发生与五脏关系密切，以脾、肾为本，兼顾肺、心、肝。脾脏为后天之本，气血生化之源，若脾虚生湿，易郁滞气机，气不通则血不行，或气血亏虚，不能濡养皮肤，肌肤失于濡养而生鳞屑，血虚日久生风，则易出现肌肤瘙痒；脾主运化，脾虚则运化失常，水液失于运化则聚生为痰饮，痰饮易阻遏气机，影响血液运行，气滞血瘀，发为银屑病，临床多表现为皮损反复不愈，皮疹多呈现斑型，鳞屑较厚，颜色较暗，舌脉多呈现瘀滞之象。肾为先天之本，若肾阴不足，水不制火，火热炽盛，内蕴化燥生风，导致肌肤失于濡养，干燥起鳞屑；若肾阳不足，气血失于推动而不能外达于肌肤，日久肌肤失养，亦可发为银屑病。肝主疏泄，与情志关系密切，若肝气不疏，气机不畅，气血失和，易生瘀滞，则皮肤生斑，久生鳞屑。肺为娇脏，肺虚则不耐风、寒、湿邪侵袭，肺气郁闭，宣发肃降失职，邪久滞于体内，郁而化热入血，引起银屑病复发；风、寒、湿进一步侵袭关节，故还会出现关节肿痛，活动受限。银屑病日久累及心，心阳虚衰，气血难达于肌表，肌肤失养则出现肌肤干燥，上覆盖鳞屑。王思农教授在辨治银屑病时，重视辨舌脉，尤其是对于只有皮损而无明显全身症状的患者，通过观察舌质之色、舌体之态、舌苔之厚薄辨脏腑之寒热，通过脉象判断病证的虚实、阴阳，并据此确定治则治法，调节阴阳、寒热、虚实。总之，王思农教授辨治银屑病注重辨“三期”“五脏”,提出“进展期宜消，稳定期宜调，消退期宜补”的治则，以消风清热除湿、行气调血化瘀、补气养血润肤为治法，旨在祛邪气，调五脏，和气血。
2.1 以“消法”为先
消法主要包括解表、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营等法。《外科启玄》曰：“消者，灭也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。”王思农教授重视“未病重防”“既病防变”等中医治疗理念。①在疾病初期(进展期),采用消法以消风祛湿，在邪气未入里时截断邪气入路，防止邪气入里，消病邪于疾病发展之始。这与姜春华教授提出的“截断疗法”[16]不谋而合。王思农教授自拟银翘消风散加减(金银花、连翘各15 g, 赤芍、生地黄、牡丹皮、丹参、麦冬、玄参、火麻仁、白鲜皮、苦参各10 g, 桃仁、红花各9 g, 紫草、地肤子、苍耳子各9 g),以祛邪为主，旨在改善银屑病患者瘙痒等症状，以防邪气入里。方中金银花、连翘、紫草疏风清热，清热解毒；赤芍、丹参、生地黄、牡丹皮清热凉血活血；苦参、玄参、麦冬、火麻仁滋阴润燥；白鲜皮、地肤子、苍耳子祛风止痒；桃仁、红花活血祛瘀。研究表明，银屑病与机体免疫、炎症相关。如曾碧君[17]发现相较于血虚风燥、瘀滞肌肤型，血热内蕴型银屑病患者的炎症细胞因子白细胞介素-17水平较高；辅助性T细胞17细胞、Treg细胞及相关免疫细胞因子在寻常型银屑病发病机制中发挥重要作用。苦参广泛应用于银屑病的治疗中，具有调节机体免疫、抑制角质细胞增殖、抑制血管生成、促进细胞凋亡等作用，可以改善银屑病患者机体内环境的失衡[18]。现代药理研究表明，牡丹皮具有抗炎、解热、抗血小板聚集、抗血栓形成、改善血液流变学等药理作用[19]。②在疾病后期(稳定期),患者皮损稳定，基本无新皮损出现，旧疹亦不消退，炎症较轻，但常因正邪交争，致气机郁滞，血液运行受阻，或是病情日久反复，久则必留瘀，患者皮损多呈斑块型，暗红色，时有瘙痒，舌质、脉象多呈瘀象，可用桃仁、红花等活血祛瘀、消除瘀血，以阻止病情进展及反复。
2.2 “调法”贯穿始终
调法以调和阴阳、气血为要。气为阳，血为阴；腑为阳，脏为阴。脏腑与气血变化均可归于阴阳的变化。阴阳调和，阴平阳秘，阴阳处于动态平衡状态，则脏腑功能、气血运行正常。若脏腑功能异常，五脏之气不循经而行，易出现五脏病气，致气机紊乱，血液不能正常滋养肌肤，气血失和。五脏中一脏致病会导致其余脏器也会出现问题。脾主升清，布散精微，濡养诸脏，若脾气不足致血液不能正常运行；脾不散精，则肾脏失于后天滋养，易出现肾阴虚，肾阴虚则不能上制心火，心肾不交则易出现心烦、心慌、失眠、耳鸣、眩晕、腰膝酸软等症状；心火亢盛易伤精耗液；肺位最高，邪气必伤，无论是外感还是内伤，或是脏腑病变，皆可累及肺脏而发病。因此，在发病过程中，及时补脾则不易累及肾脏，及时滋养肾阴可上制心火，及时清心泻火则不会耗伤阴精。及时调和脏腑阴阳、气血，可防止疾病传变。《理虚元鉴》曰：“肺气一伤，百病蜂起，风则喘，寒则嗽，湿则痰，火则咳，以清虚之府，纤芥不容，难护易伤故也。”望诊、问诊、切诊合参，获悉患者疾病累及脏腑、气血运行状态等，明确分型，运用调法，始终保持机体阴阳动态平衡。无论疾病累及哪一脏，其治疗始终以调和本脏、恢复本脏功能、促进气血运行为宗旨。用药方面，银屑病进展期在银翘消风散基础上加香附15 g, 丹参、玄参、牡丹皮各10 g以行气活血；稳定期加木香9 g、砂仁9 g(后下)、白术30 g、党参片15 g、桃仁6 g以活血行气、健脾祛湿；消退期加山药、枸杞子各15 g以滋补脾肾为主，兼顾气血。总之，调法可应用于银屑病进展期、静止期、消退期，重在调和脏腑气血、阴阳。
2.3 以“补法”为本
《黄帝内经》提出“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。王思农教授认为，银屑病以正虚为发病根本，先天禀赋不足或后天久病体虚均易致该病发作或复发，临床表现为皮肤炎症浸润逐渐消退，鳞屑减少，皮疹缩小变平，红色变淡，最后皮肤出现色素遗留或色素沉着斑。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾脏为先天之本。脾肾二脏功能失调或功能减退，致使气血生化乏源，正不足无力抵御病邪是本病发生的根本原因。补法是减少银屑病后期复发的关键。张冰[20]观察既往银屑病医案的诊治规律，发现固护脾胃药应用较多。王思农教授表示，银屑病稳定期当扶正祛邪兼治，在银翘消风散的基础减去生地黄、紫草、苍耳子，加黄芪30 g、麸炒白术30 g、党参片15 g以固本。若患者大便干燥，可加枳实20 g、厚朴9 g以行气消积通便。银屑病消退期患者易出现津亏等症，临床表现为皮损缩小，或从中心向周围逐渐消退，颜色逐渐变淡，鳞屑逐渐减少，皮肤干燥，可伴有口干、咽干等，可应用当归饮子加减[车前子12 g(包煎),当归12 g, 生地黄9 g, 泽泻12 g, 柴胡9 g, 荆芥12 g, 川芎9 g, 白蒺藜12 g, 黄芪30 g, 白鲜皮12 g, 桃仁9 g]以养血祛风、滋阴润燥，适当配合活血化瘀药以减少色素沉着。综上所述，正气不足是感邪的重要原因，在银屑病消退期以“补”为主，兼以滋阴，可减少患者复发。
3 医案举隅
患者，女，40岁，2021年11月8日初疹。主诉：全身散在红斑皮屑伴瘙痒3 d。现病史：3 d前患者无明显诱因出现全身散在皮疹，起白屑，伴皮肤瘙痒，见皮疹数量日益增多，曾自行购买红霉素软膏外用，疗效不明显。刻诊：全身散在皮疹，皮疹上覆盖鳞屑，背部与腹部多见，自觉瘙痒，经搔抓后出现皮肤潮红，部分皮疹可见点滴出血，咽部微红，口干，纳可，二便可，舌红，苔黄腻，脉数。诊查：躯干、四肢散在高粱米大红色丘疹，表面覆盖银白色鳞屑。西医诊断：银屑病(进展期)。中医诊断：白疕(血热型)。治法：凉血活血，清热解毒。中药处方：金银花15 g, 连翘15 g, 赤芍10 g, 麦冬10 g, 玄参10 g, 生地黄10 g, 牡丹皮10 g, 丹参10 g, 火麻仁10 g, 白鲜皮10 g, 苦参10 g, 紫草6 g, 地肤子12 g, 甘草片6 g。7剂，水煎，早晚分两次服。
2021年11月15日二诊：患者皮损较前消退，瘙痒明显减轻，皮损无新增，但自觉情绪起伏大，口苦口干，大便较干，舌红，苔腻，脉弦。故换用龙胆泻肝汤加减。治法：清解凉血，利湿解毒。中药处方：龙胆12 g, 生地黄12 g, 泽泻15 g, 天花粉15 g, 赤芍10 g, 麦冬10 g, 玄参10 g, 牡丹皮10 g, 白鲜皮30 g, 黄芪30 g, 砂仁6 g(后下),甘草片6 g。嘱患者口服14剂，用法同上。
2021年11月29日三诊：患者服药后无特殊不适，情绪较前平稳，皮损色淡、变薄，无瘙痒，未见新发皮疹，近日大便干，两日未行。在二诊方基础上加枳实20 g、厚朴9 g以行气消积，润肠通便。继续口服汤剂7剂，用法同上。
2021年12月6日四诊：患者已发皮损均消退，躯干部皮损消退后留有色素脱失斑，局部皮肤粗糙，伴口干舌燥。疾病消退期，兼顾扶正，以补益为主，治以健脾益气、活血消斑为法。中药处方：黄芪30 g, 当归15 g, 熟地黄15 g, 鸡血藤9 g, 沙参9 g, 川芎9 g, 麦冬9 g, 天花粉12 g, 防风6 g, 焦山楂12 g, 焦麦芽12 g, 甘草片6 g。口服7剂，水煎，早晚两次分服，嘱避风寒，防感冒，畅情志，慎饮食。
2021年12月13日五诊：患者皮损基本痊愈，无其他不适，故停用汤剂，定期随访。
随访至今未复发。
按语：患者初诊时全身出现散在皮疹，皮疹上覆盖鳞屑，自觉瘙痒，咽部微红，舌红，苔白，脉数，此为实证。王思农教授根据患者的整体情况，重在祛邪，以疏散风热、凉血解毒为主，药用金银花、连翘、赤芍、玄参、生地黄、牡丹皮、丹参、紫草，同时注重祛风燥湿止痒，用白鲜皮、地肤子、苦参。二诊时，患者皮疹未新出，自述情绪波动大，口苦口干，大便较干，舌红，苔腻，脉弦，考虑血分热邪大致已祛，但肝经有湿热蕴结，故重在清血分余热、肝经湿热，药用龙胆泻肝汤加赤芍、玄参、牡丹皮、白鲜皮，配合天花粉、麦冬、黄芪、砂仁等生津润燥，修复皮损。三诊时，患者情绪较平稳，皮损逐渐消退，未见新发皮疹，病情基本平稳，故继续口服二诊方，因患者大便干，两日一行，故加枳实、厚朴以通便。四诊时，患者躯干部仅可见皮损消退后留有色素沉着，局部皮肤较粗糙，故以四物汤为基础方加黄芪、鸡血藤、沙参、麦冬、天花粉、焦山楂、焦麦芽等，重在培护脾胃，养血润燥。后随访得知，患者皮疹完全消失。王思农教授根据疾病变化随证加减分期论治，进展期治疗以宣卫利咽、清热解毒为主，以消法祛除外感之邪，防邪继续深入；稳定期以调和阴阳为治则，以调法调整正邪胶着状态，使邪气从汗而发，利小便以散热邪，调整阴阳，恢复阴阳平和体质，使该病不再复发；消退期以滋阴养血润燥治法为主，以补法扶正，增强机体体质，不易感染外邪，同时促进疾病痊愈。
4 小结
王思农教授认为，银屑病病因虽多，但治疗仍以正虚为本，以祛邪为标，临证时注重病证结合、证治并重，善于运用经方、验方治疗。王思农教授还重视疾病诊断，准确把握寻常型银屑病发展时期，结合临床经验治法，提出“进展期宜消，稳定期宜调，消退期宜补”的治则，将消、调、补法贯穿于寻常型银屑病的治疗中，取得了良好的临床效果。
来源：中国民间疗法 作者：杜艳丽 王思农
甘肃中医药大学 甘肃中医药大学附属医院