育龄夫妻有正常的性生活, 没有采取避孕措施, 由于男性方面的原因, 导致女方在1年内没有自然受孕, 称为男性不育[1]。造成男性不育的病因复杂, 一般没有特殊的体征和症状, 很多患者主要表现仅是精液质量异常, 其中少弱精子症是导致不育最常见的因素之一。根据世界卫生组织 (WHO) 制定的少弱精子症诊断标准, 精液质量参数指标中, 精子前向运动比例 (PR) 小于32%, 诊断为弱精子症;精子浓度小于15×106/mL, 诊断为少精子症。在临床上, 少精子症、弱精子症常常同时存在, 称为少弱精子症。在中医学中, 并无“少弱精子症”诊断, 少弱精子症属于“精冷”“精薄”“无子”范畴。笔者有幸跟随王祖龙教授学习, 受益匪浅, 现将王祖龙教授治疗少弱精子症的临床经验总结如下, 以供参考。
王祖龙教授为河南中医药大学教授、硕士研究生导师, 擅长治疗生殖、男科疾病。他认为少弱精子症的基本病机是肾虚, 认为精子的产生、发育、成熟均依赖肾“主藏精、主生殖”的生理功能[2]。《素问·上古天真论》提到“男子二八, 肾气盛, 天癸至……阴阳和, 故能有子”, 当肾气虚弱, 天癸衰竭时, 出现“五脏皆衰……而无子耳”。所以, 男性良好生育能力的基础是肾气充盛, 天癸充盈, 脏腑协调。李中梓曾曰“未有此身, 先有两肾, 故肾为脏腑之本, 十二脉之根”。在《素问·六节藏象论》中记载“肾者, 主蛰, 封藏之本”, 明确了肾的生理特性, 先天之精藏于肾, 依赖于后天之精的滋养, 精液的生成与肾的生理功能关系密切。
精子生成以后依赖肾气的推动, 肾气充足, 藏精功能正常, 精子才能发育成熟。肾中之精气化转化成肾气, 肾气又分肾阴、肾阳, 阳化气, 阴成形。肾阳不足, 导致生精乏力, 所生精子活力较差、功能不足, 精液稀薄、清冷, 缺少活性;肾阴不足, 导致生精乏源, 生产的精液精子浓度低, 精子数少。因此, 肾精充足, 肾阴肾阳之气越旺盛, 男子的生殖之精活力越高、数量越多[3]。如果肾精匮乏, 则导致生精乏源, 精少而无子。辨证论治时, 如果患者出现腰膝酸软、倦怠乏力、尿频等症状, 需要从肾虚论治。王祖龙教授根据少弱精子症的发病特征, 指出少精子症的病机以肾虚血瘀为主;弱精子症的病机以脾肾两虚为主, 临床上常采用“补肾健脾、调理阴阳”的原则治疗本病, 取得良好的效果。
1 少精子症的治疗经验
王祖龙教授认为少精子症的病机是肾虚血瘀, 病位在睾丸与肾。肾主藏精, 为先天之本, 肾精为先天无形之精, 生殖之精为有形之精, 先天之精化生有形之精[4]。历代医家对于不育症的治疗并不局限于“肾虚”理论, 但是血瘀作为不育症的病因文献论述较少。清·王清任认为, 血瘀形成后, 瘀血阻滞, 气血循环不畅, 肾与睾丸失去水谷精微的滋养, 精液生产乏源导致不育, 血瘀导致不育症的观点逐渐得到认可。在中医理论中有“精瘀窍道”“难病从瘀”的观点, 在临床治疗经验中, 很多医家采用补肾活血的方法治疗男性不育症, 临床疗效显著。现代药理学研究表明, 很多活血化瘀的药物可以有效改善微循环, 促进组织修复, 营养神经[5], 进一步改善睾丸和附睾的生理功能。另外, 活血类药物可以抑制纤维细胞的胶原合成速度, 促进纤维蛋白的溶解, 有利于改善输精管道的通畅度, 适用于梗阻性少精子症的治疗。临床上常见精索静脉曲张、输精管梗阻导致男性不育症, 从中医病机论治属于血瘀所致, 王祖龙教授常采用补肾活血法治疗少精子症, 以五子衍宗丸作为基础方, 配伍丹参、当归、水蛭等活血化瘀药物。五子衍宗丸主要成分为枸杞子、菟丝子、车前子、五味子、覆盆子, 均为植物的种子, 取类比象, 采用形补提高精子的活力和数量, 是治疗男性不育症的常用方剂。王祖龙教授认为枸杞子、菟丝子可以补肾益精;覆盆子滋精;五味子味、酸、甘, 性温, 可以收敛固涩, 益气生津, 补肾宁心;车前子清热利尿通淋, 有很好的清利下焦湿热的作用;配伍丹参、当归、水蛭, 活血通经, 使补而不滞。为加强补肾的作用, 王祖龙教授常在方中加熟地黄、制何首乌、黄精补肝肾、益精血, 鳖甲、生牡蛎等血肉有情之品滋养肾阴;气虚者, 加党参、黄芪益气。
2 弱精子症的治疗经验
王祖龙教授认为弱精子症的主要病机为脾肾两虚, 病变位置在附睾, 从脾肾论治。肾为先天之本, 脾为后天之本, 先天之本需要后天之本的滋养补充, 在明·李中梓《医宗必读》中记载“谷入于胃, 洒陈于六腑而气至……故曰后天之本在脾”。《景岳全书》中记载“水谷之海本赖先天为之主, 而精血之海又赖后天为之资”。先天之本、后天之本相互滋养, 精血互生, 相互为用。若脾胃虚弱, 出现生化乏源, 五脏失去濡养, 五脏之精减少, 而肾为先天之本, 受五脏六腑之精而藏之, 则肾精亏虚, 失之所藏, 生殖之精化生乏源;此外, 肾阳虚弱, 不能温煦脾阳, 脾失运化, 气血生化不足, 进一步导致生殖乏力, 血虚精少。精子活力与精液的液化程度关系较大, 脾虚运化水湿失司, 津液停聚成痰湿, 阻滞精室, 导致精液不液化, 精液黏稠, 精子活力下降, 或者肾阳不温, 精寒凝聚不化。不育患者经常出现脾肾两虚, 生活不规律, 饮食不节, 熬夜或思虑过度, 导致脾肾受损, 若仅仅以补肾为主, 容易过于滋腻, 治疗效果不佳。从脾肾论治, 健脾补肾, 往往能够收到较好的临床效果, 这也印证了男性不育的治疗, 不能仅仅补肾, 健脾也能够提高疗效[6]。临床上, 男性不育患者, 除精液质量存在异常, 在症状上往往表现为腹满、乏力、纳差、舌质淡胖或舌边有齿痕等一系列脾虚的症状。因此, 王祖龙教授非常重视脾肾的调节, 精血同源, 精血互生, 先天之精需要后天之精的滋养补充, 水谷精微充足, 生生不息, 才能促进精子发育成熟[7]。肾阳有温煦作用, 有助于脾胃运化, 正如明·张景岳所说“脾阳根于肾阳”, 肾阳温, 则脾阳健, 因此, 健脾能够补肾, 有助于生精、活精。弱精子症和少精子症在病因病机上有相似之处, 治疗弱精子症, 多参照少精子症的治疗原则, 注重补益脾肾, 并且注重应用补气药物, 如重用黄芪、党参、白术等健脾益气药物, 以补充生化之源, 运化水湿;配伍女贞子、沙苑子、黄精补益肝肾。精液凝固不化、精液液化不良也是降低精子成活率的重要因素, 黏稠的精液限制精子的正常活动, 导致精子运动缓慢, 减少受孕率。对于精液不液化的治疗, 王祖龙教授在补肾健脾的基础上重用生麦芽, 配伍鸡内金、藿香、佩兰、王不留行、丹参等药物。麦芽性温, 味咸, 补脾和中, 助脾气上升, 散结祛痰;鸡内金, 味甘, 性平, 主要治疗消化不良, 遗精, 遗尿, 小便频数;湿气较重者, 加藿香、佩兰、薏苡仁等芳香化湿;瘀血明显者, 加水蛭、丹参、王不留行活血化瘀。
3 经验总结
对于男性不育症, 精液质量分析是十分重要的检查项目, 在中医辨证论治过程中, 常常将其作为临床用药的参考。处方用药时, 少精子症、弱精子症治疗原则略有差别, 少精子症证型以肾虚血瘀多见, 弱精子症在肾虚血瘀基础上偏重于肾气不足。针对不育症患者的不同证型, 采用恰当的治疗方案, 临床效果显著, 少精子症以补肾活血为主, 配伍生牡蛎、鳖甲等血肉有情之品, 有助于增加补肾之力;弱精子症在此基础上, 增加健脾补气的药物。在临床上, 患者单一表现较少, 有时多为两种证型并见, 在用药的时候, 王祖龙教授多以补肾为先, 多采用五子衍宗丸、六味地黄丸、八珍汤等方加减, 配伍活血药物, 种子药较多, 以形补形。治疗的首要原则为提高精子活力和改善精液黏稠度, 然后逐步增加精子数量, 补肾活血贯穿于整个治疗过程[8]。王祖龙教授指出, 对于少弱精子症患者, 在总的治疗原则下, 还需要根据每一个阶段的特点用药, 兼顾各个方面, 分清阴阳, 明辨虚实, 去除诱因, 防止应用过寒过热有毒之品, 补阳不过热, 补阴不过寒, 达到阴阳平衡。综上所述, 对于少弱精子症, 健脾补肾为则, 微调阴阳为法。
4 验案举隅
患者, 27岁, 婚后4年未育, 有规律的性生活, 未采取避孕措施。自诉:倦怠乏力, 腰膝酸软, 腹胀, 纳呆, 偶有头晕, 睡眠较差, 小便正常, 大便溏, 每日1次。舌质暗红, 苔薄黄, 脉沉。配偶26岁, 月经规律, 量色正常, 无输卵管不通及卵巢异常情况。精液质量分析结果显示:精液量2.6 mL, 不液化, pH:7.45, PR:23.34%, PR+非前向运动精子 (NR) :31.25%, 精液浓度:9.77×106/mL。处方:山药、熟地黄、枸杞子、女贞子、续断、鸡内金、丹参、车前子、党参片各15 g, 黄精、茯苓、蒲公英各20 g, 水蛭、当归、菟丝子、杜仲、覆盆子、炙甘草各10 g, 五味子5 g, 黄芪30 g, 生麦芽50 g。嘱咐患者平时养成良好的生活习惯和饮食习惯, 戒烟酒, 多运动, 治疗期间不避孕。服用4周后患者倦怠乏力、腰膝酸软症状明显好转, 偶有腹胀, 舌质淡红, 苔薄白, 脉滑数。复查精液质量分析:精液量3.4 mL, 完全液化, pH:7.4, PR:37.95%, PR+NR:52.37%, 精液浓度:13.56×106/mL。在原方基础上, 去蒲公英、杜仲、续断, 黄芪用量加至60 g, 加巴戟天10 g, 白术、山萸肉各20 g, 治疗4周。3个月后随访, 妻子已怀孕。
按语:患者婚后4年未育, 有正常的性生活, 无避孕措施, 符合男性不育的诊断标准, 查精液质量分析显示少弱精子症、精液不液化。患者症状主要表现为倦怠乏力、腰膝酸软等, 属于肾虚证的特征;伴随纳差, 失眠多梦, 便溏, 有脾虚的表现;观察其舌脉, 舌质暗红, 脉沉细, 为有瘀血和虚证的征象。在治疗时, 以补肾为先, 采用五子衍宗丸加减, 并且配伍山药、熟地黄健脾补肾, 配伍生牡蛎、黄精、女贞子以填补肾精, 生麦芽、鸡内金、蒲公英改善精液不液化, 大剂量黄芪可以增加精子活力, 在健脾补肾的基础上配伍活血药物, 以提高精子数量, 患者舌苔薄黄, 加入蒲公英、车前子清热。治疗4周后患者精子活力明显提高, 但是精子数量较低, 增加益气补肾的药物以提高精子数量。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：冯轩