心悸是临床常见的心系疾病之一, 是指患者自觉心中悸动、怵惕不安的一种病证, 包括西医中的心动过速、期前收缩、心房颤动及部分神经官能症等。痰火扰心之心悸是本病的常见证型, 本文主要讨论黄连温胆汤辨治心悸的病因病机、证治机制及导师临证经验。
1 病因病机
黄连温胆汤所治之心悸最主要的病理因素是痰、火。历代医家对于痰火致悸亦有较详细的论述。《丹溪心法》提出:“时作时止者, 痰因火动。”因心五行属火, 痰火致病, 则最易扰心神, 对此《黄帝内经素问吴注》有“心……在五行为火……则同气相求, 必归于心, 心引而动, 名曰心掣”的论述。清·吴澄《不居集·怔忡惊悸健忘善怒善恐不眠》载:“心者, 身之主, 神之舍也。心血不足, 多为痰火扰动。”《素问玄机原病式·火类》中明确指出因火作悸, 强调了痰火在心悸中的致病作用。刘中勇教授强调痰、火在心悸发生发展中的重要性, 并指出现代生活和工作压力普遍较大, 使人长期处于精神紧张、压抑的状态, 七情伤人, 首为气郁, 肝气不达, 久郁则化火;又偏嗜肥甘之物, 使脾失健运, 痰浊内生, 留于体内, 郁久化热, 而后化火生痰, 每当情志不遂则痰随火升, 痰火胶结, 扰乱心神致心神不宁, 而后发为心悸, 表现为心悸间断发作、胸部憋闷、口干苦、烦躁失眠等。
2 黄连温胆汤
黄连温胆汤出自《六因条辨》, 由黄连、半夏、竹茹、生姜、枳实、甘草、茯苓和陈皮组成。《金匮要略》可以窥见初形, 其由橘枳姜汤及橘皮竹茹汤演变而来。方中以半夏配黄连, 半夏辛开, 黄连苦降, 为开气结、燥湿热的绝妙配伍[1];枳实配竹茹清热、化痰、降气, 《本草衍义补遗》述“枳实泻痰……滑窍泻气之药”, 故加枳实以泻之;竹茹不仅可降逆化痰, 又能理气;陈皮亦有理气燥湿祛痰之功, 恰如朱震亨所述:“善治痰者不治痰而治气, 气顺则一身之津液随气而顺矣。”研究表明, 黄连温胆汤具有降血压、改变心脏传导功能、调节血脂和抗血小板凝聚等多重药理作用, 可改善诸多原因所致的心律失常的发展进程[2]。黄连温胆汤加减配合普罗帕酮片治疗痰火扰心型室性期前收缩, 结果显示黄连温胆汤加减可显著改善患者的临床症状[3]。刘中勇教授认为, 凡心悸辨证中符合痰火内扰这一核心病机, 皆可应用此方进行化裁治疗。
3 临证加减
针对痰火致悸这一病理关键, 刘中勇教授根据治病必求于本的原则, 以清火化痰为基本治法, 再根据患者的临床症状, 兼以理气、活血、凉血、化瘀等治法。痰火较甚, 火热与血结致瘀者, 合用凉血化瘀之法, 刘中勇教授认为加琥珀、丹参最宜。《本草经疏》言:“琥珀, 专入血分……故能消瘀血也……则行血破血……利窍……镇心安神。”此3种功效正对此证病机;火热不甚, 痰蒙神窍者, 适量减小黄连用量, 加石菖蒲、远志开窍化痰;痰火致悸兼少阳枢机不利, 见口苦咽干、眩晕、胸闷等症者, 合小柴胡汤, 若并见烦躁、大便不通者, 合柴胡加龙骨牡蛎汤之意, 加生龙骨、生牡蛎及大黄, 以镇静安神, 泄热通便, 标本兼治;治疗后期痰火渐减, 后期有伤阴之象者, 加西洋参、枇杷叶。此加减法参照《柳选四家医案》:“湿热生痰……累及心包。心惊胆怯……舌苔浊腻带黄……清化为宜。黄连温胆汤加洋参、枇杷叶。”痰火已清, 症状不显者, 不忘健脾祛痰以巩固疗效, 加白术、生薏苡仁、白扁豆。
4 验案举隅
患者, 男, 39岁, 2018年8月15日初诊。主诉:心慌1年余。近1年心慌间断发作, 阵发性, 高血压病病史3年, 至当地医院检查示:心功能不全, 高血压Ⅱ期。刻下症:形体壮实, 面色偏红, 阵发性胸闷心慌, 饮酒后症状明显, 时有烦躁, 入睡困难且易醒, 口干, 平时喜饮酒, 无明显头晕、头痛, 纳可, 二便可。舌质偏红, 苔黄腻而浊, 脉弦滑略数。中医诊断:心悸;证属痰火内蕴, 上扰心神。治宜清热泻火, 化痰止悸, 宁心安神。方用黄连温胆汤加减。方药如下:川黄连片6 g, 茯苓30 g, 枳实12 g, 法半夏10 g, 陈皮9 g, 白术15 g, 苍术15 g, 竹茹9 g, 炙远志10 g, 藿香10 g (后下) , 佩兰10 g (后下) , 生薏苡仁20 g, 白扁豆12 g, 15剂。2018年9月4日二诊:服上药后心悸、心慌症状明显缓解, 近半月已无明显心悸、心慌, 睡眠亦接近正常, 仍有烦躁, 纳可, 二便平, 精神佳。舌质淡红, 苔中后部黄稍腻, 脉滑。续守上方基础上加枇杷叶10 g, 郁金15 g。2018年9月17日三诊:服药后心悸、心慌已不明显, 烦躁减轻, 无胸闷, 纳可, 二便平, 眠可, 余无不适。舌脉同前。守上方去枇杷叶、炙远志、藿香及佩兰, 加广木香10 g, 石菖蒲10 g, 丹参20 g, 续服15剂。2018年10月23日随访, 近期心悸未发作, 一切尚好。
按语:本案辨证属痰火扰心型心悸, 痰火上扰心神, 心神不宁则见心悸阵发, 入睡难。酒为助湿热之物, 《本草纲目》中有“痛饮则伤神耗血……生痰动火”的记载, 故酒在体内蓄积可加重体内本已内蕴之痰火, 致心悸加重, 当以黄连温胆汤清热泻火、化痰止悸。脾为生痰之源, 湿浊乃痰之初形, 脾气旺则湿浊可祛, 故加苍术、生薏苡仁、白扁豆健脾祛湿[4];另辅以藿香、佩兰化湿浊以醒脾, 远志化痰安神。二诊效果明显, 效不更方, 另加郁金、枇杷叶, 此处虽借鉴《柳选四家医案》之法, 但本例患者未出现伤阴的明显症状, 且西洋参有滋阴之功, 用于此有助湿之弊, 故用有行气凉血之功的郁金代替西洋参。三诊诸症皆平, 纳寐佳。续守上方加丹参、木香行气, 石菖蒲化痰, 以资巩固。
5 讨论
黄连温胆汤是治疗痰火扰心型心悸的首选方, 应用范围甚广。在心悸辨证中即使患者没有典型烦躁胸闷的症状, 或辨证不确定属何证型, 但患者形体壮实、精神偏亢时亦可应用, 此类患者多因痰饮致病, 火热之象尚不显[5]。在临床运用时应注意除了重视清火、化痰、安神外, 还需根据患者的具体情况和不同时期兼以其他治法, 或行气, 或活血, 或凉血, 或养阴等, 避免火热与血相搏结致瘀。刘中勇教授强调在临床辨证论治过程中, 要紧紧抓住“痰火”这一核心病机, 不必拘泥于原方或诸症悉具, 只需四诊合参, 精详辨证, 便可获得满意疗效。
参考文献
[1]邓国志, 路玉良, 马清翠.浅谈黄连温胆汤的方义与应用[J].中医临床研究, 2014, 6 (27) :143-144.
[2]王英杰, 张艳.黄连温胆汤加减治疗痰火瘀阻型快速性心律失常[J].吉林中医药, 2017, 37 (4) :357-359.
[3]章真.黄连温胆汤加减治疗痰火扰心型室性早搏48例[J].河南中医, 2014, 34 (11) :2112-2113.
[4]林燕杰, 李宁康.王新志从痰论治怪病经验[J].中国民间疗法, 2018, 26 (4) :3-4.
[5]王淞, 高洪春.高洪春教授治疗快速型心律失常方药应用体会[J].光明中医, 2013, 28 (9) :1945-1946.
来源：中国民间疗法 作者：胡悫 刘中勇