1 传统医学对心悸的认识
心悸指患者自觉心中悸动, 惊惕不安, 甚则不能自主的一种病证。临床多呈发作性, 每因情志波动或劳累过度而诱发[1]。心悸首见于《伤寒杂病论》中有关“心下悸”“心中悸”“惊悸”的描述, 病因除虚劳外主要受惊吓、水饮、汗后受邪等因素影响。《诸病源候论》曰:“心藏神而主血脉。虚劳损伤血脉, 致令心气不足, 因为邪气所乘, 则使惊而悸动不定。”认为惊悸与受风、虚劳有关[2]。《肘后备急方》提出“虚悸”, 即因虚损引起惊悸, 同时精神因素亦可导致惊悸。《备急千金要方》中远志汤治中风心气不定惊悸;茯神汤治大虚惊悸;补心汤治心气不足惊悸汗出;大镇心散治心虚惊悸;小镇心散治虚悸恐畏怵惕而惊等, 对后世学术发展有积极意义[3]。朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰, 《丹溪心法》云:“惊悸者血虚, 惊悸有时, 从朱砂安神丸。”“怔忡者血虚, 怔忡无时, 血少者多, 有思虑便动属虚, 时作时止者, 痰因火动。”程国彭《医学心悟》曰:“惊者, 惊骇也。悸者, 心动也。恐者, 畏惧也。”张景岳将惊悸证分为3种:脏腑精气不足, 心脾气血本虚, 心虚血少。唐容川在《血证论·卷六·怔忡》中明确指出怔忡是失血、有瘀所致, 心血虚则神气失守, 是以心悸跳动不安, 因而引起心悸。气虚则营血运行不畅, 久之形成瘀血内停, 是本病的常见原因。
2 小建中汤治疗心悸的组方机制及现代药理学研究
小建中汤有关心悸的条文在《伤寒杂病论》中有“伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之。”“虚劳里急、悸、衄、腹中疼、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥, 小建中汤主之。”在小建中汤的临床表现中, 出现心悸的病因病机关键为脾胃虚弱, 中焦气血生化乏源, 导致上焦气血及心血皆不足, 心脉失其所养, 故而悸动不安。脾胃乃后天之本, 人体气血生化之源, 《灵枢·决气》指出:“中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血。”中焦脾胃运化水谷产生精微物质, 在心气的作用下, 奉心化赤而为血液。若脾胃虚弱, 精微物质产生较少, 心血化生减少, 心血难以充盈, 心气不舒, 进而出现心悸、气短等症状[4]。本方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成, 其中桂枝、生姜性辛温, 甘草、饴糖、大枣性甘温, 合用能辛甘化阳;白芍与甘草、饴糖、大枣合用可酸甘化阴, 平衡阴阳, 鼓舞脾胃生发之气。诸药配伍, 共奏和中补虚、调和气血之功。现代药理学研究表明, 饴糖主要成分为麦芽糖, 同时含有维生素B2、维生素C、脂肪、蛋白质和烟酸等, 具有滋润、止咳、止痛的作用;桂枝具有增加冠状动脉血流量, 改善微循环的作用[5]。戴淑萍等[6]在动物模型试验中发现, 白芍具有抗心肌缺血、抗血栓的作用。生姜中含有的生姜醇提取物具有芳香辛辣的特性, 对心脏有直接兴奋作用[7]。大枣有抗氧化、抗缺氧、抗血脂等作用[8]。桂枝与甘草合用可以明显缩短大鼠心律失常持续时间, 具有抗心律失常作用[9]。
3 典型医案
患者, 女, 52岁。主诉:感冒1个月余, 反复发热, 汗出, 咳嗽。曾在当地卫生院口服西药, 症状控制不佳, 遂至县人民医院就诊, 经抗生素、退热等对症治疗, 发热控制可, 但仍有汗出, 咳嗽, 纳差;后至临县人民医院住院治疗, 发热、咳嗽等症状基本控制。现症见:患者精神差, 心悸, 饮食减少, 身体消瘦, 卧床休息, 无法劳动, 偶有呃逆, 小便可, 大便不易解。舌质淡, 苔白腻, 脉沉细弱。心电图检查示心肌缺血。方用小建中汤加半夏治疗。组方:桂枝15 g, 白芍30 g, 生姜10 g, 大枣4枚, 炙甘草10 g, 麦芽糖50 g (替代饴糖) , 清半夏30 g。5剂, 水煎服, 早晚各服用1次。5 d后二诊:患者精神好转, 心悸减轻, 饮食增加, 呃逆消失, 但仍感乏力, 无法劳动。方证对应, 嘱患者服用小米加山药粥, 守前方加人参片6 g, 7剂。三诊:患者服药后精神基本恢复正常, 已能劳动, 心悸消失, 饮食基本恢复正常。舌质淡红, 苔薄白, 脉沉细, 较前有力。考虑患者胃气已伤, 嘱其停服汤药, 改服用健脾丸合桂附地黄丸改善预后。服药2周后复查心电图显示无异常表现, 心悸等症状消失, 胃气恢复, 饮食正常, 已能正常生活和劳动。
按语:患者为中年女性, 素来胃肠虚弱, 体形消瘦, 中气不足, 气血生化乏源, 卫外不顾, 易得外感, 后因多次采用大量抗生素治疗导致胃气受损严重, 脾胃升降失常。脾气不升, 胃气不降, 导致气血不足, 心脉缺乏营养, 心血不足, 故心悸、全身乏力、纳差等。给予小建中汤加半夏治疗, 以升清降浊, 恢复中焦脾胃升降气机, 使机体气血生化有源, 从而临床症状消失。
4 体会
小建中汤在临床中多被用于治疗消化系统疾病, 关于治疗心悸方面的报道较少。临床实践证明, 只要符合心脾两虚、气血不足型的心悸可考虑采用小建中汤加减治疗。尤在泾认为:“欲求阴阳之和者, 必求于中气;求中气者, 必以建中也。”但凡患者出现以脾胃虚弱、中气不足为基本病机的疾病皆可考虑用此方治疗, 体现了“异病同治”的原则。另外, 方中饴糖的使用必不可少, 因其甘温之性, 有温补脾胃、生化气血之功, 对疾病治疗的效果至关重要, 需给予重视。
参考文献
[1] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社, 2007.
[2] 关晓宇, 庞敏, 石岩.巢元方论心悸之因机思想浅析[J].江苏中医药, 2016, 48 (6) :11-12.
[3] 赵永华.论《备急千金要方》心悸治疗的方药特色[J].中国医药学报, 2004, 19 (5) :264-265.
[4] 石继正, 刘梅.小建中汤治疗心悸体会[J].光明中医, 2017, 32 (15) :2174-2176.
[5] 韩得婷, 宋鲁成.妙用桂枝治疗心律失常1例[J].光明中医, 2016, 31 (5) :718-720.
[6] 戴淑萍, 颜勤明.白芍总苷在心血管疾病模型动物中的药理研究进展[J].中国药房, 2015, 26 (10) :1418-1420.
[7] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海人民出版社, 1977:656.
[8] 郭琳, 苗明三.大枣现代研究分析[J].中医学报, 2014, 29 (4) :543-545.
[9] 徐佳睿.桂枝甘草汤治疗心系疾病现代研究概况[J/CD].现代医学与健康研究电子杂志, 2018, 2 (10) :181-184.
来源：中国民间疗法 作者：赵亮亮 朱明军 孙阳 张晓燕