电针疗法联合基础药物对慢性稳定性心绞痛患者临床症状的影响
慢性稳定性心绞痛 (chronic stable angina pectoris, CSAP) 是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。心肌缺血、动脉粥样硬化 (atherosclerosis, AS) 斑块破裂是冠心病患者死亡的主要原因之一[1]。针灸治疗改善心肌缺血疗效确切, 对于延缓AS进程起到了重要的防治作用[2,3,4,5]。目前, 关于针灸防治AS的作用机制研究, 主要集中于血管活性物质、抗氧自由基及局部心肌组织调节等方面, 但是在对于针刺改善AS斑块稳定性方面的探索却是空白[6]。越来越多的研究发现, 斑块稳定与否是导致心肌缺血、进一步发展为恶性心血管事件的主要原因, 寻求除血运重建策略外的非药物治疗方式以弥补目前治疗方案不足, 如何选择特异性较强、疗效突出的经脉穴位将是心血管界、针灸界需要共同面临的新研究方向[7]。基于此, 本研究从AS斑块的稳定性方面着手, 以CSAP为研究载体, 通过观察循经取穴对改善冠状动脉粥样硬化患者心绞痛疼痛程度、硝酸甘油片服用量及斑块稳定性的影响, 探讨循经针刺治疗对于稳定AS斑块的临床疗效且为进一步阐释穴位循经特异性的基本规律提供临床证据。
资料
1.一般资料
本研究的CSAP患者来源于2013年1月至2015年12月期间, 贵阳中医学院第一附属医院、第二附属医院就诊的患者。共纳入合格病例120例, 其中男性73例, 女性47例, 年龄最大79岁, 最小50岁, 平均 (68.12±7.45) 岁;其中病程最长66个月, 最短8个月, 平均病程 (34.75±17.85) 个月;患者性别、病情、年龄、病程等一般情况比较均无统计学意义, 具有可比性。治疗前4组间心绞痛疼痛程度 (VAS评分) 、硝酸甘油片服用剂量比较差异均无统计学意义, 说明基线期 (入组前4周至入组0周) 组间均衡, 具有可比性。
2.诊断标准
根据美国心脏病学会 (American College of Cardiology, ACC) /美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 2007年联合颁布的《慢性稳定性心绞痛指南》的诊断标准;及中华医学会心血管病学分会2007年颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》中的诊断标准[8]。
3.纳入标准
(1) 符合ACC/AHA冠心病稳定性心绞痛的诊断标准; (2) 35岁≤年龄≤80岁, 男女均可; (3) 发病时间≥3个月, 且近1个月每周发作次数≥2次; (4) 患者签署知情同意书。
4.排除标准
(1) 孕妇及哺乳期妇女、近半年有生育要求者; (2) 合并造血系统疾病及心、肝、脾、肺、肾等严重原发性疾病及高敏体质者; (3) 患者合并急性冠脉综合征 (包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛) 、严重心律失常, 房颤, 原发性心肌病、瓣膜性心脏病者; (4) 在过去3个月内因心血管疾病曾接受针灸治疗以及正在参加其它临床试验者。
5.剔除、脱落、中止标准
剔除标准: (1) 纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施; (2) 未按规定方案治疗, 或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。脱落标准: (1) 未完成试验而中途退出; (2) 出现不良事件或不良反应。中止标准:出现严重不良事件或不良反应, 需中止试验者。
方法
1.分组与治疗
使用SPSS 21.0统计软件产生随机数字将受试对象分为循经取穴组、他经取穴组、非经非穴组与待治疗组, 每组30例。观察指标的评价、数据的录入及统计分析由不知分组情况的第三者进行。所有组均在基础药物治疗[8]的前提下进行针刺干预。基础药物口服治疗: (1) 阿司匹林 (剂量为100mg/d或氯吡格雷75mg/d) ; (2) 美托洛尔25mg, 2次/d; (3) 雷米普利5mg, 1次/d; (4) 阿托伐他汀20mg, 1次/d。对于针刺治疗, 针灸针选用规格为0.25mm×25mm、0.25mm×40mm、0.25mm×50mm。辅助针要求0.18mm×13mm。循经取穴组:内关、通里。他经取穴组:孔最、太渊。非经非穴组:非穴1:臂内前缘三角肌和肱二头肌交界处 (见图1) ;非穴2:肱骨内上髁与尺骨腕部之间中点, 尺侧缘 (见图2) 。待治疗组:研究期间不对受试者进行针刺干预。具体针刺操作:体位选择仰卧位, 双侧取穴, 直刺得气后接电针;在所有腧穴的近心端2mm处直刺进行辅助针刺点的操作以助使用电针;电针的频率2Hz, 电流强度在0～2mA范围, 以患者耐受为度, 定时30min。各组治疗均为隔日1次, 3次/周, 共4周。
图1 非穴1的定位图
图2 非穴2的定位图
2.疗效判定标准及指标检测方法
治疗 (治疗时间为入组0～4周) 后, 评价患者治疗前后心绞痛疼痛程度 (VAS评分) 、硝酸甘油片服用量变化, 并在每组随机选取3例患者开展双源CT (dual source CT, DSCT) 检查以记录患者治疗前后冠状动脉管腔狭窄程度及冠状动脉钙化斑块 (coronary artery calcified plaque, CACP) 斑块体积、当量块、积分的变化。
3.统计学方法
使用SPSS 21.0统计软件进行统计分析, 计量资料用±s描述, 计数资料采用频数描述。采用单因素方差分析进行组间差异比较, 多重比较采用SNK法;组内前后比较采用配对t检验分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.心绞痛疼痛程度 (VAS评分) 及硝酸甘油片服用剂量比较
见表1。治疗后4组患者心绞痛疼痛程度 (VAS评分) 减轻, 与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.01, P<0.05) ;组间比较, 差异无统计学意义。治疗后循经取穴组患者硝酸甘油片服用量显著减少 (P<0.01) , 其余组内、组间比较差异无统计学意义。
表1 各组患者治疗前后VAS评分及硝酸甘油服用量 (±s)
注:与本组治疗前比较, *P<0.05, **P<0.01。下表同。
2.各组患者治疗前后斑块指数变化比较
见表2。治疗后, 循经取穴组患者冠状动脉钙化斑块积分 (coronary artery calcified scores, CACS) 较治疗前显著下降 (P<0.01) , 其余各组组内比较与组间比较, 差异均无统计学意义。治疗后循经取穴组、他经取穴组、等待治疗组的CACP体积均较治疗前降低, 而非经取穴组比治疗前升高, 但差异均无统计学意义;治疗后循经取穴组、他经取穴组CACP当量块比治疗前降低, 非经取穴组比治疗前升高, 但差异均无统计学意义。
表2 各组患者治疗前后DSCT斑块值变化 (±s)
讨论
SAP属于中医学“厥心痛”“心痛”“胸痹”等范畴, 其疼痛性质、部位, 症状特点与心经和心包经密切相关, 其主要病机则责之于心脉痹阻、心失所养[9]。AS是以血管内膜损伤后继发的慢性炎性疾病, 炎性反应贯穿了AS发生发展的各个阶段[10]。其病理过程:长期高血压、高脂血症等危险因素的刺激→血管内膜损伤→血管损伤出现单核细胞粘附→形成脂肪斑→血小板聚集→各种细胞因子刺激血管内膜→增殖→脂肪斑逐渐演变为纤维斑块→AS[11]。AS斑块的稳定性取决于纤维帽的强度、厚度以及完整性。从临床医学的角度, AS斑块可分为:稳定性斑块, 其纤维帽较厚而脂质较小的斑块;不稳定型 (易损型) 斑块, 即纤维帽较薄, 脂质较大并且易于破裂。而就是这种易损斑块更容易破裂发生栓子脱落, 血栓形成导致急性心血管事件的发生。
纤维帽的厚度、脂质核心的大小以及细胞外基质 (extracellular matrix, ECM) 重构状态共同决定了AS斑块的稳定性, AS进程中, 机体各种细胞因子通过趋化炎性细胞局部浸润, 导致ECM逐渐溶解, 从而引起稳定性下降、斑块破裂, 引发不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等相关疾病[12]。目前已有研究[13]表明, DSCT在诊断冠脉明显狭窄时有很高的准确性、无创性, 能对冠脉管腔的狭窄进行定位、定量判断[14,15,16,17], 以及对斑块进行定性分析, 可为冠心病临床防治及预后提供充分的影像学证据。这也是本研究中, 初步运用DSCT作为观察循经针刺治疗改善CSAP患者AS斑块稳定与否的主要原因。结合本研究中, 经针刺治疗后DSCT的斑块值呈现降低趋势, 患者的CACP体积、CACP当量块、CACS均呈现下降趋势。从DSCT测量AS斑块钙化程度的角度, 循经针刺联合基础药物治疗可能有加强稳定斑块的趋势。
在本研究中, 通过对CSAP患者的心绞痛疼痛程度 (VAS评分) 以及硝酸甘油片服用量进行比较分析:治疗后4组患者心绞痛疼痛程度均得到改善;同时循经取穴治疗能降低患者硝酸甘油片服用量, 说明在常规西药口服治疗的基础上, 循经取穴能更好地发挥疏通心络, 通脉止痛之功, 能更有效地缓解SAP的临床症状及降低药物服用量。经穴具有其特定的主治作用, 其功效大小又与其所属络的脏腑之间呈现的病理状态有关, CSAP的疼痛部位、特点、性质皆与心经、心包经密切相关, 在此基础上辨病选取内关穴、通里穴方可能疏调心络, 通脉止痛, 发挥经穴的最大效应, 为进一步阐释针刺手厥阴心包经、手少阴心经抗心肌缺血、稳定动脉粥样硬化斑块具有循经特异性提供临床依据。
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来源：中华中医药杂志 作者：张宁 崔瑾 冯麟 孙佳 丁国恒 杨孝芳