揿针配合中药为主治疗肝郁脾虚型卒中后失眠疗效观察
脑卒中又称脑血管意外,具有发病率高、病死率 高、 致残率高、 复发率高等特点,已成为我国第一位死 亡原因,也是中国单病种致残率最高的疾病 [1] 。 脑卒中 患者急性期后多残存有各种功能障碍,其中以失眠最 为常见 [2] 。 目前西医治疗主要以镇静类催眠药物为主, 但长期单纯应用药物多会产生一定的不良反应及药物 成瘾性,故包括中医学方法在内的综合治疗越来越受 到重视。北京中医医院平谷医院脑病科徐寅平主任医 师临床经验丰富,认为治疗卒中后失眠应根据该病病 机变化规律及临床特点,充分发挥中医学辨证论治的 优势,应用多种方法进行有针对性治疗。 笔者有幸跟随 徐寅平主任医师在脑病科工作多年,在药物治疗基础 上采用揿针配合中药治疗肝郁脾虚型卒中后失眠患者 50 例,并与单纯药物治疗 50 例相比较,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
100例肝郁脾虚型卒中后失眠患者均为2015年8月 至2017年1月我院脑病科门诊患者,采用查随机数字表 法将患者随机分为治疗组和对照组,每组50例。 治疗组 中男26例,女24例;年龄最小43岁,最大72岁,平均(56 ±6)岁;病程最短1个月,最长15个月,平均(4.5±3.4) 个月。 对照组中男27例,女23例;年龄最小42岁,最大75 岁,平均(55±7)岁;病程最短1个月,最长15个月,平均 (4.7±3.8)个月。 两组性别、 年龄及病程比较,差异无 统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 卒中诊断标准
西医诊断标准参照第四届全国脑血管疾病学术会 议关于《各类脑血管疾病诊断要点》 [3] 制定的脑出血 或脑梗死诊断标准。中医诊断标准参照2008年中华中 医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病 证部分》 [4] 。
1.2.2 失眠诊断标准
西医诊断标准参照2012年中华医学会神经病学分 会睡眠障碍学组制定的《中国成人失眠诊断与治疗指 南》 [5] 。中医诊断标准参照2008年中华中医药学会发 布的《中医内科常见病诊疗指南·中医病症部分》 [6] 。 1.2.3 证候诊断标准 依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》 [7] 。 肝郁脾虚证主症为失眠多梦,胃脘或胁肋胀痛,腹胀, 食少纳呆,便溏不爽;次症为情绪抑郁或烦躁易怒,喜 太息,肠鸣矢气,腹痛欲便、 泻后痛减,舌淡,苔白或腻, 脉弦细。
1.3 纳入标准
①同时符合以上卒中及失眠诊断标准;②年龄为 40～75岁;③失眠病程≥4星期,且失眠发生于中风之 后;④意识清楚,能配合查体及治疗,生命体征平稳;⑤ 无其他严重躯体疾病及各类精神疾病病史;⑥入组前2 星期未服用任何镇静药或助眠药;⑦签署知情同意书, 同意参加研究。
1.4 排除标准
①短暂性脑缺血发作(TIA);②失眠发生于中风病 之前者;③病情严重有意识障碍或痴呆等不能正常表 述者;④有严重精神疾患不能积极配合服药及治疗,依 从性差者;⑤合并有严重心肝肾功能不全、 严重血液系 统疾病,以及合并有心力衰竭、 呼吸衰竭等严重疾病正 处于急性期的患者;⑥哺乳期或妊娠期的妇女;⑦不能 打开口腔或病情危重插管不能观察到舌象的患者。
1.5 退出标准
①治疗过程中出现严重药物不良反应,或不能耐 受揿针治疗,临床医生判断不能继续临床试验治疗者; ②患者在治疗过程中不愿意继续进行临床试验治疗, 向主管医生提出终止临床试验要求,或不能积极配合 试验要求的治疗方法进行治疗的患者。
2 治疗方法
2.1 对照组
口服酒石酸唑吡坦片[赛诺菲(杭州)制药有限公 司,国药准字J20090050]10 mg。根据《中国成人失眠 诊断与治疗指南》 提倡间歇药物治疗,推荐频率为每星 期3～5次,由患者根据睡眠需求“按需”服用,“按需” 具体决策参考如下标准。 ①预期入睡困难时,于上床睡 眠前5～10 min服用;②根据夜间睡眠的需求,于上床 后30 min仍不能入睡时服用;③夜间醒来无法再次入 睡且距预期起床时间大于5 h,可以服用;④根据白天 活动的需求(次日有重要工作或事务时),于睡前服 用。1星期为1个疗程,共治疗4个疗程。
2.2 治疗组
在对照组基础上采用揿针配合中药治疗。
2.2.1 揿针治疗
取神庭及双侧安眠、神门、三阴交、申脉、照海。 穴位定位参照《经络腧穴学》 [8] 。常规消毒后,采用华 佗牌0.25 mm×2.0 mm一次性揿针,用拇指和食指夹紧 其中一半剥离纸和胶布,将其一并从另一半剥离纸分 开,并从塑料容器中取出,将针直接应用在已消毒的穴 位上,按压粘附扎好,除去剥离纸,将胶布压好以确保 粘附稳妥,每个穴位均按此操作。每日按压3～5次,每 次1～2 min。另嘱咐患者每晚睡前按压1次,以感觉局 部胀热酸痛为宜。 3 d换揿针1次,双侧穴位左右交替施 术。2次为1个疗程,疗程间休息1 d,共治疗4个疗程。
2.2.2 中药治疗
采用逍遥散加减。具体药物组成为党参10 g,郁 金10 g,玫瑰花10 g,白芍12 g,当归12 g,茯苓15 g, 炙甘草10 g,炙远志10 g,柴胡10 g,合欢花10 g,炒白 术12 g,川芎12 g,炒枣仁15 g,珍珠母30 g,生龙齿 30 g。采用北京康仁堂药业有限公司的配方颗粒,每 日1剂,分两次口服,午后1服,睡前再服。 1星期为1个疗 程,共治疗4个疗程。 两组在治疗过程中,要关注患者精神情绪,做好心 理疏导,使其解除烦恼,消除思想顾虑,避免情绪激动, 嘱其睡前不喝浓茶,适当参加体育锻炼,养成良好生活 习惯。此外,在不影响本研究结果的基础上,应积极控 制患者血压、 血糖、 血脂,根据患者其他病史予相应对 症治疗。 针对脑卒中后功能障碍的康复治疗不做限制。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分 [9] 两组治疗前后分别采用PSQI评定患者睡眠状况。
3.1.2 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分 [9] 两组治疗前后分别采用NIHSS评定患者卒中程度。
3.1.3 中医症状积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》 [7] 自 拟中医症状积分量化表(包括主症、 次症),根据患者治 疗前后量表得分评判中医症状改善情况。
3.2 疗效标准 [7] 痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间6 h以上, 醒后精力充沛。 显效:睡眠明显好转,睡眠时间增加3 h以上,睡眠 深度增加。
有效:症状减轻,睡眠时间增加不足3 h。 无效:治疗后失眠无明显改善或反而加重。 3.3 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以均 数±标准差表示,组内比较采用配对 t 检验,组间比较 采用独立样本 t 检验;计数资料采用卡方检验。 3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
由表1可见,治疗组总有效率为88.0%,对照组为 70.0%,两组比较差异具有统计学意义( P ＜0.05)。
表1 两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%
治疗组 50 32 7 5 6 88.0 1)
对照组 50 19 7 9 15 70.0 注:与对照组比较
1) P ＜0.05
3.4.2 两组治疗前后PSQI总分及各项因子评分比较 由表2可见,两组治疗前PSQI总分及各项因子(睡 眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、 催眠药物、日间功能障碍)评分比较,差异均无统计学 意义( P ＞0.05)。 两组治疗后PSQI总分及各项因子评分 与同组治疗前比较,差异均有统计学意义( P ＜0.05)。 治疗组治疗后PSQI总分及各项因子评分与对照组比较, 差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。
表2 两组治疗前后PSQI总分及各项因子评分比较 ( x ± s ,分)
组别 观察项目 治疗前 治疗后
治疗组 (例数=50)
睡眠质量 2.13±0.51 0.89±0.32 1)2)
入睡时间 3.26±0.65 1.34±0.53 1)2)
睡眠时间 2.75±0.53 0.58±0.70 1)2)
睡眠效率 2.12±0.75 1.19±0.56 1)2)
睡眠障碍 2.79±0.88 1.51±0.53 1)2)
催眠药物 2.15±1.26 0.84±0.67 1)2)
日间功能障碍 2.88±0.60 0.93±0.54 1)2)
总分 16.58±2.46 6.02±2.65 1)2)
对照组 (例数=50)
睡眠质量 2.19±0.42 1.62±0.40 1)
入睡时间 3.30±0.32 1.66±0.62 1)
睡眠时间 2.73±0.58 1.31±0.45 1)
睡眠效率 2.33±0.47 1.58±0.79 1)
睡眠障碍 2.45±0.75 1.89±0.89 1)
催眠药物 2.24±1.36 1.61±1.26 1)
日间功能障碍 2.69±0.78 1.68±0.58 1)
总分 16.93±2.85 9.86±2.77 1)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05
3.4.3 两组治疗前后NIHSS评分比较
由表3可见,两组治疗前NIHSS评分比较,差异无统 计学意义( P ＞0.05)。两组治疗后NIHSS评分与同组治 疗前比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。治疗组 治疗后NIHSS评分与对照组比较,差异具有统计学意义 ( P ＜0.05)。
表3 两组治疗前后NIHSS评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 50 15.74±5.39 5.96±5.24 1)2)
对照组 50 14.73±5.26 10.74±4.55 1)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05
3.4.4 两组治疗前后中医症状积分比较 由表 4 可见,两组治疗前中医症状积分比较,差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后中医症状积分与 同组治疗前比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。 治疗组治疗后中医症状积分与对照组比较,差异具有 统计学意义( P ＜0.05)。
表 4 两组治疗前后中医症状积分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 50 17.88±4.71 6.42±3.79 1)2)
对照组 50 16.53±4.39 10.52±5.46 1)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05
4 讨论
卒中后失眠是脑卒中常见的并发症,有资料显示 95%脑卒中患者有睡眠障碍 [10] ,发生率显著高于一般人 群(15%～20%) [11] 。 失眠一般从卒中急性期便开始出现, 普遍存在于卒中发病后3～4个月内 [12] ,且可持续1个月 至3年 [13] 。卒中后失眠还会间接影响患者康复治疗,影 响神经功能的恢复速度,降低康复治疗的疗效 [14] 。 其发 病机制目前尚不完全清楚,但考虑和以下因素有关,① 与睡眠相关的解剖部位受损;②卒中后中枢神经递质 和细胞因子失衡;③脑血流的改变;④社会心理因素; ⑤药物作用等其他因素 [15-16] 。当前临床基于循证医学 证据,以新型苯二氮卓类药物作为治疗卒中后失眠的 首选药 [17] ,酒石酸唑吡坦片作为其中代表药物被广泛 应用于临床。 但在临床应用过程中,其仍存在药物依赖 性、 呼吸抑制、 肝损害等不良反应,且长期效果不确定。 卒中后失眠以往多被归属于中医学 “不寐” 范畴, 但是由于失眠发生于中风后,有其特点所在,又有别于 “不寐”,应归属于“因病致不寐”的范畴。 《诸病源 候论》 : “大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。 阴气虚卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。 ” 从中可以 看见,卒中后失眠在“营卫失和,阴阳失调”的病机基 础上,强调了“脏腑气血亏虚”的特点。因卒中后失眠 普遍存在于卒中发病后3～4个月内,此期处于中风恢 复期,患病日久,多有情绪低落、 烦躁易怒、 肝气郁滞, 郁而化火,扰动心神,心神不宁;又因卒中患者多为老 年人,年老体衰,或因思虑过度,致使思虑伤脾,脾气亏 虚,脾失健运,后天乏源,营血不足,心失所养,而致失 眠。 有研究 [18] 证实,卒中后失眠患者中以肝郁脾虚证最 为多见。徐寅平主任医师指出,肝郁化火不得入于阴, 脾气虚弱不能纳阳,究其病机关键,在于阳盛阴衰,阴 阳失调。 治疗肝郁脾虚型卒中后失眠应从肝论治,佐以 健脾,肝脾同调。
本研究中药组成为逍遥散加减方。方中柴胡、郁 金疏肝解郁;当归、白芍和血养肝;川芎与当归合用, 二者同为血中气药,擅于行气和血,补血行血,使方剂 补而不腻;党参、炒白术、茯苓补气健脾,充实中气, 交通阴阳,加炙甘草和中,使脾土健运而脏腑安和;炙 远志、 炒枣仁宁心安神、 补中益肝;原方中薄荷气味香 窜,少用则凉,多用则热,不利助眠,代之以玫瑰花、合 欢花,因其香气最浓,清而不浊,和而不猛,解郁安神, 宣通郁滞。 加珍珠母、 生龙齿等贝壳矿物类药,以求重 镇安神、平肝潜阳之功。诸药合用,使肝郁得疏,脾虚 得养,气顺血和,虚实兼顾,脏腑调和。
此外,徐寅平主任医师还指出,患者卒中后失眠多 病程较长,痼疾恐深,单纯药物治疗恐势单力薄,起效 慢,易反复,作用不能持续,加用揿针则有更好的疗效。 揿针因为针体短小,少有刺痛感,患者更容易接受,是 最安全针法之一 [19] 。 相关研究 [20-23] 显示,针刺疗法能够 调整中枢神经递质,从而改善睡眠质量,缓解抑郁状态, 提高失眠疗效。 取穴处方中神庭穴乃神所居之处,居则 神安,离则神动。 《针灸大成》:“神庭主登高而歌,弃 衣而走,惊悸不得安寝,烦满。 ” 故神庭穴具有宁神醒脑 之功。 神门穴是手少阴心经的输穴、 原穴,为心神出入 之门户,与神庭搭配,具有宁心安神、开郁散结之功。 安眠穴是经外奇穴,为治疗失眠的经验要穴,有镇静催 眠之功。 三阴交穴是足三阴经交会穴,又是脾经之络穴, 调节三阴经经气,疏肝理脾,养血安神,调理阴阳平衡。 申脉、 照海同为八脉交会穴,申脉通阳跷,照海通阴跷。 二穴合用,从阴引阳,从阳引阴,调整阴跷阳跷平衡,阴平阳秘,则神安可寐。 由此可见,采用揿针治疗的关键, 能够调整脏腑功能,调节阴阳盛衰,疏通经络,促使机 体阴平阳秘,恢复正常的生理功能。 卒中后失眠采用药 物内服治其内,揿针外用治其外,二者共同调整脏腑阴 阳,体现了《素问·汤液醪醴论》中“邪气时至……必 齐毒药攻其中,鑱石、针艾治其外也”的治疗原则。此 外,在治疗过程中,嘱患者适当参加体育锻炼,避免情 绪激动,睡前不喝浓茶,做到“外应四时,内调情志”, 这同时符合了中医学“天人合一”的治疗思想。
本研究选用PSQI评定患者睡眠质量,其适用于失 眠患者的睡眠障碍评价、 疗效观察。 本研究结果显示, 治疗组治疗后各项评分均明显低于对照组( P ＜0.05), 提示治疗组较对照组在改善睡眠质量方面有较大优 势。NIHSS是目前世界上较为通用的脑卒中评价指标, 能较全面地评价脑卒中后的功能障碍,评价标准客观, 可操作性强。本研究结果显示,治疗组治疗后NIHSS评 分明显低于对照组( P ＜0.05),提示治疗组在改善脑卒 中后失眠患者睡眠质量的同时,还缓解了患者的痛苦 和紧张情绪,使其能更好地进行康复训练治疗,促进患 者机体功能康复,间接提高了患者的生存质量。 综上所述,采用揿针配合中药为主治疗肝郁脾虚 型卒中后失眠,具有多方面协同增效的作用,能显著改 善患者睡眠质量,加快入睡速度,增加睡眠时间,提高 睡眠效率,避免药物依赖,减少睡眠障碍及日间功能障 碍,从而提高治疗肝郁脾虚型卒中后失眠的临床疗效, 总有效率达88.0%,并有利于神经功能恢复。
来源：上海针灸杂志 作者：王磊 徐寅平