多导睡眠图观察经颅磁刺激联合音乐电针治疗脑卒中后睡眠障碍的临床研究
脑卒中后睡眠障碍 (Post-stroke sleep disorders, PSSD) 是脑卒中后很常见的并发症, 国外研究表明, 急性卒中患者中有78%伴发睡眠障碍[1], 而国内研究显示PSSD发生率更高, 可达95%。睡眠障碍多发生在脑卒中后的3～4个月, 主要临床表现为入睡困难 (入睡时间大于30 min) 、早醒、夜间觉醒频繁、觉醒后无法入睡、日间睡眠过度、睡眠觉醒周期紊乱等, 同时多伴有抑郁、烦躁、焦虑、容易激惹等精神心理症状。由此可见, 卒中后睡眠障碍不仅会阻碍脑卒中患者神经功能的恢复, 更会降低患者的生存质量。另有相关资料表明, 健康人如果入睡困难, 睡眠中觉醒次数较多, 其心血管指数、心率及血压都会发生明显变化[2], 这非常有可能加重心脑血管病的高危因素。有研究显示, 睡眠障碍的发生会导致脑卒中高危因素 (如高血压、糖尿病、冠心病等) 加重, 甚至再次诱发缺血性或出血性卒中的发生[3]。因此, 对脑卒中后睡眠障碍的患者积极有效的治疗刻不容缓。目前, 临床上针对卒中后睡眠障碍多以口服药物治疗为主, 随着康复医学的发展, 近年来经颅磁刺激及音乐电针治疗卒中后睡眠障碍的效果备受关注, 因此对经颅磁刺激及音乐电针治疗卒中后睡眠障碍展开研究。本研究收集了我院2017年1月—2018年6月收治的脑卒中后睡眠障碍患者199例, 通过统计分析, 探讨经颅磁刺激联合音乐电针治疗脑卒中后睡眠障碍的临床效果, 现报道如下。
1 研究方法
1.1 一般资料
本研究收集了我院康复科2017年1月—2018年6月收治的脑卒中后睡眠障碍患者199例, 患者及家属均对本研究知情并签署同意书, 将患者随机分为4组。由表1可知, 4组患者在性别、年龄、高血压病、糖尿病、脑梗死、脑出血、胆固醇、甘油三酯等基线资料上无明显差异, 具有可比性。
表1 各组一般资料比较
1.2 入组标准与排除标准
入组标准:所有患者均符合第四次全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于缺血性及出血性脑卒中的诊断标准, 并通过颅脑CT或MRI等影像学检查确认。睡眠障碍采用匹兹堡睡眠质量指数量表PSQI诊断, 总分≥7分, 作为睡眠障碍的标准[4]。患者经治疗后均存活, 处于康复期, 意识清晰, 生命体征平稳, 无言语理解及书写障碍, 且表达清晰, 能够独立完成研究中需要填写的各种问卷及量表, 能配合研究中所有检查及治疗方式。
排除标准: (1) 在脑卒中发病前即存在睡眠障碍的患者; (2) 合并其他神经精神疾病的患者; (3) 严重心肝肾等躯体疾病的患者; (4) 因使用药物造成睡眠障碍的患者; (5) 有特定睡眠疾病的患者; (6) 安装心脏起搏器、人工瓣膜或体内有其他金属植入者; (7) 其他不适合经颅磁刺激治疗或不能完成测量者。
1.3 治疗方法
所有患者入院后均接受脑血管病常规治疗手段, 包括血压控制、改善脑血管循环及营养神经等对症治疗, 并施以常规康复训练如运动疗法, 作业疗法, 吞咽功能训练等。
A组、单独使用药物治疗脑卒中后睡眠障碍组 (治疗药物为右佐匹克隆片 (广东华润顺峰药业有限公司, 国药准字号H10980247) 7.5 mg每晚1次, 口服药物治疗2周) ;B组、单独使用经颅磁刺激治疗脑卒中后睡眠障碍组;C组、单独音乐电针治疗脑卒中后睡眠障碍组;D组、经颅磁刺激联合音乐电针治疗脑卒中后睡眠障碍组。
经颅磁刺激治疗:北京清大德人健康科技有限公司生产的SK-A型经颅磁刺激治疗仪。B、D组给予仪器推荐的睡眠模式, 顶叶CZ区后1 cm处为刺激区, 刺激强度为500 Gs, 刺激频率为1 m Hz 20 min加11 m Hz 5 min进行治疗, 每次治疗时间20 min, 每周治疗5次, 治疗2周。嘱患者取端坐姿, 给患者带上耳塞防止磁刺激产生的声音造成患者紧张等不适, 使刺激线圈与颅骨表面保持相切, 这样可以最大程度上使磁场穿过颅骨, 避免刺激扩散, 在磁刺激过程中, 确保线圈位置固定。同时每天进行经颅磁刺激治疗的时间相对固定。
音乐电针治疗:取穴:百会、神庭、本神、印堂、太阳、安眠、内关、神门、合谷、三阴交、申脉、照海、太冲, 除百会、神庭、印堂外均取双侧;操作方法:局部常规消毒, 选用华佗牌一次性0.30 mm×40 mm毫针, 百会平刺15～20 mm, 安眠直刺20～25 mm, 神门直刺8～15 mm, 内关直刺15～25 mm, 三阴交直刺25～40 mm, 照海直刺15～20 mm, 申脉直刺8～15 mm。应用ZJ-12H音乐电针治疗仪, 频率为1 000 Hz以上至20 000Hz中频脉冲, 将百会连正极, 神庭连负极, 留针过程中给予舒缓的音乐如《梁祝》《二泉映月》《春江花月夜》等, 此阶段轻闭双眼, 身体完全放松, 音量35分贝, 每次针刺之后留针30 min, 每日1次, 7次为一疗程。两个疗程后进行评估。
1.4 评价方法
每个入组患者均在治疗前、治疗结束后各进行1次多导睡眠图及PSQI量表。分别由两位专业医师进行评价。
多导睡眠仪:全夜多导睡眠监测仪, 型号Nicolet V32, 监测、记录及分析全夜 (监测时间>7 h) 睡眠过程中的脑电图、眼动图、肌电图、心电图、口鼻气流、呼吸运动、体位、鼾声、手指血氧饱和度等为一体的睡眠监测仪[5]。评价睡眠参数包括两方面[6]: (1) 睡眠进程相关评价指标:总睡眠时间 (Total sleep time, TST) , 睡眠效率 (Sleep efficiency, SE) , 睡眠潜伏期 (Sleep latency, SL) , 觉醒时间 (Awake time, AWT) , 觉醒次数 (A-rousals times, AT) ; (2) 睡眠结构分期:睡眠分为非快动眼睡眠相 (Non-rapid eye movements, NREM) 和快动眼睡眠相 (Rapid eye movements, REM) , 非快动眼睡眠相又分为S1、S2、S3、S4共4个阶段。睡眠结构即REM期和S1、S2、S3、S4各个阶段占整个睡眠时间的百分比。
PSQI由18个项目构成[7], 主要分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物应用及日间功能7个成分, 每个成分按0～3计分, 累计各成分得分即为PSQI总分, 总分范围为0～21, 得分越高表明睡眠质量越差。总分大于等于7分诊断为睡眠障碍, 5～6分诊断为睡眠障碍的临界状态[8]。评定均由两名经过一致性培训的医师进行盲法评定, 并在治疗前进行详细躯体检查、血常规、血生化和心电图检查。
1.5 统计分析
采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用χ2检验, 治疗前后对比采用配对T检验, 组间比较采用单因素方差分析, 两两对比采用LSD, 以均数±标准差表示。P<0.05为差异有统计学意义, P<0.01为有显著意义。
2 结果
2.1 4组患者治疗前后睡眠进程对比
由表2可知, 4组在治疗前睡眠进程各项指标均无意义。
组内治疗前后比较:在总睡眠时间、睡眠潜伏期及觉醒时间方面与治疗前比较, 各组均有差异 (P<0.01) ;在睡眠效率方面, AC两组与治疗前比较差异 (P<0.05) , BD两组与治疗前比较, 差异极显著 (P<0.01) ;在觉醒次数方面, BC两组与治疗前比较, 差异显著 (P<0.05) , AD两组与治疗前比较, 差异极显著 (P<0.01) 。
各组间治疗后比较:A、B、C 3组各项治疗后指标比较均无统计学意义, 在总睡眠时间和潜伏期方面, A组与D组比较, 差异显著 (P<0.05) , B、C两组与D组比较, 差异极显著 (P<0.01) ;ABC组与D组在其余各方面比较均有显著差异, 差异极显著 (P<0.01) , 表明A、B、C 3组改善睡眠进程效果相当, D组治疗效果明显优于A、B、C 3组。
表2 各组患者治疗前后睡眠进程对比
注:与A组治疗后相比, 1P>0.05, 2P<0.01, 3P<0.05;与B组治疗后相比, 4P>0.05, 5P<0.01;与C组相比, 6P<0.01。
2.2 4组患者治疗前后睡眠结构对比
由表3可知, 4组在治疗前睡眠结构各项指标均无意义。
组内治疗前后比较:与治疗前比较, 各组在S1%和 (S3+S4) %方面, 差异极显著 (P<0.01) ;在REM%方面AD两组, 差异极显著 (P<0.01) , BC两组, 差异显著 (P<0.05) ;在S2%方面, A组与治疗前比较, 差异显著 (P<0.05) , BCD, 差异极显著 (P<0.01) 。
各组间治疗后比较:A、B、C 3组各项治疗后指标比较均无统计学意义, 在REM%和S1%方面ABC组与D组分别比较均有, 显著差异 (P<0.01) ;在S2%方面, AC两组与D组分别比较, 差异显著 (P<0.05) , B组与D组相比, 差异极显著 (P<0.01) ;在 (S3+S4) %方面, AB两组与D组分别比较, 差异显著 (P<0.05) , C组与D组比较, 差异极显著 (P<0.01) 。表明A、B、C 3组在改善睡眠结构方面效果相当, D组治疗效果明显优于A、B、C 3组。
2.3 4组患者治疗前后PSQI量表对比
由表4可知, 4组在治疗前PSQI评分各项指标均无意义。
治疗前后组内比较:与治疗前比较, A组在睡眠质量和睡眠效率方面, 差异极显著 (P<0.01) , 其余几项指标, 差异显著 (P<0.05) ;BD两组各项指标均, 差异极显著 (P<0.01) ;C组睡眠时间、入睡时间和睡眠障碍, 差异显著 (P<0.05) , 其余几项指标均, 差异极显著 (P<0.01) 。
各组间治疗后比较:ABC 3组治疗后各指标比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 在睡眠时间方面, A组与D组比较, 差异显著 (P<0.05) , BC两组与D组比较, 差异极显著 (P<0.01) ;在日间功能方面, C组与D组比较, 差异显著 (P<0.05) , AB两组与D组比较, 差异极显著 (P<0.01) ;在睡眠障碍方面, A组与D组比较, 差异显著 (P<0.05) , BC两组与D组比较, 差异极显著 (P<0.01) ;其余指标3组与D组分别比较, 差异均极显著 (P<0.01) 。表明A、B、C 3组在PSQI评分相当, D组治疗效果明显优于A、B、C 3组。因A组口服睡眠药物, 故表4未评价睡眠药物评分项目, 以免影响结果。
表3 各组患者治疗前后睡眠结构评分比较
注:与A组治疗后相比, 1P>0.05, 2P<0.01, 3P<0.05;与B组治疗后相比, 4P>0.05, 5P<0.01, 6P<0.05;与C组相比, 7P<0.01, 8P<0.05。
表4 各组患者治疗前后PSQI评分比较
注:与A组治疗后相比, 1P>0.05, 2P<0.05, 3P<0.01;与B组治疗后相比, 4P>0.05, 5P<0.01;与C组相比, 6P<0.01, 7P<0.05。
3 讨论
卒中后睡眠障碍是由多种原因引起的大脑机能紊乱[9], 主要表现为神经系统兴奋性增高、睡眠障碍以及植物神经功能紊乱, 具体表现为入睡困难, 睡眠觉醒次数增多, 早醒, 睡眠时间缩短。药物治疗主要分为苯二氮卓类镇静药 (阿普唑仑、艾司唑仑或地西泮等) , 非苯二氮卓类药物 (佐匹克隆片等) , 通过镇静以及催眠等作用, 改善睡眠障碍症状。但多数药品具有药物依赖性, 长期用药后会导致依赖性增强, 突然停药后会产生药物戒断反应[10,11], 而且药物副作用较多, 不易长期口服。需要寻找其他治疗睡眠障碍的方式方法。
相关研究表明, 经颅磁刺激主要原理是电磁互换, 强电流在线圈上产生磁场, 而后磁场无衰减的穿透颅骨进入大脑皮层, 并在相应的皮层引起局部微小电流, 进而影响大脑皮层局部神经元的生物电活动, 由此产生生物学效应。通常经颅磁刺激可抑制大脑皮层的兴奋性, 加快5羟色胺 (5-HT) 及氨基丁酸 (GABA) 的释放, 其中5-HT是导致睡眠的重要神经递质, GABA是哺乳动物中枢神经系统中重要的抑制性神经递质[12]。神经系统中多巴胺神经元的活动与睡眠觉醒具有密切的联系, 经颅磁刺激可促进纹状体和边缘系统多巴胺的释放, 平衡睡眠觉醒调节机制, 改善睡眠质量[13]。有研究表明, 低频经颅磁刺激可诱发与自然慢波高度相似的高幅度睡眠慢波, 进而增加非快速动眼期慢波的波幅, 进一步加深睡眠和增强EEG慢波活动, 而且还能增强GABA能网络效率, 延长舒适睡眠的时间[14,15]。
针灸治疗所选穴位主要为百会穴、本神穴、神庭穴、三阴交穴、内关穴、太冲穴等, 这些穴位有回阳固脱、开窍醒神、祛湿降浊、镇静安神、清头散风、改善睡眠障碍之效[16]。而且针灸还能够促进患者血液循环, 激活脑部神经, 改善大脑皮质及机体各部位缺氧缺血的状态, 调节脑内活性物质, 增强病灶周围正常细胞的代偿功能, 从而改善患者精神状态, 改善睡眠障碍[17]。音乐疗法是一种新型治疗睡眠障碍的手段, 采用物理方式使患者达到催眠效果, 不良反应少, 安全性高, 疗效较好。音乐与电针的结合就是各种不同频率的声波按照特定复杂规律结合起来的合成波, 通过能量转换成为与音乐节奏、频率相同步的电压信号, 并使之具有足够的能量通过电针作用于机体, 刺激大脑中枢神经系统调节情绪, 改善睡眠等。经颅磁刺激联合音乐电针相辅相成, 共同作用, 治疗卒中后睡眠障碍。
综上所述, 经颅磁刺激联合音乐电针治疗卒中后睡眠障碍作为一种新的治疗方案, 操作简便、无痛无创、无依赖性、经济安全, 不仅效率高, 而且不良反应少, 安全性好, 患者依从性高, 为治疗卒中后睡眠障碍提高新思路。本研究由于样本量偏小, 研究时间较短, 可能存在不足之处还需进一步探讨。
来源：针灸临床杂志 作者：盛威 杨雪 吕凌 王晓明 段佰龙