和胃针法治疗失眠伴焦虑状态的随机对照研究
失眠, 指无法入睡或无法保持睡眠状态, 导致睡眠不足。失眠常伴随一系列的症状发生, 其中以焦虑、抑郁为最常见, 有研究[1]报道失眠伴发焦虑的发生率为51.0%～54.7%。有研究者[2,3]通过临床资料的多元回归分析得出, 失眠越重, 抑郁焦虑也越重。目前, 西药治疗本病的副作用明显, 具有依赖性, 患者的依从性低。中医学的治疗越来越受到重视, 而针灸疗法对于本病的疗效已经得到公认。
资料
1. 一般资料
研究对象来源于2014年7月至2015年12月浙江中医药大学附属第三医院针灸科、脑病科的门诊患者, 共110例。随机分为和胃针法组和常规穴位组, 每组55例。两组各有6例脱失, 最终纳入98例患者进行疗效比较, 具体见表1。
2.诊断标准
参考《中国精神障碍诊断分类与标准》 (第2版修订) (CCMD-2-R) [4]失眠症标准: (1) 以睡眠障碍为几乎唯一的症状, 其他症状均继发于失眠, 包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、疲乏或白天困倦等; (2) 睡眠障碍每周至少发生3次, 并持续1个月以上; (3) 失眠引起显著的苦恼, 或精神活动效率下降, 或妨碍社会功能; (4) 无躯体疾病或精神障碍。病例筛选程序:由专业医生负责诊断和鉴别诊断。
表1 两组患者一般资料比较
3.纳入标准
(1) 符合上述诊断标准; (2) 匹兹堡睡眠质量指数 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 计分>7分, 且焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 标准分>50分; (3) 近3个月未经过镇静、抗焦虑药物治疗; (4) 签署知情同意书, 自愿参加本项研究者。
4.排除标准
(1) 各种手术术后; (2) 合并其他系统严重疾病者或继发失眠者; (3) 严重肝肾功能不全者; (4) 恶性肿瘤患者; (5) 精神病患者; (6) 近3个月内使用过镇静、抗焦虑药物者; (7) 原因不明其他出血倾向患者。
5.随机对照原则
采用计算机随机法。在正式试验前采用SPSS 17.0统计软件将数字1～110按1∶1比例随机分为和胃针法组和常规穴位组, 产生数字的随机序列及分组信息由项目组负责人进行保存并保密。严格按照诊断标准、纳入标准和排除标准筛选病例, 符合标准后, 指定人员依照信封编号升次顺序对信封进行拆封, 获得分组信息后该信封即为失效, 不得再次使用。
采用标准对照, 即采用公认的神门、内关作为常规穴位组。本试验采用单盲法, 即研究对象不知道自己组别。
方法
1. 和胃针法组治疗方法
主穴:天枢 (双侧) 、足三里 (双侧) 。随证配穴:经四诊合参后给予随证加减。参照《针灸学》[5], 肝火扰心加行间、侠溪;痰热内扰加内庭、丰隆;心脾两虚加心俞、脾俞;心肾不交加心俞、肾俞;心胆气虚加心俞、胆俞。操作与疗程:采用平补平泻法。留针30min, 间隔10min行针1次。隔日1次, 治疗4周。
2.常规穴位组治疗方法
主穴:神门 (双侧) 、内关 (双侧) 。随证配穴及操作与疗程:同和胃针法组。
3.疗效观察
3.1疗效指标
均于治疗前、治疗后、随访3个月后进行观察:1) 睡眠质量评价采用PSQI (包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍) , 焦虑状态评价采用SAS。2) 临床症状评分。对两组患者治疗前后临床症状进行评分, 评分内容包括: (1) 精神萎靡、健忘; (2) 心烦; (3) 潮热盗汗; (4) 多梦; (5) 咽干少津; (6) 小便短赤。3) 疗效评定, 以PSQI总分减分率作为疗效评定标准, PSQI总分减分率 (%) =[ (治疗前PSQI总分-治疗后PSQI总分) /治疗后PSQI总分]×100%。临床痊愈:PSQI总分减分率≥75%;显效:PSQI总分减分率为50%～74%;好转:PSQI总分减分率为25%～49%;无效:PSQI总分减分率<25%。
3.2安全性评价
安全性评价分级:1级:安全, 无任何不良反应, 安全性指标检查无异常;2级:比较安全, 有轻度不良反应, 不需任何处理可继续治疗, 安全性指标检查无异常;3级:有安全性问题, 中等程度的不良反应, 做处理后可继续治疗, 安全性指标检查有轻度异常;4级:因严重不良反应中止研究, 或安全性指标检查明显异常。
3.3依从性评价
在研究过程中坚持治疗者为依从性良好, 反之为不好, 对退出、剔除、脱落情况及原因进行记录并分析。
3.4伦理学原则
本研究遵循《赫尔辛基宣言》[6] (2000年版) 所阐述的伦理原则和中国有关临床研究规范、法规进行。本课题研究已在中国临床试验注册中心注册 (注册号:ChiCTR-TRC-14004517) , 并通过浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会的审查。
4.统计学方法
所有数据统计分析均由专人负责, 且事先不知道数据的组别, 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。组间比较采用成组t检验, 组内比较采用配对资料的t检验, 以表示;有效率比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
1.疗效指标的观察
1.1 和胃针法组各时间段PSQI评分因子比较
见表2。与治疗前比较, 和胃针法组治疗后及3个月随访后, PSQI总分及各因子评分显著改善 (P<0.01) 。
1.2 两组PSQI评分因子比较
见表3。两组患者治疗后在睡眠时间评分方面, 和胃针法组显著低于常规穴位组 (P<0.05) , 其余因子差异无统计学意义。
1.3 两组各时间段SAS评分比较
见图1。与治疗前比较, 两组治疗后及3个月随访后SAS评分均显著下降 (P<0.01) 。与常规穴位组比较, 3个月随访后和胃针法组SAS评分显著降低 (P<0.05) 。
表2 和胃针法组49例患者各时间段PSQI评分比较
注:与治疗前比较, **P<0.01。
表3 两组患者治疗后PSQI评分比较
注:与常规穴位组同期比较, *P<0.05。
图1 两组患者各时间段SAS评分比较
注:与本组治疗前比较, **P<0.01;与常规穴位组同期比较, △P<0.05, △△P<0.01。下图同。
1.4 两组各时间段临床症状评分比较
见图2。与治疗前比较, 两组治疗后及3个月随访后临床症状评分均显著下降 (P<0.01) 。与常规穴位组比较, 和胃针法组治疗后及3个月随访后临床症状评分显著降低 (P<0.01) 。
图2 两组患者各时间段临床症状评分比较
1.5 两组治疗后临床疗效比较
见表4。治疗后, 和胃针法组总有效率达93.9%, 常规穴位组达85.7%, 经χ2检验, 差异无统计学意义。
表4 两组患者治疗后临床疗效比较 (例)
2. 安全性评价
本研究110例患者进行针刺治疗后均进行安全性评价, 1级90例, 2级20例 (为取针时出血及局部血肿情况, 按压后症状缓解) , 安全系数为81.8%。
3. 依从性观察
为了保证入选病例的依从性, 治疗前充分与患者交流, 与所有入选患者签署知情同意书, 尽可能减少病例的脱失。本研究过程中共有8例患者因自身原因不能坚持而脱失, 和胃针法组5例, 常规穴位组3例;共有4例患者因无法随访而脱落, 和胃针法组1例, 常规穴位组3例。共脱落12例, 占总病例数的10.9%, 符合丢失病例数比例不超过样本量20%的要求。
讨论
1.中医学对失眠和焦虑的认识
中医将失眠称之为“不寐”“不得卧”“不得眠”等。眠, 《正字通·目部》曰:“眠, 寝息也, 俗谓之睡”。寐, 《说文解字》曰:“寐, 卧也”。病理变化总属阳盛阴衰, 阴阳失交。失眠的病因复杂多样, 主要可分为外邪侵袭、情志失调、年老体虚、劳逸失调、饮食不调等[7]。
中医古代文献中均无焦虑之病名的记载, 对其相关的症状描述散见于“惊悸”“怔仲”“不寐”“脏躁”“百合病”“奔豚气”等病症之中。在《素问·举痛论篇》中有曰:“怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下……惊则气乱……思则气结”。宋代王怀隐在《太平圣惠方》里称之为“悲恐”“悲忧惨戚”;清代吴澄又称为“忿怒不寐”, 认为其病机为暴怒伤肝, 肝气上逆, 气郁化火, 内邪蕴滞, 上扰心神而致不寐[8]。
2.现代医学对失眠和焦虑的认识和针刺治疗机制
目前有关睡眠的发生机制主要有经典的催眠术理论、睡眠的神经突触理论、神经元膜去毒化假说、睡眠的稳态机制等[9]。多种神经递质参与了睡眠与觉醒生理周期的调控, 主要有5-羟色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 、γ-氨基丁酸 (γ-aminobutyric acid, GABA) 、谷氨酸 (glutamic acid, Glu) 、乙酰胆碱 (acetylcholine, ACh) 、去甲肾上腺素 (noradrenaline, NA) [10]。进一步研究表明, 杏仁核、扣带回和额叶皮质是情绪加工的重要脑区, 焦虑、抑郁受试者则与额叶、海马等特定脑区的功能异常有关[11]。
针灸是中医临床治疗失眠等神志病症的常用疗法, 疗效确切, 且无不良反应。针灸治疗失眠的机制在于能协调阴阳, 调理脏腑, 扶正祛邪, 从而达到改善睡眠的目的。现代研究[12,13,14,15,16]已表明, 针剌能有效改善失眠, 可能与影响某些神经递质和部分脑区有关。另外, 针灸通过调节细胞因子, 改善免疫功能, 刺激中枢系统, 从而改善睡眠质量[17,18]。
3. 选穴依据
根据《针灸治疗学》中失眠和郁证的选穴以及众多学者的临床经验[[3,19], 19], 常规穴位组以神门、内关为主穴, 神门乃心经原穴, 主治一切神志疾患, 配合心包经络穴内关宁心安神, 二者相配, 方能达到改善睡眠及焦虑情绪之功。
谷忠悦等[7]通过对照统计分析《黄帝内经》中有关篇章所载的与心身疾病相似病候, 得出精神性焦虑以足阳明和足少阴为显著。《灵枢·经脉》曰:“胃足阳明之脉……是动则病洒洒振寒, 善呻数欠颜黑, 病至则恶人与火, 闻木声则惕然而惊, 心欲动, 独闭户塞牖而处, 甚则欲上高而歌, 弃衣而走, 贲响腹胀, 是为骭厥”。足阳明经脉多气多血, 《难经·四十六难》曰:“老卧不寐, 少寐不寤系乎荣卫血气之有余不足也”。《素问·逆调论篇》记载:“阳明者, 胃脉也, 胃者六腑之海, 其气亦下行。阳明逆, 不得从其道, 故不得卧也。下经曰:‘胃不和, 则卧不安, 此之谓也’”。这些经典描述都说明足阳明经脉与心身疾病存在着特定的联系。根据成词松等[20]的建构原则, 在确立经络辨证整体框架及胃足阳明之脉的基础上, 穴位的选择至关重要, 现代很多学者[21,22,23,24]也认为, 失眠与脾胃密不可分。本研究的和胃针法是以足阳明胃经的天枢和足三里为主穴, 再随症加减。
4. 和胃针法治疗失眠伴焦虑状态的疗效评价
五脏藏神理论的内涵为五脏整体主神, 脾胃是五脏整体的中心, 是五脏整体主神的关键[25]。人体气机升降出入需要脾胃的转枢, 生理上, 脾胃能濡养五脏, 调和五脏, 病理上, 脾胃病则五脏失和。针刺足阳明胃经, 直接调节中焦脾胃, 调畅气机, 运化气血。本研究通过针刺足阳明胃经上的天枢和足三里, 发现治疗期及随访期PSQI、SAS、临床症状评分均下降, 说明和胃针法能有效改善患者的失眠伴焦虑状态, 进一步证实了足阳明胃经与神志疾病的关系。治疗后, 两组在睡眠时间评分方面, 和胃针法组优于常规穴位组 (P<0.05) 。和胃针法组治疗后临床症状评分低于常规穴位组 (P<0.01) , 且随访后两组临床症状评分也有差异 (P<0.01) , 说明和胃针法组在改善临床症状方面疗效优于常规穴位组, 可能与胃经穴健脾益气的功能有关, 为失眠伴焦虑的针灸临床选穴处方提供了新的思路。
综上, 和胃针法组和常规穴位组对改善失眠都有效, 但和胃针法在改善失眠伴焦虑方面具有一定的优势, 然而其具体作用机制, 有待进一步的多中心、大样本研究证实。
来源：中华中医药杂志 作者：马睿杰 陈炜吉 徐霞 何克林 胡梦云