呼吸训练结合穴位贴敷治疗急性期脑卒中肺部感染156例
脑卒中是严重威胁人类生命健康的重要疾病之一 ［1 ～2 ］ 。脑 卒中后常合并一系列的功能障碍， 如运动功能、 吞咽功能、 言语 功能、 认知功能等， 目前我国康复治疗主要侧重以上几点， 而对 中枢神经损伤引起的呼吸功能障碍关注较少， 急性期患者因长 时间卧床制动， 再加上吞咽障碍导致误吸时有发生， 加大了肺 部感染的风险。有报道其发生率高达 83 %， 是急性脑卒中患者 的主要死亡原因之一 ［3 ］ 。因此如何防治肺部感染极为重要。 我院运用呼吸训练结合穴位贴敷疗法治疗脑卒中急性期肺部 感染取得了良好成效， 现报道如下。
1 临床资料
1． 1 一般资料
所有病例均来自广东三九脑科医院 2015 年 1 月 ～2016 年 8 月的 156 例住院患者， 经伦理委员会批准并签署知情同意书 后入组， 采用简单随机法分为对照组和治疗组各 78 例。对照组 中， 男 40 例， 女 38 例;缺血性卒中 43 例， 出血性卒中 35 例;年 龄 43 岁 ～70 岁， 平均(57． 8 ± 7． 3)岁。治疗组中， 男 42 例， 女 36 例;缺血性卒中 45 例， 出血性卒中 33 例;年龄 41 岁 ～71 岁， 平均(57． 9 ±7． 1)岁。两组患者的性别、 年龄及分类差异均无 统计学意义(P ＞0． 05)， 具有可比性。
1． 2 诊断标准
诊断符合 1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的 《各类脑血管病诊断要点》 ［4 ］ ， 并经颅脑 CT 或 MＲI 检查证实。 1． 3 纳入标准 ①首次发病， 单侧缺血性或出血性脑卒中。②发病至入院 时间 48 h 内， 排除既往有慢性支气管炎及发病前有肺部感染 者。③在脑卒中急性期内(缺血性脑卒中 2 周内， 出血性脑卒 中 3 周内)出现下列情况任意两项即可确立为肺部感染:a． 出 现咳嗽、 咳痰、 胸闷症状;b． 双肺可闻及湿性啰音， 或呼吸音减 弱、 肺实变体征者; c． 体温升高 ≥37． 5 ℃; d． 白细胞计数 ≥10 ×10 9 /L， 中性粒细胞 ＞ 0． 80;e． X 线摄片提示有肺部感染 征;f． 痰培养有致病菌生长。④患者意识清醒， 无认知障碍。
1． 4 排除标准
①伴有意识障碍或认知障碍者。②发病前有肺部感染及 既往有慢性支气管炎者。③非单次发病， 累及双侧患者。④合 并其他重要器官病变者。⑤患有严重痴呆， 精神障碍不能配合 者。
2 治疗方法
对照组采用常规康复治疗:采用传统针灸治疗、 功能性电刺 激、 常规运动治疗， 如良肢位摆放、 被动关节活动、 转移训练、 吞 咽功能锻炼等。1 次/d， 15 次为 1 疗程。治疗组在对照组基础 上结合呼吸训练和穴位贴敷疗法。呼吸训练:横膈膜呼吸、 咳嗽 训练和呼吸肌肌力训练。横膈膜呼吸:患者仰卧位， 治疗师站在 患者一侧， 一手平放于患者剑突下。嘱患者经鼻缓慢深吸气 (吸气时肩膀及上胸部要放松)， 在吸气末维持 3 s 后缓慢呼气， 治疗师的手随患者呼气缓慢下压诱导。吸气/呼气时间比为 1∶ 2。呼吸肌肌力训练:①吸气肌肌力训练， 采用抗阻呼吸器， 根据 患者耐受调整阻力大小。②增强腹肌肌力训练， 患者仰卧位， 缓 慢反复双下肢向胸部做屈髋屈膝动作。咳嗽训练:患者半卧位、 上身前倾， 嘱患者深吸气后屏气 3 s 后声门突然打开， 完成咳 嗽。呼吸训练时间频率 30 min/d， 15 d 为 1 疗程。穴位贴敷治 疗:选用广东三九脑科医院自制呼吸方。方药组成:白芥子 6 g， 延胡索 6 g， 甘遂 3 g， 细辛 3 g， 丁香 1 g， 肉桂 1 g。制作方法:将 以上药物按比例配好， 烘干后过 200 目筛磨成细粉， 充分混匀后 姜汁调和成药泥备用。取穴:第一组:天突、 肺俞、 大椎、 膻中、 中 府。第二组:定喘、 风门、 丰隆、 肾俞、 中脘。疗程:1 次/d， 每次 贴敷 2 h， 15 d 为 1 疗程。
3 疗效分析
3． 1 观察指标
采用日本捷斯特 HI －101 型便携式肺功能检查仪分别检测 两组患者治疗前和治疗 15 d 后的用力肺活量(FVC)、 第 1 秒用 力呼气量(FEVl)、 最大通气量(MVV)。采用日本希森美康 XN －100血球仪、 日本奥林巴斯 AU －640 型全自动生化分析仪， 分别检测两组患者治疗前和治疗 15 d 后炎症因子白细胞 (WBC)、 C － 反应蛋白(CＲP)、 白介素 6(IL － 6)水平。采用血 平板、 巧克力平板、 麦康凯平板、 真菌平板对两组患者治疗前和 治疗 15 d 后清晨痰液进行痰培养， 检测培养结果阳性率。
3． 2 统计学方法
采用 SPSS 19． 0 统计软件包进行统计学分析， 计量资料数 据以 x ± s 表示， 采用 t 检验， 计数资料采用 χ 2 检验， 以 P ＜0． 05 为差异有统计学意义。
3． 3 治疗结果
3． 3． 1 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(见表 1) 结果显示， 经治疗后， 两组患者的 FVC、 FEV 1 和 MVV 较治 疗前均有提高(P ＜0． 05)， 且治疗组的肺功能指标优于对照组 (P ＜0． 05)， 有统计学差异。
表 1 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(x ± s)
组别 n FVC 治疗前 治疗后 FEV 1 治疗前 治疗后 MVV 治疗前 治疗后
对照组 78 56． 88 ±3． 48 63． 34 ±6． 33 57． 30 ±3． 53 65． 36 ±5． 64 57． 50 ±4． 29 67． 28 ±5． 89
治疗组 78 57． 87 ±4． 81 67． 70 ±5． 75 1)2) 57． 64 ±3． 61 68． 30 ±5． 38 3)4) 57． 58 ±3． 96 69． 39 ±6． 86 5)6)
注:1)FVC 与治疗前相比， t =18． 727， P ＜ 0． 01;2)与对照组相比， t = 4． 276， P ＜ 0． 01。3)FEV 1 与治疗前相比， t = 15． 474， P ＜
0． 01;4)与对照组相比， t =3． 087， P ＜0． 01。5)MVV 与治疗前相比， t =12． 465， P ＜0． 01;6)与对照组相比， t =2． 110， P =0． 038 ＜ 0． 05。
3． 3． 2 两组患者治疗前后的炎症因子水平指标比较(见表 2) 结果表明， 经治疗后， 两组患者的 WBC、 CＲP 和 IL －6 水平 与治疗前相比均有降低(P ＜ 0． 05)， 且治疗组的炎症因子水平 明显低于对照组(P ＜0． 05)， 有统计学差异。
表 2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较(x ± s)
组别 n WBC(10 9 /L) 治疗前 治疗后 CＲP(mg/L) 治疗前 治疗后 IL －6(pg/mL) 治疗前 治疗后
对照组 78 13． 94 ±2． 99 8． 87 ±2． 61 11． 93 ±5． 72 2． 28 ±0． 97 13． 94 ±3． 38 7． 42 ±2． 62
治疗组 78 14． 12 ±3． 49 7． 85 ±2． 08 1)2) 11． 86 ±3． 25 1． 42 ±0． 66 3)4) 14． 08 ±3． 40 5． 84 ±1． 6 5)6
注:1)WBC 与治疗前相比， t =10． 804， P ＜0． 01;2)与对照组相比， t =5． 701， P ＜0． 01。3)CＲP 与治疗前相比， t =11． 501， P ＜0． 01;
4)与对照组相比， t =4． 217， P ＜0． 01。5)IL －6 与治疗前相比， t =12． 985， P ＜0． 01;6)与对照组相比， t =3． 195， P =0． 03 ＜0． 05。
3． 3． 3 两组患者治疗 15 d 后痰培养结果比较(见表 3) 两组患者痰培养结果阳性率经 χ 2 检验， 差异具有统计学意 义(χ 2 =7． 62， P =0． 006 ＜0． 05)。
表 3 两组治疗 15 d 后痰培养结果比较 例(%)
组别 n 阳性 阴性
治疗组 78 5(6． 41) 73(93． 59)
对照组 78 17(21． 79) 61(78． 21)
总计 156 22(14． 10) 134(85． 90)
4 讨 论
脑卒中是我国居民高发疾病， 约 75 %存活患者均遗留有不 同程度伤残， 对其日常生活、 工作及学习均造成严重影响 ［5 ］ 。 肺部感染及呼吸功能障碍是脑卒中常见的并发症之一 ［6 ～7 ］ 。中 医学认为， 肺部之病多在腑， 腑病多选其募穴及背俞穴。穴位贴 敷以中医的经络学说为依据， 是“内病外治” 方法的实际应 用 ［8 ～9 ］ 。本文穴位贴敷的药物主要以理气化痰、 宣肺平喘为主， 通过体表特定通道的渗透， 进入血液循环从而增强机体功 能 ［10 ］ 。定喘是止咳化痰平喘的经验效穴， 膻中为气之会穴， 可 宽胸理气， 止咳平喘;天突、 风门具有祛痰止咳的作用， 能够通肺 气。大椎、 肾俞为强壮穴;丰隆为足阳明经络穴， 利湿化痰， 中脘 为腑会， 同时也是胃的募穴， 通过调脾胃而治肺。药物对穴位的 直接刺激直达脏腑， 从而达到治疗的目的。
有文献指出脑卒中患者肺功能障碍是由于通气功能受限 以及呼吸肌尤其是膈肌肌肉无力引起 ［11 ］ 。膈肌是呼吸的主要 动力肌， 维持肺部正常通气。膈肌收缩每移动 1 cm 可增加 250 mL ～300 mL 肺通气量 ［12 ］ 。因此进行横膈膜呼吸训练能改 善、 维持膈肌的功能， 增加肺泡通气量， 防止气道陷闭 ［13 ］ 。呼吸 训练可减少辅助呼吸肌的做功 ［14 ］ ， 有助于改善肺的换气功能。 本文横膈膜呼吸和呼吸肌肌力训练， 有效地改善呼吸肌群间的 协调性， 提高呼吸工作效率， 维持呼吸平顺。同时呼吸功能训练 能改善吞咽功能， 减少吞咽误吸的风险 ［15 ］ 。呼吸与吞咽互相影 响， 相互促进。咳嗽是人体清除呼吸道内分泌物以及异物的保 护性反射。脑卒中患者中枢神经系统受损后， 咳嗽反射不同程 度地减弱或消失， 对患者进行咳嗽训练能有效地提高咳嗽反射 功能， 及时有效地清除呼吸道分泌物， 减少分泌物潴留， 减少误 吸的风险， 降低肺部感染的发生。肺功能的优化对患者整体康 复、 提高日常生活和活动能力有重要作用。
综上所述， 在常规康复治疗的基础上结合呼吸功能训练和 穴位贴敷治疗， 能有效防治急性期脑卒中患者肺部感染， 提高肺 功能， 兼顾整体， 进一步促进患者全面康复， 值得临床中推广。 但本研究只对急性期意识清楚、 能良好配合的患者进行研究， 具 有一定的局限性， 其具体机制也有待进一步观察。
来源：中医外治杂志 作者：符碧洲 刘初容 冯重睿 张新斐 郭永亮