从肺痹论治肺纤维化的研究现状
肺纤维化是一种以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱并最终导致肺间质纤维化为特性的疾病, 起病隐匿, 常伴有咳嗽、胸闷、气短、纳呆等症状, 随着病情的进展, 以上症状可渐进性加重, 甚者会引起呼吸衰竭和心脏衰竭[1]。近年来, 由于大气环境污染、感染性疾病及代谢免疫性疾病高发、滥用化学药物等原因, 本病临床发病率有逐年增高之势, 严重损害人类的生命及健康, 已经成为亟需攻克的医学难题之一[2]。目前西医治疗本病缺乏有效药物[3], 但临床实践证实, 某些中药复方或单方治疗肺纤维化已取得显著疗效。可见, 中医药在防治肺纤维化方面的研究受到关注, 并已获得诸多成果[4,5,6]。
1 肺痹病名的理解及病因病机概述
肺痹病名最先见于《黄帝内经》, 如《素问·玉机真脏论》载:“风寒客于人, 使人毫毛毕直, 皮肤闭而为热……病入舍于肺, 名曰肺痹, 发咳上气。”[7]后代很多医家指出, 肺痹的产生与肺肾不足、邪痹肺络密切相关, 尤重肺气虚损所致, 其致病因素包括情志、外感等。明·张介宾在《类经》中指出肺痹“肾虚盗及母气”, 说明肺痹与肺肾不足有关。明·秦景明在《症因脉治》言:“肺痹之因, 或形寒饮冷, 或形热饮热……而肺痹之症作矣。”[8]言外邪内伤常能影响及肺, 为肺痹发生的原因。清·陈士铎在《辨证录》中认为邪痹肺络为其病理机制, 叶天士在《临证指南医案》中将“肺痹”单独列出, 比较全面地表述了“肺痹”的证因脉治。叶天士“肺痹”篇将其病因分为外感与内伤两大类:“凡六淫之气, 一有所著, 即能致病。其性恶寒恶热、恶燥恶湿, 最畏火风, 邪著则失其清肃之令, 遂痹塞不通。”也常因“得之忧愁思虑, 所以肺脏受病”造成“肺痹”。叶天士的阐述在很大程度上发展了“肺痹”的内容, 对后世医家产生了较为深远的影响。
2 肺痹与肺纤维化的相关性
针对肺纤维化的病因病机, 大多医家认为其与硬皮病及类风湿关节炎有很大关系, 最近研究发现, 类风湿关节炎可兼肺间质纤维化的发生, 某些肺间质纤维化患者虽无类风湿关节炎的临床表现, 但类风湿因子阳性率可高达1/2以上[9]。病理研究方面, 当代医家认为肺间质纤维化的早期阶段可见炎性渗出, 到晚期则有大量增生的纤维组织, 减少的毛细血管, 甚则血管闭锁, 这些都与肺痹肺络痹阻病机相同[10,11]。从临床表现上看, 疾病最明显的症状为进行性呼吸困难, 部分伴有咳嗽、胸痛等;继发性肺纤维化多先有肌表、关节等症状, 这些与《黄帝内经》中的理论相合[12,13]。肺间质纤维化的诸多方面与肺痹相似, 将其归属中医“肺痹”范围, 因此可依据肺痹的病因病机及治疗辨证施治。
3 从肺痹论治肺纤维化
肺痹临床表现可见喘息烦闷, 喘满气促, 呕逆气上, 气短咳嗽, 甚至昏懵, 或伴恶寒发热, 胸背疼痛等, 或皮肤麻木, 四肢痿软, 四肢肿痛[14]。肺痹发病一为肺肾两虚, 病邪痹阻肺经络脉, 内因为人体肺肾两虚、营卫失和, 外因为某些致病因素侵犯人体;或经由皮痹引起肺痹;再或因肺虚比较严重;或因肺对某些特殊病邪有易感性直接形成肺痹[15]。虽肺痹常见多种证候, 但均有相似的病理机制, 即肺肾亏损、邪痹肺络。所以, 其治疗的基本原则为补肺益肾、通络活血、宣肺祛邪, 具体治法则应在此前提下根据患者情况辨证施治[16,17,18,19,20]。
4 现代名中医治疗肺痹经验方药论述
焦扬治疗肺间质纤维化自拟肺痹汤, 其拟方原则为益气活血, 化痰通络。基本药物组成:金银花、黄芪、当归、浙贝母、甘草、石韦、穿山龙、瓜蒌皮等。金银花与生黄芪相伍, 补气解毒, 行血通脉;当归配黄芪, 可益气血兼通肺络;金银花与当归相配, 通达血脉;穿山龙、石韦二者均可活血通脉, 清化肺痰;浙贝和瓜蒌皮具清热化痰、行气散结之力。全方寒热兼用, 补通相守, 共达益气活血解毒、清热通络化痰之效[21] 。
周平安将肺间质纤维化归属于“肺痹”范畴, 以补气活血、通络开痹为治疗大法。方用四君子汤培土生金配伍化痰散结或活血祛瘀之品。依据现代药理学研究, 选用黄芪、当归、丹参、穿山甲、浙贝母、瓜蒌皮等可逆转肺间质纤维化、调理免疫的药物。对可继发肺间质纤维化的结缔组织疾病, 其认为此多为阳气虚弱或肝肾虚损兼风、寒、湿等病邪引起肺络痹阻, 用桑寄生、杜仲、川断续、牛膝、淫羊藿等补肝肾、强筋骨, 羌活、威灵仙、忍冬藤、桑枝、粉防己等祛风湿、消肿痛, 桂枝、细辛等温经散寒, 川芎、赤芍、鸡血藤活血祛瘀[22]。
张伟提出结缔组织病相关性肺间质纤维化应从“肺痹”施治。治疗此病时当攻补兼施, 虚则补之, 同时配以化痰祛邪、通经活络、行气活血、清热解毒之法。拟方时常重用黄芪、防风、人参、太子参等补气益肺之品;用砂仁、炒扁豆、麸炒白术、云苓等培土生金, 以杜生痰之源;配伍炒地龙、蛤蚧、蜈蚣、全蝎等药物活血通络。对病程较长的肺纤维化患者, 创六味地黄膏补益肾气, 主要药物为熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、黄芪、白术、龟甲胶、鹿角胶、阿胶;对病程后期伴见痰瘀者, 选蜈蚣、全蝎等以毒攻毒, 通络止痛[23]。
邱幸凡提出肺痹治疗原则应为补益肺肾, 解毒通络。经验方如益气通络解毒汤, 临床以生黄芪、土鳖虫、穿心莲、补骨脂、地龙为主。黄芪、补骨脂补益肺肾, 引气归元, 交通心脉, 通络行血;以虫类药土鳖虫破血消癥, 通络逐瘀;地龙有通络、平喘、清热之效, 助土鳖虫通络之功;配伍穿心莲清热凉血, 解毒消肿[24]。
宋康治疗本病以祛瘀化痰、补肺健脾、滋补肾阴为法, 提出三法治疗肺纤维化。一是化痰祛瘀攻邪, 常用二陈汤加减, 其中半夏性味辛温, 燥湿化痰, 消痞散结, 配伍陈皮理气化痰, 气行则痰化;二为补益肺脾扶正, 常用人参、黄芪之品, 配合白术、山药等补益脾气, 培土生金;三是滋补肾阴恢复元气。联合应用补阴煎化裁治疗, 方中生地黄滋补阴精, 补肾养肝;麦冬、北沙参养肺胃之阴, 清肺胃之热;地骨皮凉血除蒸, 清肺退火;女贞子、墨旱莲补肾肝, 滋阴凉血;配以天花粉清热生津[25,26]。
武维屏善用成方治疗肺纤维化, 常众方配伍。以补益肺肾、化痰祛瘀、通肺活络为治疗大法, 益气固表用玉屏风散, 辛温解表宣肺气用三拗汤, 轻宣润燥养肺阴宜桑杏汤或清燥救肺汤, 和解少阳选小柴胡汤, 调畅少阳气机予四逆散, 养血清热豁痰用当归贝母苦参丸, 益气养阴生津加生脉散[27,28]。
史锁芳认为肺痹成因在于肺气痹阻, 根据由此引起的各种病理产物不同而辨证施治, 指出此病与肺纤维化有密切关联。以宣肺祛浊、除痹通阳为治疗大法。若以痰饮为著者, 宜温肺化饮, 方用小青龙汤;若痰郁化而为热, 当解郁清热化痰, 方用小陷胸汤加桃仁、冬瓜仁、芦根等;日久痰瘀互结者, 当祛瘀化痰, 行气宣肺, 可用血府逐瘀汤加减;肺痹属于湿热者, 权以清热利湿, 宣泄肺气, 瓜篓薤白半夏汤为常用方, 可配合三仁汤加强清热化湿之效[29]。
5 小结
虽有临床案例及实验研究结果显示中医药治疗肺痹疗效明显, 在改善患者临床表现、提高其生活质量、减缓或逆转肺纤维化进展等方面有着可期的前景, 但其发展仍不系统完备[30]。我们应以更加科学的工作态度和研究方法进行深入挖掘, 以使本病的治疗逐步完善。
来源：中国民间疗法 作者：贺亚婕 余海滨