刘氏小儿推拿治疗小儿支气管肺炎验案分析
支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症, 为儿童时期最常见的肺炎, 2岁以内儿童多发, 年龄越小, 发病率越高, 病情越重, 是婴幼儿期常见的死亡原因。[1]笔者跟随刘氏小儿推拿流派第六代传承人汤伟教授坐诊期间收集到许多临床疗效显著的小儿支气管肺炎病例, 本文引以2例典型病案, 摘其精要, 述诸笔端, 以飨同道。
1 病例介绍
例1王×，女，1岁2月，于2017年5月11日初诊。主诉:咳嗽伴气促3 d。患儿7 d前受风后开始出现流清鼻涕，眼部分泌物增多，自服三九感冒灵，症状无缓解，并于3 d前开始出现发热 (最高腋温39.4℃) 、咳嗽、气促，于当地社区医院急查血常规:C反应蛋白19.69 mg/L↑，白细胞12.48×109/L↑，中性粒细胞7.17×109/L↑，淋巴细胞4.16×109/L↑。予静脉滴注头孢噻肟2 d，口服阿莫西林、小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿止咳糖浆等3 d，症状有所缓解。刻下症见:患儿咳嗽剧烈，喉间痰鸣，不能自主咳痰，气急喘促，鼻翼煽动，面赤唇干，流黄稠鼻涕，精神烦躁，纳寐欠佳，大便不畅，小便黄少。查体:腋温38.7℃，咽红，鼻腔可见较多黄稠分泌物，双肺可闻及散在固定细湿啰音及呼气相干啰音，舌红苔腻，指纹深紫，脉数。
西医诊断:支气管肺炎。中医诊断;肺炎喘嗽 (痰热蕴肺) 。治则:清热宣肺，化痰定喘。
推拿处方:①开窍:开天门, 推坎宫, 推太阳, 按总筋, 分阴阳, 各24次。②推五经 (清四补一法) :清肺经550次, 清脾经300次, 清心经400次, 清肝经350次, 补肾经200次。③配穴:清大肠150次, 清后溪120次, 推六腑150次, 水底捞明月、推天河水、打马过天河、开璇玑、推胸法各150次, 调中安中法120次, 推背法20次, 捏脊3次～5次。④关窍:按肩井2次～3次。每日1次, 每次约20 min。
2017年5月12日二诊, 推拿1次后, 患儿母亲诉患儿治疗回家后未再发热, 但咳嗽较剧烈, 晚上咳嗽时呕吐1次, 呕出少许胃内容物和大量黏稠痰液, 当晚睡眠较安稳, 第二日精神胃口转好。现仍咳嗽痰鸣, 稍气促, 听诊双肺呼吸音稍粗, 可闻及散在固定细湿啰音、痰鸣音。继续予上述推拿治疗, 处方中去除水底捞明月、推天河水、打马过天河, 推背法加至50次。
2017年5月15日三诊, 予继续推拿治疗3 d后, 患儿咳嗽痰鸣明显减轻, 精神、食欲二便均可, 听诊呼吸音稍粗, 咽喉部少许痰鸣音。继续予上述推拿治疗, 处方中清脾经后加补脾经200次, 加推三关150次。
2017年5月18日四诊, 予继续推拿治疗3 d后, 患儿咳嗽痰鸣消失, 听诊双肺未闻及明显干湿啰音。继以巩固推拿2次, 处方中改清肺经为补肺经350次, 补脾经350次, 去除清大肠、清后溪, 加按揉足三里穴100次。随访1个月未复发。
按语:此案初为感受风邪, 风为阳邪, 易袭阳位, 则见流清鼻涕、眼部分泌物增多;若治疗不当, 风邪携温毒内袭于肺, 肺气失宣, 则见咳嗽;虽经中西药治疗, 但邪热重, 热邪炼液成痰, 上贮于肺, 肺气蕴塞, 故见高热、咳嗽剧烈、喉间痰鸣、气急喘促、鼻翼煽动;气机失调, 脾失健运, 则见纳差、大便不畅;面赤唇干、流黄稠鼻涕、小便黄少、咽红、舌红苔腻、指纹深紫、脉数皆为痰热之象。本证多见于肺炎喘嗽的中期, 痰热俱甚, 郁闭于肺, 治宜清热宣肺, 化痰定喘。因此“推五经”调理脏腑, 主脏在肺, 主清肺经以宣通肺气, 次清脾经以祛痰化湿, 根据五行制克关系, 再清心、清肝以清热降火, 并防止心肝旺而乘肺脾, 略补肾滋阴以降火, 又防清泻太过伤正, 此为“清四补一法”。配穴清大肠、清后溪通利二便以泻火, 推六腑、水底捞明月、推天河水、打马过天河均意在大凉以清热泻火, 开璇玑、推胸法、推背法宽胸理气、化痰平喘, 调中安中法、捏脊以健脾益气、扶正固本, 二诊推背法加量, 着重化痰祛湿。三诊重点在清肺、补脾, 标本兼顾。四诊重点在补肺、补脾, 固护正气。
例2 林×, 男, 4个月, 于2017年5月22日初诊。主诉:反复咳嗽20 d, 加重1周, 伴气促、低热。患儿20 d前受凉后开始出现发热 (腋温39 ℃) 、咳嗽、口吐泡沫, 于附近诊所开口服药 (具体不详) 治疗3 d后症状不减, 并开始出现气促、咳嗽伴痰声, 后于市妇幼保健院诊断“支气管肺炎”, 并住院治疗, 予“头孢硫脒”“氨溴索”静脉滴注6 d, 症状好转后出院。出院带药7 d, 咳嗽仍反复发作, 近1周咳嗽加剧, 伴有痰声, 时有气促、低热 (腋温37.5 ℃～38 ℃) , 为求进一步诊治遂来我科求诊。刻下症见:患儿咳嗽无力, 喉间痰鸣, 口吐泡沫, 呼吸急促, 平躺困难, 自汗, 精神较差, 胃纳夜寐欠佳, 大便时稀, 夹有未消化奶瓣。查体:腋温37.4 ℃, 咽部稍红, 双肺可闻及固定的中-细湿啰音, 舌淡嫩, 指纹色淡。
西医诊断:支气管肺炎;中医诊断:肺炎喘嗽 (肺脾气虚) 。治则:补肺健脾, 益气化痰。
推拿处方:①开窍:开天门, 推坎宫, 推太阳, 按总筋, 分阴阳, 各24次。②推五经 (补三抑一法) :补肺经300次, 补脾经250次, 补肾经150次, 清心经150次。③配穴:揉板门50次, 开璇玑、推胸法各25次, 调中安中法25次, 摩腹50次, 按揉足三里50次, 推背法25次, 盐擦肺俞至发红, 捏脊3次～5次。④关窍:按肩井2次～3次。每日1次, 每次约20 min。
2017年5月25日二诊, 推拿5 d后, 患儿咳嗽减轻, 咳时有痰声, 无发热、气促等症, 精神、食欲好转, 大便呈糊状, 听诊呼吸音稍粗, 少许痰鸣音。继续予上述推拿治疗。
2017年5月8日三诊, 继续推拿3 d, 咳嗽痰鸣消失, 纳寐、二便均可, 听诊双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音。之后巩固推拿2次, 随访1个月未复发。
按语:此案为感冒后调护失当, 病邪入里发为肺炎, 肺气受损, 卫外不强, 致使咳嗽频作, 反复日久, 损耗正气, 肺脾两伤, 痰鸣气促, 气虚致郁, 郁而化热则见低热。咳嗽无力、自汗、纳差、便稀不消化、舌淡嫩、指纹色淡皆为肺脾气虚之象。本证见于肺炎恢复期, 多见于体质素弱的患儿, 病程迁延, 多属虚证, 兼有痰湿实邪, 治宜补肺健脾, 益气化痰。因此“推五经”调理脏腑, 主脏在肺, 主补肺经以益气固卫止咳, 次补母脏脾经 (脾助肺) 以健运化痰, 再补子脏肾经 (肺助肾) 以纳气止咳, 稍清克己之脏心经 (心制肺) 以防止心旺而乘肺, 此为“补三抑一法”。配穴揉板门、调中安中法、摩腹、按揉足三里、捏脊以健脾益气、扶正固本, 开璇玑、推胸、推背、盐擦肺俞以宣肺止咳、行气化痰。
2 总 结
目前对小儿支气管肺炎的临床治疗主要采用抗生素, 对症应用化痰、止咳、平喘、氧疗、维持内环境稳定、防止和治疗并发症等综合治疗[2]。近年来, 由于抗生素的不规范使用, 导致其耐药现象严重而备受争议。本病相当于中医学“肺炎喘嗽”[3]范畴, 通过辨证论治, 应用中药可取得较好的疗效, 但婴幼儿服药困难, 且难于坚持。近年来, 小儿推拿受到群众的青睐, 归结于其有口皆碑的疗效和易于接受的作用方式。
湖南湘西刘氏小儿推拿创建于清朝咸丰同治年间, 历经六代传承发展至今, 是我国小儿推拿最主要的流派之一。刘氏小儿推拿疗法临床注重脏腑辨证, 依据脏腑五行生克关系及小儿生理特性、病理特点, 在此基础上逐步形成了“推经治脏”的学术思想[4]。以上2个病案, 虽同为支气管肺炎, 但由于年龄、病因病机、病程、临床表现不尽相同, 因此辨证、治法、推拿手法、剂量亦不相同, 此两个案例在短时间内均取得了显著的临床疗效, 由此可知诊疗关键在于“辨证施治”。此二则病案, 主病脏在肺, 辨证分属肺的实证和虚证, 因此, 五经推治时分别主清肺和补肺。肺实证用“清四补一法”, 肺虚证用“补三抑一法”[5], 标本兼顾、主次分明, 是对五脏病虚实治疗的高度概括, 完整体现了刘氏小儿推拿“推经治脏”的学术思想。在操作手法上, 刘氏遵循“旋推为补, 直推为泻”的五经推治要领, 在肺系疾病中, 运用独具特色的复式操作手法——推胸法、推背法[6], 此为刘氏区别于其他小儿推拿流派最为突出的理论和操作特色。
对于小儿支气管肺炎的治疗, 目前国内外还没有一个通用指南, 新疗法的不断涌现期望能提供更多的诊疗思路和方法。小儿推拿作为一种安全有效的绿色纯自然疗法, 在缓解小儿支气管肺炎的临床症状、缩短病程、提高机体免疫力、防止疾病复发等多方面均有不错的疗效, 小儿推拿值得临床进一步推广和运用, 当然也需要多中心、大样本的临床随机对照研究来为此提供更多的科学证据。
参考文献
[1] 王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社, 2016:278.
[2] 段捷华.国内小儿支气管肺炎辅助治疗的临床进展[J].医学综述, 2012, 18 (23) :3997-4000.
[3] 汪受传.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2007:63-64.
[4] 汤伟, 邵湘宁, 章薇, 等.浅议湘西刘氏小儿推拿“推经治脏”的学术思想[J].中国针灸, 2015, 35 (6) :595-596.
[5] 谢文娟, 汤伟.刘氏小儿推拿治疗小儿咳嗽2则[J].中医儿科杂志, 2018, 14 (3) :73-75.
[6] 汤伟, 邵湘宁, 章薇, 等.刘氏小儿推拿流派胸、背、腹复式手法特色撷要[J].中医药导报, 2017, 23 (14) :38-39;45.
来源：中医外治杂志 作者：谢文娟 汤伟