特发性肺纤维化针刺临床研究思考
特发性肺纤维化 (idiopathic pulmonary fibrosis, IPF) 以进行性呼吸困难、肺功能下降为特征, 为慢性、进展性、致纤维化性间质性肺炎。发病率、病死率逐年升高, 疾病负担沉重, 中位生存期2～3年, 严重危害公众健康[1,2,3,4]。2011年来美国胸科学会 (ATS) /欧洲呼吸学会 (ERS) /日本呼吸学会 (JRS) /拉丁美洲胸科协会 (ALAT) 持续发布IPF国际循证指南并更新, 为IPF临床试验的开展奠定基础[1]。目前吡非尼酮、尼达尼布为IPF条件推荐药物[5], 但在改善呼吸困难、咳嗽等症状方面存在一定局限[6,7]。针刺、肺康复等非药物疗法干预IPF逐渐受到重视[7,8]。
针刺是中医学的重要组成部分, 近年来不断引起国际社会关注, 并在全球范围内得到广泛应用[9]。临床实践表明, 针刺治疗IPF具有一定疗效, 或可弥补当前药物治疗不足。目前IPF针刺临床研究的关键问题仍需进一步明确。因此, 本文对国内外IPF针刺临床研究进行梳理与思考, 为科学、规范地开展相关临床研究提供依据。
IPF针刺临床研究现状
目前IPF针刺临床研究较少, Matsumoto-Miyazak J等[10]采用针刺治疗1例IPF合并肺气肿患者, 为国外较早报道针刺治疗IPF的文献。该患者曾接受过西医治疗, 但病情并无改善;接受1年针刺治疗 (每周1次) 后, 呼吸困难、运动耐力和血清生物学标志物均得到有效改善。李戎等[11]在糖皮质激素治疗基础上, 采用三棱针放血联合艾灸治疗IPF, 结果显示三棱针放血联合艾灸可提高糖皮质激素对IPF的临床疗效。徐慧卿[12]在激素治疗基础上, 采用毫针针刺联合三棱针放血、灸法、中药治疗IPF, 结果显示针灸、中药和激素联合治疗能显著改善患者的肺功能, 并在一定程度上改善呼吸困难症状。
IPF针刺临床研究特点
国内外IPF针刺临床研究具有如下特点: (1) 文献数量少:截至2018年6月, 共检索到3篇相关文献。 (2) 证据级别低:3篇文献中, 仅有1篇低质量的随机对照试验, 其余2篇分别为非随机对照试验和个案报道。 (3) 样本量小:随机对照试验的样本量为87例, 非随机对照试验的样本量为42例, 均无样本量估算相关信息。 (4) 针刺疗效难以判断:虽然随机对照试验与非随机对照试验均设有激素作为对照, 但治疗组除激素、毫针、三棱针外, 尚有艾灸和 (或) 中药, 难以判断针刺疗效。个案报道缺乏对照, 难以确定针刺的特异性治疗作用。
IPF针刺临床研究思考
1. 系统整理、挖掘相关文献, 为开展临床研究提供理论依据
IPF属于中医“肺痿”“咳嗽”等范畴[13]。一方面, 整理、挖掘中医古籍中针刺治疗“肺痿”“咳嗽”等病的辨证、选穴规律以及手法特点等;另一方面, 整理近现代名老中医相关著作、医案、医话等, 总结其针刺治疗IPF与“肺痿”的理论基础、选穴经验以及手法特点等。此外, 检索、梳理IPF针刺临床研究文献, 提取治疗方式、穴位选择、刺激方式、留针时间、治疗频率与疗程以及补泻手法等信息。
2. 参照相关标准, 明确针刺临床研究的关键环节
参照西医诊断标准[1]、中医证候诊断标准[14]和针刺临床试验干预措施报告标准[15,16]等开展临床研究, 在针刺治疗的合理性、针刺的细节、治疗方案、其他干预措施、治疗师背景以及对照或对照干预等关键环节做好顶层设计, 高标准、高质量进行实施。
3. 以病证结合模式为指导, 研制IPF疗效测评工具
IPF临床结局指标具有多维属性, 测评工具为评估IPF患者病情、生存质量变化及疗效提供依据。研制具有良好心理测量学特性的测评工具已成为IPF研究热点。病证结合是中医和中西医结合临床采用的主要诊疗模式, 反应了中医、西医优势互补的特点, 中医通过望、闻、问、切观察“客观指标”的过程即是考察和测评患者报告结局的过程[17,18,19]。目前国内疗效测评工具研究基础薄弱、研制流程欠规范, 亟需加强病证结合测评工具的研制与心理测量学特性评价, 为IPF临床诊疗决策及疗效评价提供量化工具。
4. 以探索性试验为切入点, 逐步开展多中心、大样本、随机对照试验
目前IPF针刺临床研究处于起步阶段并缺乏一定规范。因此, 以小样本、双盲、探索性随机对照试验为切入点, 初步评价IPF针刺临床疗效与安全性, 为开展多中心、大样本、随机对照试验奠定研究基础。目前, 本团队正在开展规范的小样本IPF针刺临床研究, 在对照组设置上, 探索性试验阶段可采用模拟针刺为对照, 进一步可采用吡非尼酮、尼达尼布等为阳性对照开展临床研究, 为IPF治疗提供高级别循证依据。
来源：中华中医药杂志 作者：谢洋 王佳佳 王明航 李建生