糖尿病胃轻瘫针刺治疗探究
糖尿病胃轻瘫 (Diabetic gastroparesis, DGP) 是在糖尿病基础上以胃排空延迟为特点的临床症候群, 以胃胀、早饱、食后饱胀感、恶心及呕吐等症状为主要临床表现, 是糖尿病常见的消化道并发症。西医学认为该病主要是由于胃肠道平滑肌功能障碍、高血糖、神经血管病变或胃肠激素水平异常等因素导致。据报道, I型糖尿病患者发病率高达40%, II型糖尿病患者20%[1]。由于该病的误诊和漏诊率较高, 因此学术界普遍认为其发病率存在被低估的可能[2]。西医学目前缺乏特效药物, 近年来针灸治疗胃轻瘫临床研究取得了良好的进展, 现将其概述如下。
1 病因病机
糖尿病中医学称为消渴病, 其病机为阴虚内热, 久则损伤脾胃, 导致脾胃虚弱, 气机不畅。胃轻瘫在中医学中归属于“痞满”“呕吐”等范畴, 古人虽然并未提出明确的病名, 但对该病的相关论述并不少见, 《心法附录》云:“处心下, 位中央, 腹满痞塞, 皆土之病”;《脾胃论》记载:“呕吐哕皆属脾胃虚弱, 或寒热所侵, 或饮食所伤……”本病病位虽在脾胃, 但与肝关系密切。《杂病源流犀烛·肿胀》中记载:“痞满, 脾病也。本由脾气虚, 及气郁不能运行, 心下痞塞胀满……”本病的基本病机为气机失调、脾胃升降失常。
2 针灸治疗
2.1 治疗方法
2.1.1 针刺治疗
针刺治疗胃轻瘫疗效确切, 且复发率低、不良反应少[3]。袁辉戌等[4]将糖尿病胃轻瘫患者随机分为两组, 其中治疗组取上脘、中脘和下脘等腧穴进行针刺, 对照组口服普瑞博思, 经过1个疗程的治疗后, 治疗组有效率为100%, 对照组有效率为90.2%, 两组比较有明显的统计学差异 (P<0.05) , 说明针刺治疗糖尿病胃轻瘫疗效优于普瑞博思。李守霞[5]将患者随即分为两组, 针刺组选取中脘、天枢和气海等腧穴进行针刺治疗, 对照组口服多潘立酮, 治疗后针刺组临床症状和胃排空率得到明显的改善, 两组总有效率比较有显著性差异 (P<0.05) , 针刺治疗DGP的疗效优于多潘立酮。徐泽等[6]对治疗糖尿病胃轻瘫的腧穴使用情况进行了相应统计, 发现在1990-2013年针灸医学文献中的常用腧穴共计有19个, 其中足三里、中脘和内关的使用频次最高。
2.1.2 针药结合
除单纯应用针刺外, 临床上常选用针药结合的方法治疗胃轻瘫。孙霞等[7]将患者分为治疗组和对照组, 治疗组采用针药并用的方法治疗, 药物用自拟方 (生黄芪、丹参、苍术等) 加减, 取双侧胃脘下俞、肝俞、膈俞等进行针刺, 对照组口服西药, 其中治疗组的症状和胃排空时间均得到明显改善, 两组比较差异存在统计学意义 (P<0.05) , 治疗组疗效优于对照组。韩笑[8]采用电针结合中药治疗脾胃虚寒型糖尿病胃轻瘫, 治疗组取中脘、足三里进行电针操作, 配合服用温阳消痞中药, 对照组给予各潘立酮片口服治疗, 治疗后两组总有效率和胃排空率对比有统计学差异 (P<0.05) , 说明针药结合能够改善胃轻瘫患者的胃排空率及临床症状。以上研究表明针药结合治疗胃轻瘫效果确切, 但研究中多以西药为对照组, 缺少与针灸之间的疗效对比, 针药结合的疗效是否优于单纯针灸仍有待进一步的临床研究进行验证。
2.1.3 温针灸
温针灸利用艾灸的热效应, 通过毫针将热传导到相应的腧穴部位, 是一种针刺与艾灸相结合的治疗方法。郑士立等[9]将DGP患者分为两组, 温针组取患者中脘、内关等穴进行温针灸, 药物组口服多潘立酮, 经过4个疗程的治疗后, 两组胃排空实验结果均有明显改善, 治疗组总有效率为95.0%, 对照组总有效率为72.5%, 两组比较有统计学意义 (P<0.05) , 温针灸疗效优于多潘立酮。邓聪等[10]将患者分为两组, 治疗组取脾俞、胃俞和三焦俞等穴进行温针灸配合神阙穴隔附子饼灸, 对照组口服莫沙必利, 治疗组血清胃动素水平和症状均有明显改善且总有效率高于对照组, 说明温针灸配合神阙灸治疗胃轻瘫疗效确切。
2.1.4 穴位注射
陈立等[11]采用自体血穴位注射治疗胃轻瘫, 将42例DGP患者分为两组, 治疗组取足三里、中脘等穴抽取患者静脉血进行自体血穴位注射, 每穴注射2 m L, 对照组口服西药, 每日3次, 两组均治疗4周。治疗组总有效率高达71.4%, 对照组总有效率为33.3%, 自体血穴位注射治疗DGP优于西药。刘建梁等[12]发现穴位注射治疗DGP疗效显著, 能有效缓解胃肠道症状并促使胃电节律恢复正常。韦刚等[13]对30例患者采用腹针结合穴位注射进行治疗, 其胃排空率改善明显, 治疗组有效率高达93.33%。
2.1.5 其他疗法
针刺联合拔罐、耳穴、捏脊及穴位贴敷等疗法治疗胃轻瘫疗效显著。李彦龙等[14]将糖尿病胃轻瘫患者平均分为治疗组和对照组, 治疗组取足三里、天枢和太冲等穴进行针刺, 将竹罐放入中药中浸泡后在患者的胃俞、脾俞等穴进行拔罐治疗, 对照组口服西药, 治疗组总有效率为93.33%, 对照组总有效率为80.0%, 治疗组优于对照组 (P<0.05) 。胡昊等[15]采用针刺联合耳穴贴压治疗胃轻瘫, 治疗组取中脘、内关等穴进行针刺, 取脾、胃等耳穴贴压王不留行籽, 对照组口服多潘立酮, 治疗后统计治疗组疗效优于对照组, 针刺联合耳穴优于口服西药。王曙辉等[16]将70例患者分为治疗组和对照组, 治疗组采用针刺配合捏脊疗法, 针刺内关、足三里和三阴交等腧穴, 对照组口服西药, 治疗组血清胃动素水平和血糖水平均有明显改善。沈黎等[17]采用针刺联合穴位贴敷治疗DGP, 总有效率高达93.3%。
2.2 行针手法和刺激量
临床上常通过采用行针手法来增强针刺强度, 以取得更好的疗效。曾红文[18]采用苍龟探穴针法治疗DGP, 与口服西药组进行比较, 发现针刺组对胃轻瘫症状的改善较西药组明显。郭湘丽等[19]将60例患者分为两组, 其中针刺组采用神阙灸配合苍龟探穴法, 对照组口服西沙比利, 针刺组总有效率高达90.0%, 针刺组疗效优于对照组。曾文红等[20]对不同针刺强度治疗DGP疗效进行了研究, 通过调整针刺角度和深度来调节刺激强度, 将DGP患者随机分为强、中、弱针刺组, 经过2周的治疗后发现中等强度针刺组疗效优于其他两组。吴雪芬等[21]研究了不同针刺强度对DGP大鼠胃肠运动功能和的影响, 各组均采取电针针刺大鼠足三里、梁门和三阴交, 其中大刺激量组大鼠胃窦平滑肌RhoA/ROCK蛋白表达显著改善。除通过行针手法和增强电针频率外, 增加针刺次数也可以增加刺激量。林娜等[22]对120例患者进行针刺间隔时间的研究, 结果表明每日2次治疗优于每日1次。研究不同针刺强度的临床疗效, 能够更加明确指导胃轻瘫的针灸治疗。以上研究表明, 在一定的刺激量水平内, 针刺疗效随着刺激量的增强而逐渐好转。古代有关于不同行针手法的记载, 如烧山火、透天凉、赤凤迎源和白虎摇头等, 但现代临床上应用十分少见, 不同的手法是否会对胃轻瘫针刺疗效产生影响, 也是今后研究需要解决的问题。
2.3 针具选择
临床上除毫针以外还常选用芒针、火针、皮肤针及皮内针等针具治疗疾病。芒针来源于九针之一的“长针”, 治疗脾胃病疗效显著。薛银萍等[23]将85例胃轻瘫患者分为两组, 治疗组采用芒针深刺中脘穴, 对照组口服吗丁啉, 经过统计治疗组总有效率高于对照组 (P<0.05) , 说明芒针治疗胃轻瘫疗效优于吗丁啉。张继红等[24]对30例DGP患者采用芒针治疗, 总有效率高达93.3%。穴位注射又被称为水针法, 既发挥了针刺的作用, 又可发挥药物和腧穴的治疗作用。张新成等[25,26,27]采用水针治疗胃轻瘫, 疗效确切。胡智海等[28]将100例DGP患者分为四组, 即针刺组、水针组、电针组和针灸组, 经过治疗后针灸组疗效最好, 而毫针疗效优于水针, 考虑可能与糖尿病患者代谢功能障碍有关。目前除芒针和水针外, 尚未搜集到其他针具治疗胃轻瘫的有关文献记载。芒针与毫针之间的疗效差异缺少临床和实验研究, 尚不了解芒针治疗胃轻瘫是否优于毫针。
2.4 腧穴配伍
李亚勤等[29]研究针刺单穴及腧穴配伍对糖尿病大鼠ICC细胞的影响, 证明腧穴配伍治疗胃轻瘫疗效优于单穴。治疗DGP的腧穴配伍方式多种多样, 其中合募配穴、俞募配穴是最常见的配伍方式。史庆卫等[30]对DGP患者采取俞募配穴 (中脘、胃俞) 进行针刺治疗, 每日1次共治疗2周, 结果表明针刺俞募配穴疗效优于非经非穴。曹方[31]对相关文献进行分析, 发现中脘和足三里、胃俞和足三里、胃俞和中脘配对使用最为常见。通过中医辨证思维指导临床, 不同医家有独特的取穴特点, 杨丽霞等[32]对35例DGP患者采用薄氏腹针治疗, 取引气归元 (中脘、下脘等) 、腹四关 (双侧滑肉门、外陵) 、调脾气 (天枢、大横) 等腧穴进行针刺, 每日1次, 留针30 min, 经过统计总有效率高达91.4%。李念等[33]对双固一通电针法治疗胃轻瘫进行观察, 选取胃轻瘫大鼠后三里、关元和胰俞等穴进行针刺, 每日1次, 共治疗4周, 此法可以提高大鼠胃排空率并预防ICC细胞的丢失。目前DGP针灸治疗尚未形成统一的处方, 不同的腧穴配伍方法治疗胃轻瘫疗效是否存在差异, 哪种腧穴配伍方式疗效最佳, 仍有待于进一步研究。
3 讨论
糖尿病胃轻瘫是一种功能性疾病, 在饮食、污染和压力等诸多因素的影响下, 该病的患病率、住院率逐年上升, 严重影响了患者生活质量, 同时也给社会带来了极大的经济负担。目前临床上比较常用的西药是促进胃动力的药物, 如多潘立酮、红霉素等, 长期服用效果一般, 并且存在一定的副作用。中医方法治疗胃轻瘫疗效显著且副作用小, 近年来针灸治疗胃轻瘫的研究取得了长足的进展, 证实了针灸治疗本病疗效显著且优于西药, 且针灸后DGP患者血糖水平也有所改善。有研究[34]表明针灸能够有效增加胃肠道cajal间质细胞数量、促进胃肠道平滑肌运动节律恢复、调节血糖及胃肠道激素水平等。
针灸治疗过程中取穴、针刺手法、针具都是其重要的组成部分, 但在对DGP的研究中缺少了对以上三个因素深入的挖掘和探索: (1) 缺少对于腧穴配伍功效的研究, 尚不明确腧穴配伍是否优于单穴; (2) 缺少对于针刺刺激量和不同针灸治法之间疗效研究。 (3) 缺少对于不同针具治疗胃轻瘫疗效的研究。随着制针技术的不断进步, 针具的应用和发展也在不断进步, 如浮针、针刀等技术的应用和推广, 补充了传统针刺治疗疾病的不足。未来需要加强对该病临床和实验研究, 将中医适宜技术更好的应用于胃轻瘫的治疗, 减轻患者和社会的经济负担。
来源：针灸临床杂志 作者：马慧卿 岳公雷 邵慧婷 杜广中