痞满是由于中焦气机阻滞, 脾胃升降失职不通, 出现以脘腹满闷不舒为主症的病证[1]。其临床以胃脘腹部自觉胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为特点, 是最常见的反复发作性脾胃病。痞满病名首见于《素问·至真要大论》:“太阳之复……心胃生寒, 胸隔不利, 心痛否满”[2]。本病相当于现代医学中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃神经官能症等, 其患病率逐年升高, 已成为不可忽视的一类疾病[3]。但由于其西医学病理机制尚未明确, 并无很好的根治方法, 故其多为对症治疗, 效果欠佳[4]。中医则早在《伤寒论》明确提出“痞”证的病因病机及证治类别, 后世医家以此为发展, 辨证施治, 疗效显著[5]。针灸简、便、廉、验, 作为中医药的重要组成部分, 是治疗痞满的有效手段。
储浩然教授作为江淮名医、第六批全国名老中医药专家学术经验继承人、安徽省中医药科学院针灸临床研究所所长、国家中医药管理局中医药标准化及中国针灸学会标准化委员、中国科学技术协会全国中医针灸学首席科学传播专家, 献力于中医针灸的临床、教育、科研及推广事业, 临床针药并用, 尤善于脾胃病的治疗, 笔者作为其研究生, 有幸随诊在侧。老师认为, 痞满是各种原因导致的脾胃阴阳偏颇、功能失调以致脾胃升降失司, 虽有虚实、寒热之分, 在气在血之异, 然总究其机可概括为“失和”二字。储老师临床治疗痞满时, 无论是归纳辨证还是在选穴配伍、针刺深度、针刺手法方面均以“和”为贵、为要, 取得了满意的临床疗效, 现将其针灸治疗痞满经验总结如下。
1 辨证论治当与人和
仲景多从寒热、虚实论述痞满, 温病学家在此基础上又增加了湿邪夹热、夹寒。此后历代医家的辨证大都出于此[6], 临床辨析痞满从虚实、寒热、湿等方面着手, 各方面又可相互兼夹, 则形成虚实夹杂、寒热错杂、寒湿、湿热等不同的证型。储老师认为, 不论是辨析虚实、寒热, 还是探讨脾胃虚弱、肝胃不和、湿热中阻、寒湿客胃等证型, 还是探讨在气在血、在脏在腑、归属何经, 总归脱离不了脾胃枢机不利、升清降浊失和的患者本身。故而临床辨证察机时, 储老师执简驭繁, 以失和之人为核心, 分析患者本人的饮食习惯偏嗜、性格脾性、职业特点;以望闻问切为基础, 归纳总结虚实、阴阳、寒热、脏腑、经络。这种诊断思路断然不是另辟蹊径, 恰恰正是中医辨证论治、天人合一思想最直白的体现。也正是由于痞满一证虚实夹杂、寒热难调、升降不调、左右失和的特点所决定的。跟随储老师的临床实践也反复印证了这一思路, 老师重视现今社会人们的生活方式与古人的不同[7], 当代人的饮食习惯、作息规律及工作特点决定了其患病特点有别于古人, 丰富而又多样的生活方式亦决定了多样的病机变化。临证时如老师遇嗜食肥甘油腻之人, 则虑其痞满多为体内痰湿困蕴于脾, 治疗时当以化痰除湿健脾为要, 处以补三阴交、泻丰隆为主方;遇盲目节制过于清淡饮食之人, 则思其气血生化乏源, 气血亏虚、脾胃虚弱为要, 处以脾俞、胃俞、足三里及三阴交合灸法补之;遇素食辛辣之人, 虑其中焦火盛为要, 处以内庭、太白另泻之;当下社会生活压力大, 情志因素不可忽视, 怒喜思悲恐任一过之皆扰乱气机, 当升不升, 当降不降, 结于中焦则为塞满痞胀。临证遇工作、学习不顺失意者, 虑其气机郁结, 处以内关、膻中泻之;遇脾性暴躁者, 虑其肝旺乘脾, 处以行间合期门泻之、太溪合三阴交补之。临证时储老师紧紧抓住患者本人诸多生活特点, 结合舌苔脉象病史, 总是能找到痞满的病机关键, 准确的处以主穴, 取得较满意的治疗效果。
2 选穴配伍当权和
针灸处方的核心是腧穴, 其配伍精当与否直接决定了治疗效果的好坏。腧穴具有的双向作用, 亦是借助于腧穴配伍、针刺手法等来实现的[8]。在古今论述痞满的1612部著作中[9], 计有针灸治疗痞满处方909条, 主穴共179个, 主要以循经选穴、按部位选穴及特定穴选穴为主, 其腧穴配伍则以上下、前后、合募、俞募、合络及络募配穴法为主。《标幽赋》言:“取五穴用一穴而必端、取三经用一经而可正”[10]。因此储老师针灸治疗痞满时尤为重视选穴、配穴, 以求准确的组合、发挥腧穴的作用, 使遣穴如用药, 使针灸处方如药方。临证时坚持脏腑、阴阳、气血各异抓住病机所在补虚泻实。选穴上, 储老师认为痞满虽涉及脾、胃、肝、大肠及小肠等多个脏腑, 但在临证时应当主次分明后各取其经, 各取其俞募原络。遇痞满胀而不定、未见血分者, 可左病右取亦可上病下取, 循经取其四肢远端腧穴;遇胀满定处兼舌苔脉象见血滞者, 则随其血之所在, 取局部腧穴。在配穴上, 老师力主以和为要, 老师认为组方如组兵, 组穴如组方, 针灸处方亦如调兵遣将, 兵将不和便不能制敌取胜。临床选取两穴配伍配合刺灸法便可有一阴一阳、一脏一腑、一表一里、一气一血、开阖相济、升降相乘之功[11]。痞满病的病机根本正是气机升降失和, 因此老师治疗本病常两两配伍为对以求精疏和合, 老师使用合募相配、八脉交会相配以上下和, 俞募配穴法以前后和, 表里经相配以阴阳和。如老师取足三里、中脘合募相配以复脾升胃降的生理功能[12], 腹泻型肠易激综合征属痞满时, 选用天枢、上巨虚相配;慢性胃炎属痞满时取公孙、内关相配治疗。另外选用天枢穴时, 即便症在一侧, 老师亦使用双侧, 使其一左一右针法相和, 如此可避免单侧天枢施以针法有失气机平衡, 得不偿失。
3 针刺深度强度当与邪和
储老师认为痞满, 一病虚实寒热夹杂, 病情往往缠绵难愈, 其病机本身亦相互转化。随着疾病的发展, 气分可能转化成血分, 胃病可能累及肝脾, 小痞可能变成大痞, 病邪亦可能由浅入深。《灵枢·官针》言:“九针之宜, 各有所为;长短、大小, 各有所施也”[13]。因此储老师认为, 针之大小长短不得其用, 痞满病特别是久病不愈的患者难以获得良好的治疗效果。孙学全通过自身针感体验, 针刺的深度是针感的产生及传导方向的主要因素之一[14]。治疗痞满时, 储老师认为, 除了应因头面胸腹四肢部位不同, 还应当依据痞满的病情特点、病位深浅选择合适规格的针具, 针刺一定的深度, 不可不加思索一个尺寸用到底。病浅针深, 恐内伤良肉;病深针浅, 恐难以疏泄;病小针大, 恐攻伐太过;病大针小则又难以企及。痞满初发邪胜正足病位尚浅时, 当选用粗针短针, 针刺深度宜浅, 针刺强度宜大, 击邪而不伤正, 一鼓作气拨乱反正使升降和合。痞满中期邪胜正不足病位深入时, 当选用粗针长针, 针刺深度宜深, 强度不宜大, 以求追邪而不伤正。痞满晚期余邪留恋邪轻位深时宜选用细针长针, 以遣其邪而不与攻伐, 正邪自调, 升降自和而愈。
4 针刺手法当与气机和
在针灸治疗痞满的古代文献研究中[15], 对中医古籍包括《针灸甲乙经》《针灸大全》《针灸集成》等55部针灸著作进行全面整理, 发现13篇痞满文献, 共计32条条文, 其大多数没有描述具体操作方法, 仅有4条是在穴位功效的描述中详尽描述。在针灸治疗痞满的现代文献研究中[16], 共计15种针灸方法中包括单纯针刺 (占总方法的28.5%) 均未有针刺手法的描述。然而针刺手法乃针刺之魂, 无手法则针灸灵魂尽失[17]。老师认为, 针刺手法是影响针灸疗效的关键因素之一, 手法得当的悬殊是针灸治疗痞满优劣有别的重要原因。往往在临床工作中, 面对错综复杂的痞满患者, 针者因针法不精或偷工减料, 针刺时不能把握适合、足量的手法, 以致治疗效果欠佳。储老师在1992年便观察龙虎交战手法对胆道疾病引起的胆绞痛、胃肠道疾病引起的腹痛、泌尿系结石引起的绞痛、心绞痛、牙痛等多种痛症病人的镇痛效果[18]。其发现正确的掌握和运用传统针刺手法, 有其实用价值, 值得继承和发扬。治疗痞满时老师常规对腧穴施以呼吸补泻、提插补泻手法;遇胀满较甚气机壅滞急迫者, 则选用四肢根结处穴施以龙虎交战手法行气缓急;遇堵闷较甚气机结而不行者, 则选择腹部局部经穴施以赤凤迎源手法交通左右上下;对于病程日久病邪较深正气虚损者, 则选择双侧天枢及局部腧穴施以苍龟探穴手法扶正驱邪。虽然储老师强调并善用手法, 但从不玄虚手法。老师认为苍龟探穴、赤凤迎源、龙虎交战、烧火、透凉等诸多手法虽形色有别, 但究其法意则实同。诸法皆由提插、徐疾、捻转、迎随等单式手法相互结合而成, 临床用否、用何种手法当视痞满气机状态灵活选用。
5 临证医案一则
患者王某, 男, 54岁, 2008年8月20日初诊。主诉:腹部脐周胀满不适2年余。病史:患者于2006年5月13日晚饭后于公园散步时突觉腹部胀满、胸闷, 患者自觉腹如船撑, 胀满难忍。随即就诊于合肥市第一人民医院, 行腹部CT、肝功能检查, 均未见明显异常, 查体见腹部膨隆, 腹部无压痛、反跳痛, 二便正常。予以香砂益气丸口服治疗 (其它不详) 后缓解。后腹胀时时反复, 大便不成形, 2006年11月10日就诊于安医一附院, 行全消化道钡餐检查示:胃窦炎;胃黏膜脱垂。予以匹维溴胺片口服。2周后复查, 诸症未减, 大便略干, 舌苔白腻, 脉细, 予以中药健脾化湿理气、酪酸梭菌二联活菌散、枸橼酸莫沙必利片治疗后稍有缓解, 但仍反复。此后患者辗转访诊于各地名医大家, 多处以健脾除湿、行气除满、疏肝解郁等药, 然两年来, 其腹胀未见减轻, 反复发作, 难以投入正常生活工作中, 今特至储老师门诊治疗。刻下症:腹部脐周处胀满不适, 食后方舒, 腹中肠鸣漉漉, 失气不爽。无腹痛, 无胀形, 按之柔软, 未触及肿块。神疲倦怠, 面色黯淡, 小便自调, 大便日行1次, 粘滞不爽, 完谷不化, 夜寐欠佳, 舌淡红苔少, 脉细弦。辅检:除病史中辅检外, 肠镜 (2007年4月20日安徽省立医院) 示:肝曲小息肉, 直肠炎;胃镜 (2007年4月21日安徽省立医院) 示:浅表性胃炎;消化系彩超 (2007年11月18日) :胆囊息肉样病变, 肝胆胰脾未见异常。
中医诊断:痞满、脾胃虚弱证。西医诊断:功能性腹胀。治法:调理脾胃、理气除痞。取穴:足三里、三阴交、天枢、百会、神庭、中脘、中注、外陵和腹结。刺灸法:除百会、神庭、中脘外均取双侧腧穴;百会、神庭平补平泻;足三里、三阴交用提插、捻转补法;天枢用呼吸平补平泻;中脘、中注、外陵、腹结用赤凤迎源手法;足三里、三阴交施用手法后用温针灸;留针30 min, 行针两次。首次针灸治疗后患者自觉腹胀立大减, 自述从未如此轻松, 窃以为所患即愈, 复诊10余次后, 患者可适度工作。后劳累即发, 程度较前减轻, 针灸则症减。治疗10余年至今, 现其胀满程度渐弱, 且范围渐小至神阙至右侧天枢穴局限范围内。根据病情变化后腹部局部配穴选用单侧, 并先后调整配伍脾俞、胃俞、丰隆、公孙及章门等穴, 余刺灸法同前。日前患者轻微胀满不适、发作频率低, 完全正常工作, 仍以针灸治疗控制病情。
按语:《素问·太阴阳明论》:“饮食不节, 起居不时者, 阴受之……则满闭塞”[2]。本案患者工作频繁出差在外, 疲于奔波劳累不免饮食不节、不洁, 久之脾胃虚弱, 脾胃升降乏力。加之工作压力甚大, 情志不遂, 肝失疏泄, 以致失司之气结于中焦, 肠腑之气壅滞不行故而发为痞满。此后患者多方求诊, 诊断未明, 治疗不愈, 不禁惆怅忧郁。加之方药多杂而无章, 邪未去, 正已伤。通过患者职业特点、生活习性结合病史诊断为痞满脾胃虚弱肝郁证。患者初次寻求针灸治疗, 储老师认为, 一当精简取穴, 二当调神定志。基于此, 储老师以调理脾胃、理气除痞为治法。选用百会、神庭以安其神;选用胃经下合穴足三里配伍脾经三阴交为主穴施以补法健脾强胃。天枢属胃经, 为大肠募穴, 位于脐旁, 处天地交合之际, 为升清降浊之枢要, 故选用双侧天枢为主穴以沟通上下, 左右同施又防其升降有偏。后又加用脾胃之络穴公孙、丰隆相配以和脾胃升降。另增章门、脾俞、胃俞加中脘两两俞募相配以增调理脾胃之效。因患者胀满范围缩小, 储老师随证思和, 腹部配穴调整为单侧, 选取右侧肾经中注、四满及外陵。储老师坚信针刺手法的重要性, 远端及背部腧穴采用提插捻转补泻;腹部配穴交替施以呼吸补泻平补平泻、赤凤迎源飞经走气。《金针赋》载:“赤凤迎源……入针至地, 提针至天, 候针自摇, 复进其元, 上下左右, 四围飞旋”[10]。储老师认为, 用此法不必玄虚, 指出此法针刺先深后浅, 结合提插、捻转、指飞而成。考虑日久邪深堵闷较重, 予用3寸毫针, 先将针进至地部得气后将针提至天部针体摆动, 再至人部得气后以拇食二指捏针柄, 一捻一离, 如展翅飞旋。储老师认为, 此法行气守气、深浅交通, 临床施用痞满大减。然而, 由于患者追求针刺手法的刺激感, 对于行针时间、频率要求较高。其常由学生盲目刺激, 年复一年不免伐之失度, 得不偿失。基于此, 今后治疗当规范手法、施术有度, 另当重视手法施用于四肢远端根节腧穴的作用。嘱该患者调畅情志、注意针刺前后禁忌的同时定期予以影像学及生化检查。针刺有效, 却未净去其邪, 幸功亦当思变。更赖患者坚持不渝, 医者更当精究原机, 智勇追寇, 兹以此案, 体吾师思虑权和之良苦!
6 结语
针灸治病效果肯定、效能有限、效价优异[19]。“和”法既是治法, 也是目的, 是中医治病要达到的目标和价值所在。痞满总属脾胃升降失和, 以“和”的思想指导针灸治疗痞满正是中医理论最质朴的体现, 储老师以此针灸治疗痞满取得了丰富的经验和较好的临床效果。其经验主要概括为“和”字, 即辨证论治当与人和、选穴配伍当权和、针刺深度强度当与邪和、针刺手法当与气机和。除此之外老师亦强调灸法及推拿在治疗本病的积极作用, 有待于进一步总结。老师常言“针灸无效, 未得其术也”, 对于痞满等病治疗经验之类老师从不固定某几证、某几穴、某几法之言。老师强调“规矩之法在于师, 方圆之法在于子弟”, 要求针灸临床当师灵素、甲乙、大成等针源, 鼓励灵活运用、随机应变, 做到经验规矩治法之形与临床思维之神相合, 以致和合。
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来源：针灸临床杂志 作者：祝金豹 储浩然