腹泻型肠易激综合征 (Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, IBS-D) 是常见的一种慢性胃肠道功能紊乱性疾病, 症状以腹部疼痛、排便频率增多 (>3次/天) 及大便性状稀溏或夹有黏液甚至水样便为主[1]。在中医上多属于“泄泻”的范畴。本病发病率高, 目前在全球范围内的患病率为10%～20%[2], 且症状迁延反复, 不仅降低了患者的生活质量, 还增加了国家和社会的经济医疗负担。目前, IBS-D发病机制未完全研究透彻, 现代医学尚无治疗本病的特效药, 仍以对症治疗为主, 疗效欠佳。近年来, 替代医学逐渐被重视, 尤其针灸和中药已应用于世界各地[3,4]。故本研究采用随机对照实验观察灵龟八法联合温胃贴治疗腹泻型肠易激综合征 (脾肾阳虚型) 的临床疗效, 证实中医药治疗IBS-D的临床疗效, 以期为临床运用提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
研究对象为2017年1月—2018年4月广东省第二中医院脾胃科收治的脾肾阳虚型IBS-D患者60例。用查看随机数字表的方法, 将合格病例随机分配为治疗组与对照组, 分别按设定的治疗方法给予相应的治疗。两组治疗前性别、年龄、病程相比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照2017年的《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见 (2017年) 》[5]及罗马Ⅳ[6]制定IBS-D诊断标准:反复发作的腹痛, 最近3个月内每周至少发作1天, 伴有以下2项或2项以上: (1) 与排便有关; (2) 发作时伴有排便频率改变; (3) 发作时伴有大便性状 (外观) 改变:至少25%的排便为Bristol 6-7型 (稀便或水样便) , 且Bristol 1-2型 (硬便或块状便) 的排便小于25%。就诊之前症状至少存在6个月, 近3个月满足以上标准。
1.2.2 中医分型 (脾肾阳虚证) 标准
参照《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见 (2017年) 》[5]及《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见 (2017) 》[7]制定。具体如下:主症: (1) 黎明即泻; (2) 腹部冷痛, 得温痛减。次症: (1) 腰膝酸软; (2) 大便或有不消化食物; (3) 形寒肢冷。舌脉:舌质淡胖, 边有齿痕, 苔白滑;脉沉细。证型确定:具备主症2项加次症2项, 或主症第2项加次症3项, 结合舌脉即可确诊。
1.3 纳入标准
(1) 符合上诉中西医诊断标准; (2) 经检查排除器质性病变; (3) 年龄18～70岁; (4) 签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 不符合上诉诊断标准者胃肠道器质性疾病; (2) 合并严重的心、肝、脑等脏器疾病或精神类疾患者; (3) 依从性差; (4) 害怕针灸、有针灸禁忌症; (5) 过敏体质及对所用药物过敏者; (6) 哺乳妊娠期或正准备妊娠的妇女; (7) 有腹部手术史者, 针灸贴敷处有皮损、感染者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
采用灵龟八法针刺联合温胃贴贴敷治疗。灵龟八法的开穴方法[8]:序号=[上年公元数×5.25 (取整数) +当年实际已到天数]÷60取余数 (四舍五入) 。首先根据以上公式计算出日干支序号, 若无余数, 则为0序号, 再按谢氏灵龟八法开穴简表查找所开穴位。所查为主穴, 配穴按“公孙-内关, 足临泣-外关, 后溪-申脉, 列缺-照海”来确定。最后, 进行平补平泻手法, 每次留针30 min, 每日1次。每7天休息2天。
温胃贴 (由附子、干姜、肉桂、丁香、川芎等组成, 广东省第二中医院自制成中药贴) 1贴/天, 4～6 h/次, 贴于脐部及中脘。
2.2 对照组
马来酸曲美布汀胶囊 (浙江昂利康制药股份有限公司, 国药准字H20040882) 口服, 0.2 g/次, 3次/天。
2.3 疗程
两组疗程均4周。在治疗前后对两组患者进行疗效评价, 最后对数据进行统计学分析。
3 观察指标
3.1 总体疗效
采用肠易激综合征症状严重程度量表 (IBS-SSS) [9]来评估两组的总体疗效。该表分为5个维度, 包括腹痛程度、腹痛天数、腹胀程度、排便满意度及生活干扰度。每个维度的评分范围为0～100分, 总分为500分, 得分越高表示症状越重。由患者自行填写。总分分4级, Ⅰ级0～75分, Ⅱ级76～175分, 为轻度IBS;Ⅲ级176～300分, 为中度IBS;Ⅳ级>300分, 为重度IBS。
3.2 大便性状和排便情况
使用IBS大便性状问卷 (IBS-DSQ) [10]进行评估。其中包括3个项目, 分别为大便性状、每天排便最多次数、10天中排便急迫天数。参考Bristol粪便性状量表[11]将大便性状分为4级, 分别为硬、成形、不成形、水样。
3.3 生存质量
采用肠易激综合征生活质量量表 (IBS-QOL) [12]对IBS-D患者进行生存质量评估。该量表包括8个维度, 分别为情绪状况、睡眠状况、精神状态、精力改变、饮食影响、日常社交、日常运动及工作影响。各维度评分越高则表示生活质量越好。
4 疗效评定标准
4.1 IBS-SSS疗效评定标准
显效:治疗后患者的量表积分降低2个级别及以上;有效:治疗后患者的量表积分降低1个级别及以上;无效:治疗后患者的量表积分仍在同一级别或高于原级别水平。
4.2 大便性状疗效评定标准
显效:治疗后性状量表好转2个级别;有效:治疗后性状量表好转1个级别;无效:治疗后性状量表停留在原水平或向“水样”发展。
5 统计学方法
计量资料以均数±标准差表示, 若数据呈正态分布且方差齐, 同组治疗前后数据比较应用配对t检验, 两组间比较应用两独立样本t检验;计数资料采用卡方检验, 等级资料采用Ridit检验。所有的数据均在SPSS 22.0软件中整理分析, 若P<0.05则表示差异具有统计学意义。
6 结果
6.1 两组总体疗效比较
治疗组总有效率为93.3%, 对照组为76.7%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者治疗前各项积分及总积分比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。治疗后, 两组的IBS-SSS各项积分及总积分均有所改善 (P<0.05) , 且治疗组在对腹痛程度、排便满意度、腹痛天数、生活干扰度积分和总积分改善方面均优于对照组 (P<0.05) 。见表2～3。
表2 两组IBS-SSS疗效比较
注:与对照组相比, *P<0.05。
6.2 两组大便性状及排便情况比较
治疗组大便性状临床总有效率高于对照组 (P<0.05) 。两组患者排便情况较治疗前均有改善 (P<0.05) , 且治疗组对每天排便次数及10天中排便的急迫天数方面均优于对照组 (P<0.05) 。见表4～5。
表3 两组治疗前后IBS-SSS积分变化
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。
表4 两组大便性状疗效比较
注:与对照组相比, *P<0.05。
表5 两组治疗前后IBS-DSQ积分变化
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。
6.3 两组生存质量比较
治疗前, 两组各项积分及总积分比较差异无统计学意义, 具有可比性。治疗后, 除了对照组患者的睡眠状况及日常运动外, 两组患者在其余方面积分及总积分有显著改善, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;且治疗组睡眠状态、精力改变、日常运动、日常社交、工作影响项目积分及其总积分方面优于对照组 (P<0.05) 。见表6。
表6 两组治疗前后IBS-QOL积分变化
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。
7 讨论
IBS-D是临床常见的功能紊乱性肠道疾病, 其发病机制复杂, 目前大多数学者[13,14,15]认为该病的发生是多种因素共同作用的结果, 如内脏敏感性增高、胃肠动力学异常、脑-肠轴调节异常、精神心理障碍、肠道感染及免疫功能紊乱、肠道微生态失衡、饮食及遗传因素等。中医学认为, 该病多由外感时邪、饮食不节、情志不调、脏腑虚弱等所致水谷不化, 脾胃运化失常, 水湿并走肠间, 大肠传导失司而导致本病的发生。《景岳全书·泄泻》主张脾胃为泄泻之本。因脾为后天之本, 肾乃先天之本, 先天之肾有赖于脾土精微之滋养, 脾土之阳有赖于命门之火温煦, 久泻脾虚易致肾阳亏虚, 火不暖土, 使脾阳更加亏虚, 进一步加重泄泻的发生。汪昂认为, 久泄皆由命门火衰, 不能专责脾胃。随着病程的延长, 该病多表现为脾肾阳虚证型。因此, 治疗上应以健脾温肾为基本原则。
灵龟八法, 又名“奇经纳卦法”“阴四针阳四针”, 因该法疗效佳, 被古人称颂为“八法神针”。灵龟二字起源于《易经》, 灵龟八法由徐凤《针灸大全》正式完整的提出, 其理论基础源于九宫八卦学说, 取人体奇经八脉气血的汇合———八脉交会穴, 按照日时干支推演做出按时取穴的一种传统针刺方法。灵龟八法在子午流注按时开穴疗法中不仅取穴较少, 推算开穴方法相对简单, 使其易于操作, 而且疗效显著[16,17,18]。此法充分体现了中医学“因时制宜”“天人观”及“整体观”的学术观点。经络学说提出, 奇经八脉能蓄积和渗灌十二经脉气血, 具有双向调节作用, 从而保证了体内气血的正常供应。灵龟八法通过按时辰开穴针刺气血盛而开的八脉交会穴, 加强此八穴的作用, 以此来调节人体生物钟的节律和气血经脉的畅通, 从而达到通达经络、调和气血阴阳的目的。
穴位贴敷是一种多因素共存的复合性治疗方法, 将经络、穴位、药物充分融合在一起, 它既有药物本身的作用, 也有药物对穴位的刺激作用[19]。基于《内经》中“治病必求于本”的原则, 采用温胃贴辨证用于治疗脾肾阳虚型IBS-D的外用贴剂, 其中包括附子、干姜、肉桂、川芎及丁香等。本方是在《伤寒论》四逆汤基础上加减化裁而成。本方中附子大辛大热, 温肾阳壮脾阳, 可通十二经之纯阳, 为君药;干姜温中散寒, 辅助附子温运中阳为臣药;肉桂补命门之火, 散寒止痛、温经通脉;川芎活血行气、祛风止痛;丁香辛热芳香, 温中散寒止痛, 善暖脾胃之阳, 为治脾肾阳虚之要药。附子辛热, 川芎辛温, 走而不守, 干姜辛热, 能走能守, 皆温中回阳, 共助诸药之性达病所。全方共奏温中散寒、行气活血、祛风止痛之效。本方贴剂外贴脐部及中脘, 旨在“内病外治”之意。脐部为神阙, 是任脉之要穴。《幼科大全》有言:“脐之窍通大肠”。中脘是胃的募穴, 是任脉、手太阳、手少阳及足阳明4条经脉的交会穴。贴敷药物直接作用于脐部及中脘, 起到温补脾肾、扶正祛邪之效, 是治疗脾肾阳虚的要穴。
研究结果显示, 灵龟八法联合温胃贴治疗脾肾阳虚型IBS-D的过程中, 症状积分 (IBS-SSS) 、大便性状和排便情况 (IBS-DSQ) 及生存质量积分 (IBS-QOL) 均优于对照组 (P<0.05) 。说明其治法能有效缓解肠道症状, 改善大便性状及频率, 明显提高生活质量。本研究以温补脾肾为中心, 创造性的把灵龟八法与穴位贴敷相结合, 不仅发挥了灵龟八法取穴少而精的特点, 同时兼顾穴位贴敷副作用小、价格低廉、简便易行的优势, 因此本治法推广性强, 疗效甚佳。
综上所诉, 灵龟八法联合温胃贴治疗脾肾阳虚型IBS-D具有确切疗效, 能显著改善患者症状, 全面提高生活质量, 也为临床提供治疗思路, 值得临床广泛推广和进一步研究其作用机制。
来源：针灸临床杂志 作者：谭万芳 戈焰 田伟平 曾科学