溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC) 是消化内科常见的疑难病, 是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症, 属于炎症性肠病范畴。随着饮食结构及生活习惯的改变, 环境变化及诊断技术的不断进步, 我国UC发病率逐年增高。目前临床常用的西药治疗方法尚不能有效控制发作, 特别在维持缓解、预防复发等方面疗效不够理想, 而且治疗周期长, 药物价格昂贵, 有药物不良反应, 常使患者难以坚持治疗, 属于消化道难治性疾病, 也是消化领域研究的热点。
UC归属中医“痢疾”范畴。痢疾病名首见于宋·严用和《严氏济生方·痢疾论治》。根据本病的临床表现特点, 可归属中医“休息痢”“久痢”“肠澼”等范畴。《素问·阴阳别论》记载“大便下血, 由湿热、积滞、结毒侵袭肠胃, 或风热客于下焦, 血脉损伤所致”。《重订严氏济生方》云:“胃者, 脾之腑也。饮食起居失宜, 运动劳役过度, 致脾胃不充, 大肠虚弱, 而风寒暑湿之邪, 乘虚而入, 发为痢疾。”《严氏济生方》云:“大肠虚弱, 而风冷暑湿之邪得以乘间而入, 故为痢疾。”根据2017年《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[1], 目前比较公认的证候分类包括:大肠湿热证、热毒炽盛证、脾虚湿蕴证、寒热错杂证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、阴血亏虚证。
疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病, 是外科常见病。外感六淫邪毒、情志内伤、饮食不节和体虚劳倦等致病因素引起局部气血凝滞、经络阻塞、营气不荣, 均会导致疮疡的发生。《医学衷中参西录》指出:“热毒侵入肠中肌肤, 久至溃烂, 亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也, 肠中脂膜腐败, 由腐败而至于溃烂, 是以纯下血水杂以脂膜, 即所谓肠溃疡也。”任顺平主任通过30余年临床研究和实践发现, UC与疮疡在病因、病机和病证表现等方面具有相似性, 进而提出“运用中医外治法治疗内科病”, 即从“疡”论治UC。通过对UC的病因、病机进行分析, 针对活动期UC提出从“疡”论治, 提出“三结合”治疗UC的理论, 即在辨病与辨证结合治疗的基础上, 将整体与局部、内治与外治相结合, 充分发挥中医多靶点、多层次、多方位的特色和优势。对于缓解期UC, 采用益气健脾、活血化瘀之法, 以防止本病的复发。
1 追本溯源, 理论探析
从“疡”论治UC是基于UC与疮疡二者在病因、病机及临床表现等方面具有高度相似性。
1.1 中医病因病机相似
中医认为, UC的发病或因饮食不节, 嗜食膏粱辛辣, 湿热内蕴, 气血搏结;或因忧思恼怒, 肝失条达, 气滞血瘀, 阻塞脉络;或因素体脾虚, 健运失司, 湿浊不化, 蕴而生热, 化火酿毒, 终致肠间壅滞, 传导失司, 脂络受损, 肉腐成脓。疮疡的致病因素包括外感六淫邪毒 (尤以湿热、火毒为甚) 、感受特殊之毒、饮食不节、情志内伤和体虚劳倦等, 多种致病因素作用于人体后, 邪正交争, 引起局部气血凝滞, 营卫失和, 经络阻塞, 邪毒聚结产生肿痛症状, 进一步发展则热盛肉腐, 肉腐成脓, 形成脓肿。可见UC正是湿热瘀毒灼伤脂络所形成的疮疡在肠道的表现。
1.2 局部病理改变相似
UC在肠镜下表现为:黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着, 亦常见黏膜粗糙, 呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;可见结肠袋变浅、变钝或消失及假息肉、桥黏膜等。与疮疡在成痈期和溃脓期由于热毒炽盛, 气血壅结, 郁久酿脓, 局部表现为红、肿、热、痛及溃脓等症状相符合。现代病理学研究认为, 任何不同原因引起的炎症, 其基本病理变化包括变质、渗出和增生。在炎症灶内, 血管内液体成分渗出造成的血液浓缩、炎性水肿压迫细静脉引起的瘀血, 以及由此而引起的组织缺氧又可引起组织代谢障碍, 这与中医疮疡病机的气血凝滞、经络不通、营气不从有相通之处。
1.3 症状表现相似
UC临床表现以腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为主。疮疡临证以红、肿、热、痛为突出特征。二者临床表现的差异是由于其发病部位不同所致, 其共有的疼痛表现都是由于邪气阻塞脉络, 气血运行不畅, 不通则痛所致。疮疡表现的水肿与UC表现的腹泻、黏液均是由于水液代谢失常所生。《外科全生集》曰:“脓之来, 必由气血, 气血之化, 必有湿地。”《黄帝内经》有“湿盛则濡泄”, 明·张景岳更有“无湿不成泄”之说。疮疡表现的红热与UC表现的脓血为热极所化, 热为火之渐, 火为热之极, 五行当中, 火主赤色。因此, 二者的症状表现本质也是相通的。
2 内外结合, 分期施治
2.1 从“疡”论治活动期UC
任顺平主任发现UC在肠镜下的表现与中医外科所述“疮疡”有类似的表现与特征, 用敛疮生肌之药保留灌肠治疗UC可在临床中获效。因个人体质不同, 中药治疗讲求辨证施治, 任顺平主任经过多年临床实践发现, 根据对应证型使用芍药汤、白头翁汤、乌梅汤、参苓白术散及附子理中汤等辨证施灌的临床效果不理想。所以, 任顺平主任提出从“疡”论治UC, 并研制“肠乐一号”院内制剂[2]。“肠乐一号”由青黛、枯矾、赤石脂、炉甘石及血竭等药物组成, 其中枯矾、炉甘石祛腐敛疮;血竭、青黛清热解毒排脓, 散瘀止痛, 止血;赤石脂敛疮生肌。全方病机确切, 配伍严谨, 药量精当, 共奏敛疮生肌、清热解毒之功。
2.2“三结合”分期治疗UC
在辨病与辨证结合治疗的基础上, 将整体与局部、内治与外治相结合, 主张内外治法并用, 内调气血, 外除疮疡, 疗效显著[3]。清·顾世澄认为“疮疡虽曰外证, 必先受于内, 然后发于外”。治疗UC时, 不论活动期还是缓解期, 口服中药都发挥着重要的作用。临床上根据湿热壅滞、气虚血瘀、脾虚湿盛及脾肾阳虚的病机, 采取清热燥湿、行气活血、健脾利湿、温补脾肾的治法。中药汤剂内服要“整体”宏观辨证, 中药灌肠外用则要“局部”微观辨证。任顺平主任认为活动期UC以“湿热瘀毒为主, 正虚为辅”, 而缓解期UC以“正虚为主, 瘀血湿阻为辅”, 分期治疗, 综合辨证, 适时调整, 各有侧重。
2.3 中药保留灌肠须掌握“三度”
从“疡”论治UC, 运用“肠乐一号”中药直肠滴入是治疗的核心, 但对于中药灌肠的具体操作方法, 临床须掌握“三度”, 即温度、速度、深度[4]。首先是温度, 临床实践表明, 37～38℃为最适宜的温度, 过高或过低均会对局部肠黏膜造成物理性的刺激与损伤, 从而不利于药物发挥作用。其次是速度, 根据不同患者病变范围差异进行适当调整, 一般为每次100～150 mL, 以25～30 mL/min的速度滴注。再次是深度, 研究证实, 保留药物灌肠的吸收与肠腔弥散面积、扩散系数、接触时间等有关。结肠吸收的主要部位在横结肠和升结肠, 因此采取合适的灌肠体位显得尤为重要, 只有体位恰当, 才可确保滴注药物的深度, 进而延长保留时间, 确保药物充分吸收, 深度应大于15cm。临床上可选择的体位有左侧卧位、俯卧位 (将臀部抬高约10cm) 、仰卧位, 期间转换体位宜慢, 每种体位维持20min左右。
3 医案举隅
患者, 男, 50岁, 2016年4月16日初诊。患者3年前确诊为“溃疡性结肠炎”, 在当地医院治疗后症状好转出院, 后遵医嘱口服美沙拉嗪缓释颗粒 (每日4g) , 进入缓解期自行调整美沙拉嗪缓释颗粒用量为每日2g。2016年年后因饮食不节出现腹泻、便血, 并伴有黏液, 于本院行结直肠镜检查示:距肛门约8cm以下直肠黏膜见弥漫性充血水肿、多发溃疡及散在点状糜烂。活检示:黏膜急性炎、慢性炎。诊断:溃疡性结肠炎 (中度复发型活动期E1) 。症见:腹泻伴黏液脓血便, 脘腹痞闷不舒, 肛门灼热, 里急后重, 身体困倦, 面色晦暗, 小便短赤, 舌红, 苔黄厚腻, 脉濡细数。任顺平主任予以三仁汤合芍药汤化裁, 配合“肠乐一号”保留灌肠, 嘱患者清淡饮食, 忌食辛辣刺激, 避免情志因素。1周后, 腹泻及黏液便较前好转, 仍有便血, 时有里急后重感, 肛门部稍灼热, 整体辨证考虑大肠仍有湿热之邪滞留, 予以院内制剂“肠乐一号”保留灌肠, 继续口服上述中药方, 14剂后症状缓解。UC进入缓解期后, 任顺平主任认为UC病情迁延难愈, 导致脾气不足, 脾气亏虚, 气血生化乏源, 气虚无力推动血行而致血瘀, 从而形成瘀血。古人亦有“久病必虚”“久病必瘀”之说, 故调整治疗策略, 给予健脾化湿、益气化瘀之剂———参苓白术散合补阳还五汤加减, 以维持缓解, 防其复发, 随访1年未见复发。
目前, 西医对UC的病因和发病机制尚未定论, 认为UC的发病与免疫、遗传、感染、饮食及精神心理因素等密切相关, 治疗以氨基水杨酸类、糖皮质激素和免疫抑制剂为主, 虽有一定疗效, 但不良反应大, 且复发率较高。UC作为一种炎症性疾病, 其病位不在体表, 加之其本身与疮疡在病因、病机及临床表现上具有较多相似之处, 任顺平主任从“疡”论治UC, 运用“三结合”疗法在临床中取得满意疗效, 降低复发率, 为临床提供了新的治疗思路。
参考文献
[1] 张声生.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见[J].中华中医药杂志, 2010, 25 (6) :891-895.
[2] 张弘, 任顺平.中药保留灌肠治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎206例[J].中医外治杂志, 2000, 9 (1) :22.
[3] 善增, 刘耀婷, 任顺平, 等.“三结合”理论治疗溃疡性结肠炎[J].中医药导报, 2017, 23 (17) :16-18.
[4] 刘竺华, 任顺平, 郝海蓉, 等.穴位埋线联合中药灌肠治疗缓解期溃疡性结肠炎的疗效观察[J].山西中医学院学报, 2013, 14 (4) :43-45.
来源：中国民间疗法 作者：李宝乐 郝海蓉 刘竺华 李小叶