从推拿角度探讨“筋骨评估”理论渊源及应用
筋骨理论最早见于《黄帝内经》,是指导中医推拿临床的重要理论。其核心内容是“筋出槽,骨错缝”,这是中医学对于脊柱伤病的主要病理认识之一。“筋骨评估”是在筋骨理论指导下的具体应用,在指导临床的诊断、治疗和康复方面意义重大,也是选择推拿手法和治疗部位的核心环节。
中医推拿“筋骨评估”的理论渊源
从古至今,中医推拿临床诊疗十分强调筋骨触诊等评估,以便更好地选择治疗部位与推拿手法,更是将触诊评估形象的称为“手摸心会”[1,2]。“手摸心会”是推拿医生手法治疗脊柱伤病的重要评估方法,《医宗金鉴》将其描述为“以手摸之,自悉其情”,并将“摸法”列为正骨八法之首,可见筋骨评估在中医推拿手法治疗中的地位。虽然,影像学等现代科学技术迅猛发展,新的诊疗技术与设备为脊柱伤病提供了更加直观且准确的诊断依据,但是中医推拿手法治疗的特性决定了“筋骨评估”对脊柱伤病相关中医推拿治疗的重要指导意义[2]。
中医推拿“筋骨评估”是在“筋骨理论”指导下的实际运用,根源于“筋出槽、骨错缝”病理基础。中医推拿有着悠久历史,而“筋骨理论”贯穿于中医推拿诊疗过程之中。筋骨理论在中医脊柱推拿诊治中拥有重要地位[3,4],临床常以“骨错缝,筋出槽”理论为核心,指导脊柱关节伤病的中医推拿手法治疗[5,6,7]。“筋,肉之力也;腱,筋之本,附着于骨”(《说文解字》)。中医理论中,筋骨作为一个整体,筋附于骨,骨连着筋,二者密不可分。“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”(《灵枢·经脉》),“筋骨平衡”对维持人体的运动功能有着至关重要的作用[8]。“筋束骨而利关节”,筋的柔和是保障全身关节运动的前提,“筋也者,所以束节络骨,为一身之关纽,利全体之运动者也”(《杂病源流犀烛》)。骨靠筋的收缩完成运动,筋依骨的承载以达柔和,因此“筋骨平衡”是人体肌肉骨骼系统的灵魂,主导着人体的运动。“筋伤”与“骨伤”密不可分,“四伤于筋,五伤于骨”(《难经》)。“筋出槽,骨错缝”可导致患者疼痛和运动功能障碍。此种筋骨疾患,医家常采用按摩之法,以达到“骨正筋柔,气血以和”的目的。“若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵硬”(《伤科补要》)。“大抵脊筋离出位,至于骨缝裂开蹦,将筋按捺归原处,筋若宽舒病体轻”(《伤科汇纂》),“脊筋离出位”即筋出槽,“骨缝裂开蹦”即骨错缝,“将筋按捺归原处,筋若宽舒病体轻”即中医推拿手法治疗可使其骨正筋柔,恢复筋骨正常结构[9,10,11]。《医宗金鉴》更加明确阐述了“筋出槽,骨错缝”相关症状,并应用按摩治疗。
中医推拿“筋骨评估”的主要内容
现代中医推拿流派均传承着各具特色的筋骨评估方法,且均在临床应用中取得了较好的效果,指导着临床推拿医师的手法治疗。主要内容有以下几点。
1. 骨性标志及“骨错缝”的触诊评估
现代中医推拿主要流派均非常重视对脊柱相关骨性标志物的触诊,以达到推拿手法精确治疗的目的。龙氏治脊疗法触诊定位诊断重视患者横突、棘突、关节突等脊柱骨性标志物的触诊,在神经定位诊断的基础上进一步确定病变脊柱节段与类型[12];“脊柱微调手法体系”脊柱触诊中的骨性标志物触诊不仅包含常见的棘突、横突、关节突等,而且含有颈椎椎体前方触诊等特殊的触诊评估方法[13];新医正骨的“椎体棘突四线”触诊,即中心轴线、棘突侧线、棘突顶线和棘突尖线。中心轴线:通过脊柱中心的一条直线;棘突侧线:通过棘突侧缘的连线;棘突顶线:每个棘突上、下角的连线,通常重叠或平行于中心轴线;棘突尖线:上位棘突下角尖与下位棘突上角尖的连线[14,15,16]。具体触诊手法又分为双拇指触诊法(“八”字触诊法)、单拇指触诊法和三指(食、中、无名指)触诊法。
现代中医推拿流派不仅重视对脊柱固定骨性标志物(棘突、横突、关节突等)触诊,而且十分重视脊柱椎体间的“骨错缝”的触诊,认为这些发生于脊柱椎间的骨错缝是导致脊柱活动功能受限的重要原因。“石氏伤科”认为脊柱的“骨错缝,筋出槽”是椎间关节正常的解剖位置和力学特性发生了微细的改变,导致关节微细移位、关节囊内韧带张力失衡,椎间关节交锁在异常位置上,进而导致疼痛、运动受限等临床症状。在此基础之上,“石氏伤科”综合患者症状体征、动静态触诊、影像学检查等结果,建立了颈椎病“骨错缝,筋出槽”临床评估与手法矫正新技术,广泛应用于颈椎病临床诊疗之中[17,18,19];“魏氏伤科”临床诊疗中传承发扬了《医宗金鉴》相关理论,重视筋骨触诊(即摸法),且提出了“轻摸皮,重摸骨,不轻不重摸筋肌”的触诊心得,并依据严重程度将骨错缝分为“脱、扭、滑、错”四类。临床治疗中,强调微小错缝(即X线未能显示的损伤)的手法治疗,已达到“骨正筋柔,气血以和”的作用,即“骨节间微有错落不合缝者,是伤虽平,而气血之流行未畅……惟宜推拿以通经络气血也”[20];李祖谟老先生将颈椎骨错缝的触诊总结为“隆、厚、痛”,即“李氏错缝诊断法”[21]。“隆”即颈椎椎间小关节微小错缝导致的隆凸,且徒手评估此类隆凸时,患者应低头前屈,更易触诊微小错缝导致的颈部关节间异常。治疗中,李氏手法以舒筋法、解痉法等改善筋出槽,以和缝法治疗骨错缝。筋骨评估贯穿整个临床诊疗过程之中。
2. 软组织的触诊评估
中医推拿临床治疗中十分重视损伤局部软组织的松解治疗,因此治疗前对病变局部相关软组织触诊评估是决定治疗部位与方法的主要依据。大多数现代推拿流派均传承着各具特色的肌肉等软组织的触诊方法。龙氏治脊疗法的触诊定位诊断十分重视病理阳性反应物的触诊,即对病变部位软组织(肌肉、韧带、肌腱、关节囊等)病理变化导致的硬结、条索状肌痉挛、摩擦感(音)的触诊[12];“脊柱微调手法体系”的脊柱触诊包含肌肉韧带等软组织质感触诊,其不仅包含韧带、肌张力的触诊,而且强调对皮下脂肪松软度和皮肤弹性的触诊[13];冯天有的“新医正骨”在脊柱伤病的临床诊疗过程中不仅重视脊柱棘突的触诊,而且十分重视脊柱周围韧带、肌肉等软组织的触诊,寻求脊柱骨性标志与软组织触诊相结合[15,16,22];李祖谟老先生的“李氏错缝诊断法”中将颈椎骨错缝触诊总结为“隆、厚、痛”3个方面,其中“厚”即错缝局部软组织的肿胀、肥厚、粘连等的触诊[21]。
3. 疼痛的触诊评估
疼痛作为脊柱伤病的主要临床症状之一,也是推拿医生做出临床决策的重要依据。因此,中医现代推拿流派临床诊疗过程常通过特定部位的触诊,进行患者疼痛相关的评估。“龙氏治脊疗法”的触诊定位诊断中,常见的局部压痛点同样是病变节段的定位参考指标之一。诊疗中触诊常用的压痛点包含病变部位棘突、横突、关节突旁韧带和肌肉等[13];“脊柱微调手法体系”的临床触诊技术包含脊柱相关痛点触诊,触诊的痛点又分为普通压痛点(只有压痛点局部疼痛,不会引起远处放射痛)和扳机点(不仅引起局部疼痛,而且会引发与疾病疼痛性质和路线分布类似的放射痛),且认为扳机点疼痛触诊对疾病诊断意义更大[15];李祖谟的“李氏错缝诊断法”[21]中的疼痛触诊即错缝局部无菌性炎症引起的疼痛,此类疼痛常发生于脊柱椎体错缝的关节附近,或肌肉起止点及肌肉等软组织痉挛处等,这些位置的压痛对于病变部位的确定具有重要的意义;宣蛰人软组织压痛点临床检查不仅详细规定触诊手法,而且包含明确的触诊部位[23]。压痛点触诊时,要求检查者首先剪除拇指指甲,检查时拇指末节微屈,将微屈食指远侧指间关节的桡侧面紧抵拇指末节近侧螺纹面,用拇指尖垂直探压每个压痛点(区)。颈部压痛触诊区域包含:颈椎棘突压痛点、颈椎横突压痛点、颈椎后关节突压痛点、颈椎板压痛点、项伸肌群和项筋膜压痛点、胸锁乳突肌下端压痛点等[24]。
中医推拿“筋骨评估”的现代应用
建国后“筋骨理论”被广泛应用于中医推拿的临床诊疗之中,逐渐形成了各具特色的筋骨触诊和治疗方法。各推拿流派均传承了各具特色的筋骨诊疗方法:魏氏伤科“轻摸皮,重摸骨,不轻不重摸筋肌”的触诊心得及“骨正筋柔,气血以和”的治疗目的[20,25];“龙氏治脊疗法”脊柱伤病的“三步定位诊断法”[12];“新医正骨”的“椎体棘突四线”徒手触诊法[22];“石氏伤科”基于患者症状体征、动静态触诊、影像学检查建立的颈椎病“骨错缝,筋出槽”临床评估与手法矫正新技术等均取得了较好的临床疗效[19]。
随着“筋骨理论”在推拿临床中的广泛应用及现代科学技术的迅猛发展,中医推拿手法相关的筋骨理论基础研究也得到了迅速的发展。上海市中医药研究院推拿研究所国内首创了“椎骨错缝”大鼠模型,根据“椎骨错缝”节段活动度明显降低这一功能障碍的临床特性,该团队设计了外部连接固定系统,通过棘突外部连接的方法,成功诱导出“椎骨错缝”大鼠模型[26,27,28],并且研制了观察造模节段生物力学特性变化的脊柱刚度测试系统(专利号:ZL200810043668.9),发现脊柱节段发生“椎骨错缝”后,出现椎间刚度增加、屈伸活动范围减小等相应生物力学特性变化[27,28];并且造模节段相应脊神经传导速度下降,H反射潜伏期延长[29,30],脊髓前角神经元数量减少,尼氏小体淡染,甚至神经元死亡,脊神经根组织水肿等[31];同时,“椎骨错缝”大鼠模型出现痛觉过敏的行为学变化,脊髓背角长时程增长(long-term potentiation,LTP)等现象,说明“椎骨错缝”大鼠模型出现的疼痛和活动功能障碍[32,33]。
影像学三维有限元、表面肌电、等速测试等技术的临床应用,促进了脊柱相关疾病的筋骨理论的基础研究。朱清广等[34,35]将等速测试系统与表面肌电相结合,研究发现推拿手法可通过改善颈部屈伸肌群的协调能力,缓解颈椎病患者颈部肌肉的疲劳,改善患者颈椎病疼痛和功能受限等临床症状。王艳国等[36]通过表面肌电研究发现颈部的颈脊旁肌和胸锁乳突肌具有易疲劳的特征。通过三维有限元技术研究发现推拿手法可能通过调整脊椎的三维空间位置结构,进而改善颈椎病“骨错缝”[37,38,39]。叶勇等[40,41]研究发现推拿手法可改善椎动脉型颈椎病患者“骨错缝”椎体位移,进而改善椎-基底动脉血流情况。沈国权教授结合经筋理论,强调了肩胛轴及周围肌肉的重要性,优化了先天性肌性斜颈的推拿手法[42],为临床应用提供了新思路。
小结
“筋骨评估”是“筋骨理论”的实际应用体现,在脊柱伤病诊疗方面具有重要指导意义,它在中医推拿过程中的必要性是由推拿手法的特性决定的。临床实践发现,脊柱伤病相关的疼痛和活动功能障碍等临床症状与影像学检查结果并非完全呈正相关,许多临床症状明显的患者影像学检查并未见脊柱结构明显的变化,所以“筋骨评估”在一定条件下更贴近临床实践。现代中医推拿主要流派的特色筋骨评估方法均在临床应用中取得了较好的效果,均具有鲜明的个性特征。尽管均可以指导临床推拿医师的手法治疗,但是各流派的特色筋骨评估方法缺乏共性因素的总结与归纳,并且现代统计学关于评估方案信度、效度、一致性等方面研究的证据支持较少。这些问题均影响了中医推拿“筋骨评估”的推广与应用,所以建立科学、规范、可行的“筋骨评估模式”可能是未来要努力的一个重点方向。
来源：中华中医药杂志 作者：郭光昕 孔令军 朱清广 徐善达 周鑫 宋朋飞 吴志伟 吕智桢 孙武权 房敏 程艳彬