推拿是一门独立的中医临床学科,有着自身的特点和优势,尤其对于筋伤类疾病的诊治,推拿手法是优选疗法之一[1]。宫廷理筋术推拿是北京地区闻名的推拿学术流派[2],创始人刘寿山先生师从清宫绰班处御医文佩亭,手法轻柔飘逸自成一派。臧福科教授、孙呈祥教授是刘寿山先生的传承人,继承和发扬了宫廷理筋术的学术思想,丰富了宫廷理筋术推拿的内容。“柔”字诀是宫廷理筋术推拿手法发力要旨的高度概括,强调治筋需采用柔和的手法,而不能采用暴烈刚强的手法[2]。
1 筋伤概述
筋是指人体附着于骨上的肌肉、肌腱、韧带、腱鞘、筋膜、滑囊、血管神经等组织。筋具有联络骨骼的作用,是关节的重要组成部分,与骨共同起到保护内脏及完成各种躯体功能活动的作用。当筋受到外来的暴力撞击、扭转牵拉,或因劳累过度、疾病体虚等原因造成损伤,称为“筋伤”(软组织损伤)[3]。“筋伤”又是“骨伤”(骨折和脱位)的必然并发症,而“骨伤”的后期治疗是通过针对“筋”的治疗得以实现,才能恢复关节的正常活动功能。临床实践证明,推拿手法对筋伤类疾病有确切疗效,这与筋的特性有关[4]。
2 筋的特性
2.1 喜柔而恶刚
《素问·生气通天论》云:“谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。谨道如法,长有天命。阳气者,精则养神,柔则养筋。”肝主筋,主疏泄,以条达为顺,以柔韧为常,故筋“喜柔而恶刚”。因此,应抓住“筋喜柔而恶刚”的特性,施以轻巧柔和的手法,切莫用刚强粗暴的手法,避免加重筋伤的程度[5,6]。一般可以通过放松类、温通类手法进行治疗,使气血畅通,通则不痛,养则筋柔。
2.2 喜温而恶寒
筋在人体阳气温煦下才能活动自如。《素问·生气通天论》云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”寒主收引,故筋遇寒则不舒且挛急,从而引发疼痛。临床应注意筋伤后损伤局部的保暖,还应避免使用寒凉药物。若陈旧性伤筋,大多兼有痹痛者,应以温通为主,故腾药、洗药是较好的治疗方法[7]。
2.3 骨错筋挪,骨正筋柔
筋将骨与骨连接形成关节,故“以筋代骨”[8],筋骨互用。如果关节受到过度或长时间的牵拉、扭转等外力,易使关节错缝,使该处的筋受到损伤。这时,则需要采用相应的推拿手法使筋复其位,达到“骨正”而“筋柔”的目的[9]。
2.4 筋骨濡则和,不濡则废
《灵枢·本脏》云:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,而利关节者也。”筋乃血肉有形之品,不可离开人体气血的濡养,如果因外界暴力或风寒湿邪等因素导致局部气血瘀滞,筋失濡养则挛急而痛,日久发痿发硬,故在推拿手法基础上可运用和营顺气、强壮筋骨的伤科内服药[10]。
3 筋伤的治疗要务
关于筋伤的治疗,中医有内服、外敷、手法、腾洗、练功等多种治疗方法。其中手法治疗最为关键,故刘寿山先生有“七分手法三分药”的说法[11]。如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“诚以手本血肉之体,其宛转运用之妙,可以一己之卷舒,高下徐疾,轻重开合,能达病者之血气凝滞,皮肉肿痛,筋骨挛折,与情之苦欲也。”[12]
宫廷理筋术手法的特色在于轻、柔、透、巧[13]。轻是指手法动作轻,不使用暴力,便于患者接受;柔是指根据病情的新旧轻重,能够做到手法力度控制自如,柔和均匀而不使用暴力;透是指通过医者手法的功力,使作用力渗透性较好,能够透过表层直达病所;巧是指用“巧劲”来实施手法,特别是有些关节整复手法,不用猛力去活动关节,而是让关节活动到一定的位置后使用轻巧的力,便能达到治疗目的。此外,巧还包括医者能巧妙地利用患者的心理进行治疗。
4 宫廷理筋术“柔”字诀要旨
宫廷理筋术流派在传承过程中,历来强调“轻、柔、透、巧”治筋手法中“柔”的重要性,而“治筋喜柔不喜刚”更是刘寿山教授手法的最大特点。臧福科教授在临床实践中通过详查病情,明确诊断,并选用轻柔和缓的手法,可得到满意的效果。反之,如果忽略这一点,施以粗暴生硬的手法,疗效必适得其反。
宫廷理筋术推拿手法最注重的是“柔”字,柔并非“力弱”的操作,而是“渗透力”的提倡,即“柔中有刚,刚柔相济”,这是暗劲的表现。暗劲的概念来源于中国武术,与明劲相对,它强调作用力不是刚烈、直接的,而是一种和缓、间接、突出“柔”的感觉。在推拿治疗中,暗劲会使患者在治疗过程中感觉局部温热,力量不重但是会缓缓地向内辐射,整个机体会有一种轻快感,而且疗效会在治疗结束后愈发显著。相反,如果在治疗过程中以力度较重的明劲为主,会在短时间内让局部对于疼痛的敏感度降低,产生一种疼痛减轻的感觉,但治疗的有效时间很短,甚至会出现推拿时疼痛减轻,下床活动后症状又立即出现的情况。所以,“柔”字贯穿于整个治疗过程中,患者会表现为温热、酸胀的感觉,医者则需将臧福科教授“巧用力”“暗劲生”的教诲时时记于心中,并运用于手下。
臧福科教授作为刘寿山先生的传承人,认为刘寿山先生在秉承“筋喜柔而恶刚”学术思想的基础上,更突出“柔”字,即“治筋喜柔不喜刚”。一方面表现出刘寿山先生在治疗中注重疾病本身的发展,以及人体正常的生理状态,治疗的目标并非针对病变组织形态的干预,而是将其病理状态向生理状态进行调整,即功能、症状的改善和生存质量的提高。另一方面,这也与宫廷理筋术的起源有关。宫廷理筋术起源于清朝宫廷中,治疗人群多为达官贵族,所以要求医者既能有效解决病痛,又要使患者感觉舒适。所以宫廷理筋术流派一直强调手法是否柔和与患者主观感受是否舒适,也与现代医学提倡的“以人为本”治疗思想一致[14]。
臧福科教授在临床实践中,还强调手法力度与层次的重要性,其认为推拿治疗与针刺穴位道理相同。如果手法用力过猛,则作用力度超过了穴位所在,从而降低疗效。他还提出人体从体表至骨骼可分“天、人、地”三部分,每一部分又可再细分为3层,推拿治疗就是要让作用力一层层渗透到病位所在,即所谓手法作用的“九重天”。如果使用重手法,可能在最上层就会被机体保护,从而使力不能向下渗透,相反,只有均匀柔和之力才能逐渐渗透至深层。
从中医理论来讲,肝主疏泄,与“五体”中的筋相关,所以治筋手法贵在柔,才能调和肝木冲和条达之性,从而使肝气疏泄畅通,肝血充盈,筋脉得养,而暴烈刚强手法则与肝的特性相反。由此可以看出,“柔”字诀是在中医理论指导下发展而来的,与中医理论一脉相承。
按照现代医学解释,暴力刚强的手法只是通过提高刺激量暂时提升局部痛阈从而使患者感觉疼痛减轻,作用时间不能持久。而对于肌肉来说,强刺激会使其收缩痉挛以保护骨骼及内脏组织,这就使手法力度在外周即遭到抵抗,不能向深层渗透,从而减弱疗效。而轻柔的手法可以使患者身心愉悦,使肌肉处于放松状态,从而增加局部血液供应,进而提高疗效[15]。另外,如果手法过重,还会造成肌肉、肌腱的二次损伤,如果违背关节的活动度,甚至会造成关节脱位甚至脊髓损伤等。因此,以“柔”字诀为特色的治筋观点贯穿于宫廷理筋术流派的整个治疗思想中,具有丰富的科学和实践依据,应当加以继承和发扬。
来源：中医外治杂志 作者：李多多 宏达 孙文博 刘彦超 耿成武 杨晓明 张洋 李妍 温建民 刘长信 庞博 王宾 臧福科