推拿治疗往往被认为是治疗肌肉、关节疾病的有效方法, 然而在临床治疗或保健推拿时, 经常被大众乃至推拿医师、治疗师忽视的是推拿力度、手法运用不当同样会造成关节肌肉的不良反应或损伤。例如延迟性肌肉酸痛 (DOMS) 便是最常见的一种, 推拿既能有效治疗DOMS[1], 但运用不当也会发生DOMS。社会上一些对手法治疗缺乏正确认识的按摩师往往错误地诱导患者治疗时“疼痛才有效”, 于是在口口相传下, 便出现了手法治疗过程中一味追求重力度、重手法的现象, 最后导致治疗后患者出现肌肉酸痛、运动受限, 甚则症状较治疗前加重等不良手法反应[2], 进而严重影响了推拿疗效及患者的信心。笔者在工作过程中, 通过观察比较重手法与轻重手法结合治疗, 尝试摸索如何有机结合轻重手法, 在不影响治疗效果的同时, 有效地减少手法不良反应的发生。
1 临床资料
1.1 一般资料
观察病例为广州市番禺中心医院康复医学科自2016年10月～2017年10月收治的明确诊断为腰肌劳损急性发作期患者, 共62例, 年龄范围介于20岁～50岁。将所有患者随机分为两组, 治疗组29例, 对照组33例。两组患者一般资料经统计学处理无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
参照国家中医药管理局1994制定的《中医病证诊断疗效标准》[3]。①有长期腰痛史, 反复发作;②一侧或两侧腰骶部酸痛不适, 时轻时重, 缠绵不愈, 劳累后加重, 休息后减轻;③一侧或两侧骶棘肌轻度压痛, 腰腿活动一般无明显障碍。
2 治疗方法
在治疗中, 把所用手法分为两类:按法、推法、弹拨法、扳法为重手法;揉法、法、擦法、拍法为轻手法。治疗组轻重手法结合使用, 对照组单纯使用重手法。治疗组与对照组患者均每天治疗1次, 以7 d为1治疗周期;在治疗2 d后分别对两组患者进行手法不良反应情况评估, 评估内容包括腰背部自觉疼痛情况、腰背部压痛减轻情况、腰部活动情况、腰骶部肌肉紧张程度等。
2.1 治疗组
①患者俯卧位, 以万花油为介质, 抹匀施术部位;②术者依次以肘按法、掌揉法、肘推法、法、拇指弹拨法沿患者两侧膀胱经操作各4 min, 重点操作腰大肌、髂腰肌等腰骶部两侧肌肉;③术者以双手指指端或指腹点按肾俞、命门、大肠俞、关元俞、环跳、委中等穴, 每穴约半分钟;④沿两侧膀胱经及督脉腰段用手掌直擦法、拍法操作, 继而横擦腰骶部, 透热为度;⑤患者侧卧位, 行双侧腰椎斜扳法, 并以拍法结束操作。
2.2 对照组
①患者俯卧位, 以万花油为介质, 抹匀施术部位;②术者依次以肘按法、肘推法、双拇指叠按法、拇指弹拨法沿患者两侧膀胱经操作各5 min, 重点操作腰大肌、髂腰肌等腰骶部两侧肌肉;③术者以双手指指端或指腹点按肾俞、命门、大肠俞、关元俞、环跳、委中等穴, 每穴约半分钟;④患者侧卧位, 予患者行双侧腰椎斜扳法后结束操作。
3 疗效分析
3.1 观察指标
临床症状的改善, 包括腰痛症状、腰部活动功能。
3.2 疗效标准
参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》判定。治愈:腰痛症状消失, 腰部活动自如;好转:腰痛减轻, 腰部活动功能基本恢复;未愈:症状未改善。
3.3 统计学方法
运用SPSS 17.0统计软件, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 等级资料采用ridit分析, P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组不良反应率比较
治疗过程中脱失病例共8例, 均为对照组患者。对患者进行随访了解, 其中6例患者中断治疗原因为治疗后自觉症状加重。最后共收集病例54例。治疗2 d后对患者的自觉疼痛、压痛、活动功能、腰肌紧张程度进行评估, 若有其中一项以上症状加重者, 则视为产生手法不良反应病例。见表1。
表1 两组不良反应率比较 导出到EXCEL
例
组别 手法反应 (+) 手法反应 (-) 合计 不良反应率/%
治疗组 6 23 29 20.69
对照组 13 12 25 52.00
合计 19 35 54 35.19
由表1可见, 2 d治疗后手法不良反应治疗组6例, 不良反应率20.69 %;对照组13例, 不良反应率52.00 %。两组不良反应率经卡方检验, P<0.05, 结果具有统计意义, 治疗组手法不良反应明显小于对照组, 表明轻重手法结合能够有效减轻治疗后手法不良反应。
3.4.2 两组临床疗效比较
治疗组与对照组不良反应率比较, P<0.05, 治疗7 d后对患者进行疗效情况统计。见表2。
表2 两组临床疗效比较 导出到EXCEL
例
组别 n 治愈 好转 未愈 治愈率/% 总有效率/%
治疗组 29 20 9 0 68.97 100
对照组 25 10 15 0 40.00 100
合计 54 30 24 0 55.56 100
由表2可见, 7 d治疗后治疗组治愈20例, 好转9例, 治愈率68.97 %, 有效率100 %;对照组治愈10例, 好转15例, 治愈率40.00 %, 有效率100 %。两组疗效经卡方检验, P<0.05, 结果具有统计学意义, 治疗组疗效优于对照组, 表明轻重手法结合治疗效果优于单纯重手法治疗。
4 讨 论
4.1 轻、重手法结合的中医学意义
“虚则补之, 实则泻之”, 轻、重手法在中医范畴内, 正是补、泻之所属。轻手法具有补虚扶正的作用, 特别有益于体虚、久病之人;而重手法刚猛、深透性强, 具有泻实祛邪之疗效, 对于外邪积滞、气滞不通, 或筋出槽、骨错缝导致的经络不通效果奇佳。
当今社会, 人们生活节奏快、工作压力大, 亦不时纵情声色, 五劳俱损。正如《内经》所云:“……今时之人不然也, 以酒为浆, 以妄为常, 醉以入房, 以欲竭其精, 以耗散其真……”人们在这种生活状态下, 邪之所凑, 其气必虚, 故大部分人体质虚实夹杂;明清时代吴鞠通三焦辨证有云:“治上焦如羽, 非轻不举;治中焦如衡, 非平不安;治下焦如权, 非重不沉……”此诚然言指温病用药, 然笔者认为手法亦同方药, 亦应讲求不同部位治疗力度也应不同。因此, 在使用传统手法治疗疾病时, 必须重视不同年龄患者体质、治疗部位, 辨证论治, 不能单纯追求刚猛有力, 柔和补虚亦是关键, 这点与王国才教授的观点不谋而合[4]。
4.2 轻、重手法结合治疗的必要性
人体骨骼肌的运动, 可以分为主动运动与被动运动两种方式。推拿疗法主要帮助患者进行其中的被动运动。就推拿后DOMS的产生来说, 人体肌细胞在短时间进行剧烈运动时, 会进行无氧呼吸并产生乳酸等代谢产物, 当乳酸无法被迅速转运或氧化消除而堆积时, 人体便会产生肌肉酸痛等不适感。推拿手法中的轻手法, 能有效地去除血液中的乳酸[5], 并且能在骨骼肌的修复中起到重要作用[6]。
若术者对患者行重手法治疗时, 器质性地损伤到关节、软组织造成局部炎症水肿, 更为严重的手法不良反应便由此而生, 甚至可视为医源性损伤。而轻手法在治疗过程中产生医源性损伤的可能性则更小。所以, 轻、重手法在推拿治疗过程中有机结合起来运用, 是非常必要的。
4.3 轻手法之于手法要求中的“柔和”
所谓轻手法, 是指推拿手法中的动作幅度较小, 在使用同等力度的情况下对作用部位刺激强度较小的手法, 如摩擦类手法中的摩法、摆动类手法中的揉法、叩击类手法中的拍法等。而手法要求中的“柔和”, 则是所有操作手法中都应注意到的一项手法要求, 不因手法种类不同而缺失。两者皆有“轻柔”的特性, 但亦有很大不同。轻手法在运用过程中着重动作力度上的“轻”, 作用在机体上不会产生乳酸堆积, 而能够促使乳酸消散吸收的手法;手法要求中的“柔和”强调手法操作时兼带的一种“稳柔而富有节律感, 灵活而不僵滞, 缓和而不生硬”[7]之感觉, 即使扳法、按法等也应有“刚柔相济, 以柔克刚”的特点。
本研究观察所运用的“轻、重手法”分类, 为自己临床上揣摩, 并参考各家之长所得, 业内目前也并无划分标准, 因此或许并不完全准确。但此次研究旨在表明临床治疗过程中辨证使用力度对减轻治疗后手法不良反应的意义。望能抛砖引玉, 与同道共同深入探索手法力学, 以及在不同证候人群中如何更合理、更标准地选用各类手法。
参考文献
[1] 胡精超, 周军.推拿对延迟性肌肉酸痛作用机制的研究进展[J].中国康复医学杂志, 2009, 24 (1) :89-92.
[2] Thoomesde G M, Thoomes E, Carlesso L, et al.Adverse effects as a consequence of being the subject of orthopaedic manual therapy training, a worldwide retrospective survey[J].Musculoskeletal Science & Practice, 2017, 29:20-27.
[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社, 1994:186.
[4] 季喆, 季远, 张万里, 等.王国才谈推拿手法的补泻[J].山东中医杂志, 2014, 33 (12) :1027-1028.
[5] 李守栋, 吴云川, 马荣连.推拿对延迟性肌肉酸痛模型大鼠血清乳酸、乳酸脱氢酶的影响[J].陕西中医, 2009, 30 (12) :1684-1685.
[6] 向勇, 王春林, 董有康, 等.“柔和手法”对家兔骨骼肌慢性损伤修复过程中血清CK、LDH含量的影响[J].按摩与康复医学, 2015, 6 (23) :153-155.
[7] 赵毅.推拿手法学[M].上海:上海科技教育出版社, 2009:89.
来源：中医外治杂志 作者：周海旺 王继红 闵瑜