桂枝加龙骨牡蛎汤临证举隅
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》, 专为以阴阳两虚、阴泄阳浮为特点的“失精家”而设, 由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。原文论述为“夫失精家, 少腹弦急, 阴头寒, 目眩发落, 脉极虚芤迟, 为清谷亡血、失精。脉得诸芤动微紧, 男子失精, 女子梦交, 桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。笔者认为此处“失精家”不必局限于遗精或滑精的患者, 应延伸为经常遗损精微物质或阴精内耗的患者, 运用于阴阳失调、阴泄阳浮或肝肾亏虚诸证均获良效, 现报道如下。
1 尿精证
患者, 男, 25岁, 未婚, 2018年4月10日初诊。小便浑浊色白3年, 伴夜间遗精5个月。年少时手淫过度, 平素自觉头昏头晕, 目眩耳鸣, 腰膝酸软冷痛, 神疲乏力, 纳食可, 大便常, 每次小便后均自觉下身空虚, 1年前于成都某医院尿检见大量精子。诊见:患者体瘦, 皮肤白皙无华, 舌淡红嫩, 苔薄白润, 舌边有齿痕, 脉迟无力。腹诊:腹壁薄, 下腹部腹直肌稍紧张, 按压时有轻微牵引痛。辨证属阴阳两虚, 脾肾阳虚, 以仲景“失精家”论治。方以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。处方:桂枝18 g, 白芍18 g, 生姜18 g, 炙甘草12 g, 大枣15 g, 煅龙骨18 g (先煎30 min) , 煅牡蛎24 g (先煎30 min) , 5剂。每日1剂, 每日3服, 每服200 mL。2018年4月15日复诊:诉小便颜色稍清, 服药期间遗精1次, 精神好转, 体力尚支, 头目渐清, 余症尚存, 查体:下腹部腹直肌紧张明显缓解, 舌脉如前。于前方易生姜为干姜10 g, 加白术15 g, 制附片18 g (先煎90 min, 不麻舌为宜) 。继服10剂后, 小便清透淡黄, 下身空虚感消失, 头目清晰, 腰膝回温有力, 下腹部腹直肌软, 夜间未遗精, 面色红润有光泽, 舌质淡红, 苔薄白, 脉缓而有力。此后给予中成药金匮肾气丸善后, 未复发。
按语:尿精证是精液随小便排出的病证, 由肾虚不能藏精所致。本病最早以“白淫”之名见于《黄帝内经》。《诸病源候论》曰:“肾藏精, 其气通于阴, 劳伤肾虚, 不能藏于精, 故因小便而精液出也。”强调其病机以肾虚为主。此案患者属“失精家”, 肾精妄泄频繁, 不能上养头目, 髓府空虚, 则见头昏头晕, 目眩耳鸣;尿后小腹空虚是肾气随尿而泄之征。肾主骨生髓, 主一身之阳, 肾精气亏虚则致腰膝酸软冷痛。下腹部腹直肌稍紧张, 按压时有轻微牵引痛, 与“少腹弦急”同义, 因肾主闭藏, 肝主疏泄, 失精既久则精不藏, 疏泄失职, 肾阳虚不能温煦足厥阴经脉, 阴寒之气不化, 反而积结于其所过之少腹部, 故下腹部腹直肌紧张, 有牵拉感[1]。体瘦、皮肤白皙无华、腹壁薄、下腹部腹直肌稍紧张属“桂枝体质”[2], 故遵经方旨要, 治以阴阳双补, 敛阴潜阳, 交通心肾。方中桂枝汤长于补虚调阴阳。《名医别录》载龙骨“疗心腹烦满, 四肢痿枯, 汗出, 夜卧自惊……养精神, 定魂魄, 安五脏。白龙骨疗梦寐泄精, 小便泄精”。《海药本草》载牡蛎“主男子遗精, 虚劳乏损, 补肾正气, 止盗汗, 去烦热, 治伤寒热痰, 能补养安神, 治孩子惊痫”。故加龙骨、牡蛎可敛阴潜阳, 摄精安神, 再加白术、制附片, 与桂枝、龙骨相合, 取天雄散补阳涩精之义, 以旺命门之火, 复脾土之阳。生姜易干姜, 以助桂附之温, 使阴阳得以平衡, 阴精得以固涩, 浮阳得以收敛。
2 小儿夜卧不安证
患儿, 11岁, 2017年3月2日初诊。主诉:夜间躁动不安, 伴多汗、多梦2年余。家长诉患儿夜间入睡后手足妄动, 辗转反侧, 头汗多如蒸笼水, 甚至梦话不止, 声音洪亮, 白天精神不佳, 注意力不集中, 平时食欲不佳, 近2年身高及体质量未见增长, 补充多种维生素、钙、锌、氨基酸等无效。症见:体瘦, 腹软, 舌红少津, 苔薄白, 脉浮细软。证属阴阳失调, 心肾不交。给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗。处方:桂枝12 g, 白芍12 g, 炙甘草6 g, 生姜3片, 大枣12 g, 煅龙骨15 g (先煎30 min) 、煅牡蛎20 g (先煎30 min) , 姜半夏9 g, 薏苡仁18 g, 3剂。每日1剂, 昼分3次服用, 每服100 mL, 入睡前再服100 mL。2017年3月5日复诊:家长诉患儿入睡后手足妄动、辗转反侧次数减少, 头部微微汗出, 仍梦话不止, 声音较低微。前方加炒栀子9 g, 淡豆豉15 g, 继服5剂, 诸症皆除。1年后随访未复发, 身高、体质量均有增长。
按语:小儿夜卧不安多表现为辗转不眠、入睡后躁动不安、睡中多汗、多梦、梦语、踢被等症状, 严重影响儿童的睡眠和食欲, 不利于分泌生长激素, 最终影响儿童生长发育。《黄帝内经》言:“阳气尽, 阴气盛, 则目暝, 阴气尽而阳气盛, 则寤。”而入夜之后躁动不安或多梦属阴虚阳必浮的表现, 多汗属阳虚阴必走的表现, 如此而成阴阳失调。肾水失承, 心火妄动, 神明受扰, 严重影响儿童睡眠。汗液是人体精微之物, 与血同源, 患儿睡中多汗仍属“失精家”的范畴, 故以此方调和阴阳、交合心肾。方中桂枝汤调阴阳, 和营卫, 加龙骨、牡蛎敛汗潜阳, 且白芍能助龙骨、牡蛎收敛浮越之阳气;薏苡仁代替秫米, 与半夏合用效仿《黄帝内经》半夏秫米汤补虚泻实、沟通阴阳以治“不得卧”之意[1];栀子、淡豆豉合用宗栀子豉汤之意, 专治“反复颠倒, 心中懊”之虚烦不眠。全方共奏和阴阳、调营卫、交心肾、除烦热之效。
3 经断前后诸证 (更年期综合征)
患者, 女, 48岁, 2018年8月16日初诊。自诉月经紊乱1年, 失眠、多梦1年, 加重3个月。患者1年前停经后心烦不畅, 随后出现入睡困难、睡中易醒、醒后难眠、心烦意乱、多梦易惊、神疲乏力、默默欲哭等症。西医诊断为“更年期综合征”, 治疗无果。近3个月病情加重, 每晚约凌晨1∶00后入睡, 夜间仅能睡2～3 h, 常常神疲乏力, 闷闷不乐, 甚至默默流泪。症见:患者面部色晦无泽, 皮肤松弛, 言谈无笑, 舌红瘦, 苔薄白, 脉细缓。经询问其受扰于工作琐事和月经紊乱, 属肝失疏泄、心失濡养、阴阳逆乱, 治以调疏肝气, 养心安神, 调和阴阳, 同时给予心理疏导。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加味。处方:桂枝12 g, 白芍12 g, 生姜12 g, 炙甘草9 g, 大枣12 g, 煅龙骨18 g (先煎30 min) , 煅牡蛎24 g (先煎30 min) , 南柴胡12 g, 栀子9 g, 酸枣仁30 g, 远志12 g, 小麦50 g (单煎至麦熟烂, 再合前药同煎) , 5剂。每日1剂, 昼分3次服用, 每服200 mL, 入睡前再服150 mL。2018年8月19日复诊:诉夜间可睡5 h左右, 夜梦减少, 乏力缓解, 仍入睡晚, 易惊醒, 症情同前。遂将前方中小麦增至80 g, 大枣增至30 g, 煎服法同前, 再服5剂。2018年8月25日三诊:患者诉每夜均23∶00前入睡, 夜间可睡6～7 h, 期间夜梦止, 自觉胸中较舒畅, 情绪较乐观, 言谈中多次可见笑容, 又再服10剂后而愈。
按语:经断前后诸证类似于西医的更年期综合征, 由于肾气渐衰, 天癸将竭, 冲任二脉气血亏虚, 以致阴阳失衡, 脏腑功能失调, 出现一系列错综复杂的症状[3]。《黄帝内经》云:“年四十, 而阴气自半。”“七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭。”本案患者虽无明显“失精”表现, 发病本质却系阴精亏耗、天癸衰竭, 实属阴精内耗, 而阳失所附, 水火不济, 阴阳不调, 表现为心烦多梦、神舍不宁、夜寐不安诸症。患者肝气失调, 心气亏虚, 发为“默默欲哭”, 如《黄帝内经·灵枢》云:“心气虚则悲。”故治以调疏肝气, 养心安神, 调和阴阳。方中桂枝汤滋阴和阳, 加龙骨、牡蛎敛阴潜阳, 安神定魄;柴胡疏肝开郁, 升引清阳, 白芍养肝和血, 敛护精津, 两药配伍应用, 共奏疏肝解郁、升阳敛阴之功;栀子清心除烦, 酸枣仁补五脏, 治虚烦不眠, 两药合用共奏清心除烦、养心助眠之功;远志入心、肾经, 主治心肾不交诸症。患者情志不疏、默默欲哭为《金匮要略》“妇人脏躁, 喜悲伤欲哭”的表现, 故配伍小麦、大枣, 取甘麦大枣汤补养心脾、治脏躁之意。小麦养心液, 安心神, 疏肝郁, 《黄帝内经·素问》载“麦为心谷”, 《备急千金要方》载“麦养心气”, 又“枣为脾之果”, 故二药均可大量用之。
4 小结
桂枝加龙骨牡蛎汤系仲景专为“失精家”而设。笔者根据临床体会, 主张将“失精家”理解为经常遗损精微物质或阴精内耗的患者, 辨证总属阴阳失调, 阴泄阳浮, 肝肾亏虚。具体应用于经常遗精、滑精、尿精、遗尿、尿频、尿浊、自汗、盗汗、带下等遗损精微物质者, 或经常失眠、多梦、脱发、脏燥、眩晕等阴精内耗者。方中桂枝汤“外证得之, 能解肌去邪气, 内证得之, 能补虚调阴阳”, 加龙骨、牡蛎旨在“收敛其浮越”, 所以桂枝加龙骨牡蛎汤可视为治疗阴阳失调、阴泄阳浮之总方, 凡证属此, 灵活用之, 往往能获效。
参考文献
[1]张家礼.张家礼金匮要略讲稿[M].北京:人民卫生出版社, 2009:122, 172.
[2]黄煌.中医十大类方[M].3版.南京:江苏科学技术出版社, 2010:3-4.
[3]蔡东升.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗42例妇女更年期综合征疗效观察[J].光明中医, 2007, 22 (8) :43-44.
来源：中国民间疗法 作者：赵亚军