陈天然主任中医师系全国第三批老中医药专家学术经验指导老师, 四川省第二届十大名中医, 四川省第二、四、五批老中医药专家学术经验指导老师, 成都中医药大学教授, 成都市中医药学会副会长, 师从川北名医王柄如先生, 从事临床、管理工作40余年。现将部分陈老临床经验与学术思想介绍如下。
1 病证体药四结合观
病证体药四结合观[1]中, “病”包括中医病与西医病, 指明确发病的主要病因病机, 并判断预后与疾病走向。同时必须联合辨证以明确此时该患者处于该病的哪一阶段或者证型。“体”是指体质, 不同的体质感受相同的病因, 症状不同, 用药不同, 预后也不同。如:西医的高血压病, 中医的眩晕, 病因病机为风、火、痰、瘀、虚所致。准确判断预后, 如不及时控制与治疗, 疾病可能导致中风甚至死亡。明确眩晕分型属于肝阳上亢、痰浊上蒙、气血亏虚、肾精不足、瘀血内阻、风邪上扰中的哪种证型[2]。
2 有症辨证, 无症辨病
当临床出现症与体检不符的情况, 如体检正常, 而出现睡眠障碍、抑郁、疲劳等错综复杂的情况, 当有症辨证。当遇到无症可辨的情况, 如体检查出转氨酶升高但没有临床症状的患者, 直接按肝论治, 知肝传脾, 当先实脾顾护脾胃, 扶助正气, 实脾是其重要法则, 无症不是无证。可根据药物性味的差异和功效主治不同选取有降转氨酶作用的中药, 根据体质不同, 采取无症辨病的思路[3]。
3 抓住异病同治中的相同病机
不同的疾病在发展到某阶段会出现相同病机[4]。如生地四物汤用于血热兼湿热型皮肤病 (痤疮、湿疹、荨麻疹、银屑病等) ;四逆散治疗肝郁气滞型的肝功能异常、病毒性肝炎、酒精肝、肝硬化、脂肪肝、慢性胃炎、急性胆囊炎、胃神经官能症等。
4 总结三因致病与四川湿热病因的治疗
4.1 病因
因时的全球性气温变暖, 因地的四川湿热盆地的地域环境, 因人的喜食麻辣辛香, 喜食肥甘厚腻的生活习惯, 加上学习紧张、生活不规律, 情绪易抑郁、焦虑, 容易导致生湿化火。综上三因, 最易导致湿热型体质的出现。湿性黏滞难除, 易化火伤津, 使得临证时困难纷扰。
4.2 治疗
对于湿热的治疗, 上焦治湿宣散可从汗解, 临证常用前胡、紫苏叶、杏仁。中焦陈老尤重脾胃, 审气机升降出入, 临证常用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻以醒脾, 重用薏苡仁, 常用败酱草。下焦予以渗利从小便而解, 治湿不利小便, 非其治也, 临证常用车前子、石韦、瞿麦。湿热需清热, 化火需泻火解毒, 辨证选用栀子、黄芩、黄柏、黄连等。化火伤津用祛风药, 风能胜湿, 辛温通阳, 温能化湿, 但要注意保存津液, 辨证选用润燥、存津、养血作用的药物, 如生地黄、石斛、天花粉、芦根、葛根、玄参、麦冬, 既制约了升阳药的温燥之性, 也能清湿中之热, 治疗化火之热, 达到湿热同治的目的。
5 疑难病尤重痰、虚、瘀、风
湿热治疗不当易聚湿生痰, 是痰的成因之一;肺、脾、肾、三焦与津液代谢有关, 是痰的成因之二。怪病从痰生, 痰无处不在, 日久易产生瘀血, 病久正气易虚, 患者症状反复出现。很多疑难病如肿瘤、免疫性疾病等, 临证常采取扶正、化痰、活血的治疗手段, 重视疾病的预后与判断, 风邪无处不在, 符合全身多靶点多系统损害的特点。综合考虑痰、虚、瘀、风的病因, 可提前干预, 阻止疾病进程。
临证时应治风、痰、瘀、虚[5]。如在癫痫、中风、顽固性的神经痛、免疫性疾病、肿瘤、皮肤瘙痒、顽固性失眠等多种疾病的某阶段, 都会有痰、虚、瘀、风的问题。陈老治风擅长运用僵蚕、蜈蚣、蝉蜕、乌梢蛇、地龙、刺蒺藜、浮萍、藁本、白芷、浮萍等, 治风的同时治湿, 风能胜湿。治痰用枯矾、胆南星、浙贝母、竹茹、半夏、厚朴、茯苓、陈皮、甘草, 取二陈汤之意;重用薏苡仁化痰健脾, 胃健则杜痰源, 根据痰的成因不同临证时对证用药以截断病因。治瘀擅长运用当归、丹参、鸡血藤养血活血, 运用延胡索、乳香、没药活血止痛, 运用三棱、莪术破血行气、消积, 运用土鳖、穿山甲破血。
6 调气化与复形质并重
《素问·阴阳应象大论篇》云:“阳化气, 阴成形。”阳和阴是指物质的动与静、气化与凝聚、分化与合成等相对运动, 说明物质和能量相互依存、相互转化。生理上, 精血滋养机体, 提供能量物质, 属阴, 动则生阳, 满足人体生存活动, 也包括机体本身的运转。病机上, 人体功能运动异常即需要调平“阳化气”。体质、能量、形质异常即需要调平“阴成形”。故需要调气化与复形质并重。
调畅气机升降出入[6]。中焦重肝脾。陈老善用四逆散, 柴胡与芍药一升散一收敛, 可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊, 芍药收敛而无敛邪留寇之虑, 柴胡与芍药为伍, 一升一降, 气机升降条达。陈老善用3个泻心汤, 以寒热同治、升降平调、补泻兼施的方法调理中焦脾胃气机升降异常所致的痞证。另外, 呼吸系统经验方麻杏前胡饮中的麻黄与杏仁、桔梗与厚朴宣畅气机[7];苓夏五味汤中的法半夏与五味子、细辛与诃子, 辛散以开与酸收以阖兼顾;虫药加白果调理气机出入[8]。
复形质的思路可以巩固治疗成果, 临证时可根据具体的脏腑生理功能顺势而调之, 为气化做好能量储备。如疾病影响的是肾藏精, 陈老用地黄类方、二至丸、六味地黄丸等;疾病影响的是肝体阴藏血而用阳的生理功能, 陈老则重用白芍至50g, 起到复形质的作用。
7 寒湿痛痹的三阶段思路
初期风寒湿邪闭郁肌表, 膀胱经受邪为太阳表证。中期寒邪直入厥阴血分, 以厥阴肝为主, 可兼有表证, 属于太阴、厥阴。肝藏血, 体阴而用阳, 受邪则肝不能主宗筋而束骨, 出现相关证候, 其中寒、湿邪可导致“阴成形”, 集聚成痰闭于关节, 湿性黏滞, 痹阻经筋, 则机关不利, 出现关节疼痛, 湿邪致阳不化气, 导致功能活动受限。寒邪直入血分, 如若其人体虚, 寒邪可以长期藏于血分, 疼痛缠绵难愈。后期邪入少阴, 以肾为主, 可兼有表证, 属太阴、厥阴。肾不主骨, 出现骨的相关病变, 如骨不正筋不柔、易多变证、邪气潜伏、夹痰湿瘀、病势缠绵等特点。
初起痛痹可选风池、风门、大椎, 用泻法, 选膀胱经穴相配, 寒重用灸法。中期可针刺肝俞、膈俞、血海, 用泻法。后期邪入少阴, 可用补法, 如灸肾俞与关元。夹湿可选脾俞、阴陵泉、三阴交。
寒入厥阴, 血分易夹湿, 因此陈老创建经验方四物除湿饮。组方:当归、川芎、桂枝、白芍、附片、细辛、薏苡仁、白术、甘草。寒痛甚加制川乌、制草乌;下半身肢痛加独活、川牛膝;上半身痛加葛根、羌活;瘀血加丹参、乳香、没药;屈伸不利加伸筋草、秦艽;顽痛夹风、久病入络加酒乌梢蛇、蜂房;预防疾病入肾可选续断、盐杜仲、补骨脂、乌药、桑寄生。
参考文献
[1] 陈天然.农村中医药适宜技术手册[M].成都:四川科学技术出版社, 2008:5-7.
[2] 陈蓉.陈天然治疗眩晕的经验[J].内蒙古中医药, 2017, 36 (1) :37-38.
[3] 李云安.陈天然治疗乙型肝炎经验[J].河北中医, 2003 (12) :902-903.
[4] 徐兴培.陈天然应用四逆散验案举隅[J].湖南中医杂志, 2017, 33 (11) :89-90.
[5] 张利, 陈天然.陈天然老师用白郁追风汤加减治疗癫痫经验总结[J].内蒙古中医药, 2017, 36 (14) :51.
[6] 李永平.陈天然辨治痞证经验探析[J].湖南中医杂志, 2017, 33 (8) :34-36.
[7] 何怡.陈天然主任医师治疗过敏性咳嗽的方法及体会[J].亚太传统医药, 2017, 13 (21) :75-77.
[8] 程文章.治疗顽固性咳嗽的经验[J].中国乡村医药, 2005 (3) :44.
来源：中国民间疗法 作者：龚仕良 陈天然