中西医治疗干眼症的临床研究进展
干眼症是由各种原因引起泪液质或量的异常或泪液流体动力学异常, 导致泪膜稳定性和眼表功能损伤的一种多因素疾病, 又称角结膜干燥症[1]。常见症状包括眼干涩、异物感、灼热痛感、痒感、眼红、怕风、畏光、分泌物黏稠、视物模糊等。干眼症的病因十分复杂, 如手机及电脑的广泛使用、环境污染、全身性疾病、眼局部的炎症、眼部手术和药物使用等。研究显示, 全球干眼症的发病率为5.5%～33.7%, 而我国干眼症发病率为21%～30%[1]。
1 干眼症的西医研究现状
1.1 西医对干眼症发病机制的认识
西医对本病的发病机制目前尚无确切定论, 多项研究表明, 本病的发病与炎症、免疫、细胞凋亡及性激素水平变化等有关。
(1) 炎症
炎症通常是导致干眼症发病的重要因素, 眼表受到刺激后激发神经源性炎症反应, 进而激活T细胞, 炎症因子释放至泪腺、结膜和泪膜中, 结膜上皮细胞中炎症活化标志物增加, 如人类白细胞抗原DR分子 (HLA-DR) 、细胞黏附分子-1 (ICAM-1) 、CD40、CD40配体或趋化因子受体CCR5[2]。炎症因子的长期作用会引起细胞毒性作用, 导致泪腺被破坏, 进而发生功能性障碍, 结膜上皮也受到一定损伤, 引发一系列干眼症状。研究显示, 在重度干眼症患者的泪液和结膜上皮细胞中, 炎症因子含量增加, 如白介素 (IL) -1α、IL-6、IL-8/CXCL8和肿瘤坏死因子 (TNF) -α[3,4]。
(2) 细胞凋亡
细胞凋亡是一种正常的生物学现象, 是多细胞生物剔除不需要或异常细胞的过程。干眼症发生时, 患者眼表及泪液中的促凋亡因子 (如Fas、FasL、AP02.7) 和致炎因子 (IL-1、TNF-α) 的表达增加, 结膜上皮细胞的免疫激活标志物 (如HLA-DR) 与促凋亡因子的表达也显著增加[5], 它们共同作用于激活凋亡通路, 引起泪腺腺泡细胞和眼表上皮细胞的异常凋亡, 抑制局部组织中淋巴细胞的凋亡, 导致淋巴细胞的数量增多, 从而加重炎症反应。轻度干眼症的细胞凋亡不明显, 但中重度干眼症的细胞凋亡均会出现异常增加的现象, 从而导致干眼症病情的恶性循环发展。
(3) 性激素水平变化
眼是性激素作用的靶器官之一。研究发现, 雄激素受体存在于腺泡和腺管上皮细胞核, 并且泪腺和睑板腺的形态、发育、分化及分泌排泄功能均受雄激素的影响[6]。因此, 各种雄激素缺乏的原因均可能是引起干眼症的病因, 而雌激素的缺乏对干眼症的影响尚不明确。
(4) 神经调节紊乱
泪腺的分泌功能受神经系统调控, 包括交感神经、副交感神经及来自三叉神经的感觉神经。这类神经受损可破坏泪腺分泌作用, 导致角膜知觉减退, 瞬目频率相应减少, 使泪液蒸发过多, 影响眼表的胶蛋白分布, 使水液层和脂质层不能完全附着, 影响泪膜的重建, 从而诱发干眼症。
1.2 西医治疗干眼症的研究进展
西医治疗干眼症的药物和方法如下。①人工泪液类药物:主要成分为透明质酸钠和纤维素及其衍生物, 如玻璃酸钠滴眼液、羟丙甲纤维素滴眼液等。②抗炎药物:糖皮质激素、环孢菌素A、非甾体类抗炎药、抗生素等。③性激素类药物。④改变泪液质和量的药物, 如毛果芸香碱、鬼针草、辣椒素、多糖类物质、密蒙花提取物滴眼剂等。⑤自体血清。⑥手术治疗, 如泪小点栓塞术、腮腺管移植术、自体下颌下腺移植及睑缘缝合术等。⑦其他方法:佩戴硅胶眼罩、湿房镜、封闭式双目镜、亲水性角膜接触镜等。
目前, 西医治疗干眼症从单纯补充人工泪液转向针对病因的多样化、个性化治疗方向发展。赵江浩等[7]通过研究玻璃酸钠滴眼液对轻中度干眼病患者角膜表面规则性的影响, 给予33例干眼病患者玻璃酸钠滴眼液滴眼, 治疗后患者的角膜表面规则指数 (SRI) 、表面不对称指数 (SAI) 和散光度较治疗前均明显降低, 表明玻璃酸钠滴眼液可增加角膜表面光滑度, 改善患者眼部干涩感及异物感。王莉等[8]选取80例干眼症患者随机分为两组, 对照组使用人工泪液, 观察组使用普拉洛芬滴眼液, 治疗后观察组治疗总有效率明显高于对照组 (P<0.05) 。张德军等[9]探讨糖皮质激素激动剂Mapracorat对兔蒸发过强型干眼症的疗效, 将经过造模的新西兰白兔随机分为两组, 对照组给予0.1%地塞米松磷酸钠溶液滴眼, 治疗组给予0.5%Mapracorat溶液滴眼, 结果发现糖皮质激素和选择性糖皮质激素受体激动剂发挥作用都需要与糖皮质激素受体结合, 但选择性糖皮质激素受体激动剂较地塞米松的抗炎作用强。王亚茹[10]对围绝经期和绝经后期女性干眼症性激素治疗疗效进行Meta分析, 结果显示使用性激素治疗可以明显提高干眼症的总有效率和显效率。王梅雪[11]将92例白内障术后干眼症患者随机分为两组, 对照组常规使用碘必殊眼药水治疗, 自体血清组使用自体血清滴眼液治疗, 治疗后自体血清组泪液分泌量和泪膜破裂时间均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。对中重度干眼症患者保守治疗效果不佳者, 可考虑采用手术治疗。邓显峰等[12]观察泪小点栓塞术联合中药治疗中度干眼症的疗效, 对28例中度干眼症患者行双眼下泪小点栓塞术;治疗3周后, 术后患者的刺痛感较前减轻, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。陈志远等[13]对16例重症角结膜干燥症患者行自体唇腺移植术, 取同侧下唇唇腺黏膜瓣植于同侧上睑穹隆;随访结果显示, 患者的移植侧泪液分泌量较术前明显增加, 干眼症状得到明显缓解, 提示自体唇腺移植术可作为治疗重症角结膜干燥症的一种备选方案。
2 干眼症的中医研究现状
2.1 中医对干眼症的认识
干眼症属中医“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯”“神气枯瘁”等范畴。“白涩症”病名首见于《审视瑶函》, “不肿不赤, 爽快不得, 沙涩昏朦, 名曰白涩”, 明确指出病名的由来及临床症状。中医认为干眼症的发生多与肺、肝、脾、肾有关。《灵枢·大惑论》云:“五脏六腑之精气, 皆上注于目而为之精。”《诸病源候论》指出:“夫五脏六腑皆有津液, 通于目者为泪。”可知脏腑功能失调容易引发干眼症。郝美玲等[14]认为干眼症多因外感风热之邪, 日久入里, 化热夹湿, 目珠失养所致。蒋雪莹等[15]认为干眼症主因为肺阴不足, 目失濡养。景大瑞等[16]认为本病多因肾阴亏虚, 不能滋养肝木, 引起肝阴不足, 终致肝阳上亢, 虚风内动。侯磊等[17]认为本病病因为肝肾阴虚, 虚火上炎, 灼津耗液, 导致津液不足, 目珠失养。陈小华等[18]认为干眼症多因情志异常, 致使肝气郁结, 郁久化热, 津液被灼, 目失滋养。陈建峰等[19]认为本病虽病因复杂, 但终为耗气伤血, 气血亏虚, 水无以得生, 故目失所养。
2.2 中医治疗干眼症的研究进展
(1) 辨证论治
于静等[20]将本病分为6个证型:①肝肾阴虚证, 治疗首选明目地黄丸。②肺阴亏虚证, 方用清燥救肺汤。③胃阴不足证, 方用玉女煎加减。④肾阳虚弱证, 方用金匮肾气丸。⑤脾胃阳虚证, 方用附子理中丸。⑥余邪未尽证, 方用桑白皮汤加减。李点[21]将本病分为4个证型:①肝肾阴虚证, 治当养阴生津, 润睛明目, 方用养阴润目汤加减。②脾气不足证, 治当益气升阳, 方用补中益气汤或益气聪明汤加减。③阴虚肺燥证, 治当滋阴润肺, 方用养阴清肺汤加减。④湿热壅滞证, 治当清热利湿, 宣畅气机, 方用三仁汤加减。傅冠英[22]将本病分为3个证型:①肺阴不足型, 治当滋阴润肺, 濡养目窍, 方用养阴清肺汤合生脉散加减。②肝肾阴虚型, 治当补益肝肾, 滋阴濡目, 方用六味地黄汤合生脉散加减。③脾肺湿热型, 治当清利湿热, 养肺润燥, 方用三仁汤合桑白皮汤加减。
(2) 专方验方
谢立科[23]采用疏肝养阴法对干眼病患者进行临床研究, 将75例干眼症患者随机分为眼药水组和观察组, 眼药水组给予玻璃酸钠滴眼液, 观察组在眼药水组治疗基础上给予逍遥散联合生脉饮加减;结果显示, 眼药水联合中药治疗可显著改善干眼症状, 增加泪液分泌量, 提高泪膜质量。肖采尹等[24]采用随机对照试验观察滋阴润燥方的临床疗效, 治疗组30例采用滋阴润燥方内服配合熏洗, 对照组30例给予人工泪液;治疗28 d后, 患者自觉症状较治疗前明显改善, 且治疗组较对照组改善更为明显。郭晓梅等[25]观察46例干眼症患者服用乌梅生泪汤治疗, 治疗1个月后总有效率为86.96 %。
(3) 灸疗法
刘慧莹等[26]取合谷、三阴交、养老、睛明、攒竹、四白、丝竹空等穴位行针刺治疗, 与西药治疗疗效相比, 患者分泌的泪液质量明显提高, 泪膜的稳定性增强。魏立新等[27]观察针灸治疗40例干眼症患者的临床疗效, 治疗组针刺睛明、攒竹、太阳、四白、百会、神庭、风池、曲池、外关、合谷、中脘、天枢、气海、足三里、三阴交、太溪、太冲等穴位, 对照组给予人工泪液滴眼;结果显示, 治疗组治疗总有效率显著高于对照组 (P<0.05) 。李金颖等[28]观察针刺34例干眼病患者的临床效果, 取四白、睛明、太阳、合谷、承泣进行针刺, 治疗后泪液分泌量及泪膜破裂时间均高于治疗前, 治疗总有效率为88.2%。任婷婷[29]将70例干眼症患者随机分为两组, 灸治组采用雀啄法灸睛明、四白、合谷、双眼部, 人工泪液组使用聚乙二醇滴眼;治疗20 d后, 灸治组和人工泪液组治疗有效率分别为97.30%和66.67%。
(4) 中成药
林秋霞等[30]将120例干眼症患者随机分为两组, 分别给予口服杞菊地黄丸和人工泪液滴眼治疗;治疗30 d后, 杞菊地黄丸组泪液质量明显提高, 干眼症状复发率较人工泪液组明显降低。郝晓凤等[31]将80例干眼病患者随机分为两组, 观察组40例口服逍生散颗粒剂 (康仁堂中药颗粒剂公司提供) 治疗, 对照组40例给予人工泪液治疗;治疗4周后, 观察组泪膜稳定程度、生活质量改善程度均优于对照组。徐静静等[32]观察石斛夜光丸联合羟糖苷滴眼液治疗肝肾阴虚型干眼症的疗效, 对照组采用羟糖苷滴眼液滴眼, 治疗组在羟糖苷滴眼液滴眼治疗基础上给予石斛夜光丸口服;治疗4周后, 治疗组泪液分泌量及泪膜破裂时间均明显增加, 眼部症状及全身症状得到明显缓解, 且治疗组临床疗效优于对照组。
(5) 中医外治
①熏蒸法:郝美玲等[14]将60例干眼症患者随机分为观察组和对照组各30例, 观察组使用清热解毒利湿方熏蒸 (菊花、金银花、蒲公英、淡竹叶、薄荷、黄芩、秦皮) , 对照组使用蒸馏水熏蒸;治疗14 d后, 观察组泪膜破裂时间和眼表疾病指数评分均较对照组改善明显。②中药湿热敷:韦春宜[33]将60例湿热伤阴型干眼症患者随机分为两组, 对照组给予玻璃酸钠滴眼液治疗, 治疗组口服三仁汤配合中药液湿热敷治疗;结果显示, 治疗组治疗总有效率为86.7%, 明显高于对照组的70.0% (P<0.05) 。③中药离子导入:季向东等[34]将64例干眼症患者随机分成两组, 两组均口服杞菊地黄丸, 治疗组加用直流电药物离子导入法 (生脉注射液) 治疗, 对照组给予人工泪液治疗;治疗后, 治疗组治疗总有效率为90.6%, 明显高于对照组的56.3%。④中药超声雾化法:袁凤仪等[35]利用中药超声雾化方法治疗100例干眼症患者, 治疗总有效率为97%。
3 小结
西医治疗干眼病多采用对症治疗, 可有效缓解眼局部症状, 但不能根除病因。中医治疗多采用局部与整体、辨病与辨证相结合, 临床疗效较好, 能够显著改善干眼症状与体征, 提高患者生活质量。中医药在干眼症的临床治疗中具有独特优势, 可进行深入研究, 进一步提高干眼症的临床疗效。
来源：中国民间疗法 作者：周世琴 霍勤