针灸治疗干眼的诊疗特点分析
干眼是眼科常见的眼表疾病, 指各种原因引起的泪液质和量及动力学的异常导致泪膜的不稳定和眼表病变, 并伴有眼部不适症状为特征的一类疾病的总称[1,2], 以前又叫做干眼病或干眼症, 2013年干眼临床诊疗专家共识, 指出将干眼病、干眼症、干燥综合征统称为干眼[3]。干眼常常表现为干涩感、异物感、烧灼感、眼痛/眼痒、畏光、眼红、视力波动、视疲劳等, 临床表现因人而异, 可严重影响人们的工作和生活。根据我国现有的流行病学调查显示, 在我国干眼的发生率约为21%～30%[3]。近年来随着手机、电脑等视频终端的普及, 本病发病率呈逐年上升趋势[4,5,6], 并向低龄化发展[7]。目前现代医学治疗本病的一线药物为人工泪液, 以缓解症状为主, 无法治愈。近年来针灸治疗本病的报道不断增多, 但在干眼的治疗上存在不同程度的差异, 给临床规范使用带来了困难, 笔者汇总了针灸治疗本病的相关文献进行分析, 并总结其诊疗特点, 旨在找出针灸治疗该病的特点和规律, 为今后治疗干眼及临床科研提供有益的指导。
1 资料与方法
1.1 文献检索
计算机检索中国知网 (CNKI, 1977—2017) 、万方数据库 (Wan-Fang Data, 1977—2017) 、维普医学资源数据库 (VIP, 1977—2017) 、PubMed (1977—2017) 。中文文献检索词包含“干眼”“干眼症”“干眼病”“针刺”“针灸”“灸”“电针”“眼针”“针”。英文文献检索词包含“dry eye syndromes”“xerophthalmia”“keratoconjunctivitis sicca”“acupuncture and moxibustion”“acupuncture”“moxibustion”“moxa”。
1.2 纳排标准
1.2.1 纳入标准
(1) 研究类型:针刺治疗干眼的临床研究文献, 包括随机对照试验、非随机对照试验、病例序列研究、临床病例观察、回顾性研究。 (2) 研究对象:明确诊断的干眼患者, 包含干燥综合征型干眼的文献不予排除, 患者年龄、性别、国籍、种族不限。 (3) 干预措施:以各种针灸方法及特种针法为主, 包括针灸结合其他疗法的临床试验, 对照组干预措施不限。
1.2.2 排除标准
(1) 重复发表的文献, 中英双语种文献仅纳入中文版本; (2) 综述文献、个案报道、临床体会、经验总结、动物实验、机制研究类文献; (3) 多种不同干预措施合用 (含3种及3种以上) 的文献; (4) 无法获取全文或未提及穴位、频次及疗程的文献。
1.3 分析方法
提取文献中有关针灸治疗干眼的方法、选穴、频次、疗程、疗效、随访及安全性等数据进行统计, 建立EXCEL表格, 总结其治疗规律。评价针灸疗效时, 仅纳入随机对照类文献。
2 结果及分析
2.1 检索结果
通过电子检索, 中国知网共检索出文献283篇, 万方数据库419篇, 维普数据库172篇, PubMed 64篇。认真阅读文献的标题、摘要及全文, 剔除重复文献、综述类、个案报道、经验总结、动物实验、机制研究、无法获取全文的文献。最终纳入文献126篇, 中文117篇, 英文9篇, 其中随机对照类文献85篇。
2.2 综合分析
2.2.1 辨证特点
纳入的文献采用辨病论治文献共106篇 (84.13%, 106/126) , 采用中医辨证的共20篇 (15.87%, 20/126) , 中医辨证分型以肝肾阴虚、炽热阴伤、痰瘀互结居多。干眼的针灸治疗以辨病论治为主。
2.2.2 选穴特点
随机对照类文献, 选取治疗组的穴位进行统计, 纳入的文献共涉及穴位96个, 1090穴次。其中, 涉及的经穴有58个, 经外奇穴25个, 耳穴9个, 头针穴位2个, 皮肤针穴位2个。文献中出现频次较高的穴位依次有攒竹 (78.57%, 99/126) 、睛明 (69.84%, 88/126) 、太阳 (63.49%, 80/126) 、三阴交 (50.0%, 63/126) 、四白 (47.62%, 60/126) 、合谷 (46.83%, 59/126) 、丝竹空 (43.65%, 55/126) 、风池 (38.89%, 49/126) 、足三里 (30.16%, 38/126) 、太冲 (28.57%, 36/126) 、太溪 (28.57%, 36/126) 。结果显示, 攒竹、睛明、太阳、三阴交、四白、合谷、丝竹空、风池、足三里、太冲、太溪等穴位在干眼的治疗中经常被选用。
纳入的文献中, 89篇以局部结合远端选穴为主, 占70.63% (89/126) , 37篇以局部选穴为主 (29.37%, 37/126) 。以上统计结果表明, 针灸治疗干眼以辨病选穴为主, 且多采用局部结合远端选穴, 局部取穴多选用攒竹、睛明、太阳、四白、丝竹空、风池, 远端取穴多选用三阴交、合谷、足三里、太溪、太冲。
按穴位在身体各部位的分布情况统计, 头面部的穴位共55个, 661穴次, 占60.64% (661/1090) , 使用频次较高的穴位有攒竹 (78.57%, 99/126) 、睛明 (69.84%, 88/126) 、太阳 (63.49%, 80/126) 、四白 (47.62%, 60/126) 、丝竹空 (43.65%, 55/126) 、风池 (38.89%, 49/126) 、瞳子髎 (26.19%, 33/126) 、承泣 (21.43%, 27/126) 、百会 (19.84%, 25/126) 、鱼腰 (16.67%, 21/126) 、阳白 (11.90%, 15/126) 、迎香 (4.76%, 6/126) 。下肢穴位共15个, 244穴次, 占22.39% (244/1090) , 使用频次较高的穴位有三阴交 (50.00%, 63/126) 、足三里 (30.16%, 38/126) 、太冲 (28.57%, 36/126) 、太溪 (28.57%, 36/126) 、血海 (11.11%, 14/126) 、光明 (11.11%, 14/126) 、丰隆 (7.94%, 10/126) 、照海 (7.14%, 9/126) 、阴陵泉 (7.14%, 9/126) 。上肢穴位共16个, 118穴次, 占10.83% (118/1090) , 使用频次较高的穴位有合谷 (46.83%, 59/126) 、曲池 (13.49%, 17/126) 、外关 (6.35%, 8/126) 、内关 (4.76%, 6/126) 、尺泽 (4.76%, 6/126) 。腰背部穴位共5个, 43穴次, 占3.94% (43/1090) , 使用频次较高的穴位有肾俞 (13.49%, 17/126) 、肝俞 (11.90%, 15/126) 。胸腹部穴位共4个, 24穴次, 占2.20% (24/1090) , 使用频次较高的穴位有气海 (6.35%, 8/126) 、中脘 (5.56%, 7/126) 。根据以上统计结果, 针灸治疗干眼的选穴以头面部及下肢穴位为主, 其中头面部选穴多选用攒竹、睛明、太阳、四白、丝竹空、风池、瞳子髎、承泣等, 以眼周穴位居多;下肢穴位多选用三阴交、足三里、太冲、太溪等;上肢穴位多选用合谷、曲池;腰背部穴位多选用肾俞、肝俞;胸腹部穴位多选用气海、中脘。
按经络统计, 足太阳膀胱经穴位共9个, 234穴次, 占21.47% (234/1090) , 包括攒竹 (99) 、睛明 (88) 、肾俞 (17) 、肝俞 (15) 、肺俞 (5) 、脾俞 (5) 、天柱 (3) 、委中 (1) 、心俞 (1) 。足阳明胃经穴位共7个, 145穴次, 占13.30% (145/1090) , 包括四白 (60) 、足三里 (38) 、承泣 (27) 、丰隆 (10) 、天枢 (5) 、内庭 (4) 、头维 (1) 。足少阳胆经穴位共6个, 114穴次, 占10.46% (114/1090) , 包括风池 (49) 、瞳子髎 (33) 、阳白 (15) 、光明 (14) 、足临泣 (2) 、完骨 (1) 。足太阴脾经穴位4个, 88穴次, 占8.07% (88/1090) , 包括三阴交 (63) 、血海 (14) 、阴陵泉 (9) 、太白 (2) 。手阳明大肠经穴位3个, 82穴次, 占7.52% (82/1090) , 包括合谷 (59) 、曲池 (17) 、迎香 (6) 。手少阳三焦经穴位4个, 71穴次, 占6.51% (71/1090) , 包括丝竹空 (55) 、外关 (8) 、翳风 (5) 、耳门 (3) 。足少阴肾经穴位3个, 48穴次, 占4.40% (48/1090) , 包括太溪 (36) 、照海 (9) 、复溜 (3) 。足厥阴肝经穴位2个, 39穴次, 占3.58% (39/1090) , 包括太冲 (36) 、行间 (3) 。督脉穴位5个, 37穴次, 占3.39% (37/1090) , 包括百会 (25) 、神庭 (4) 、上星 (4) 、印堂 (3) 、水沟 (1) 。任脉穴位3个, 19穴次, 占1.74% (19/1090) , 包括气海 (8) 、中脘 (7) 、关元 (4) 。经外奇穴共24个, 148穴次, 占13.58% (148/1090) , 出现频率较高的有太阳 (80) 、鱼腰 (21) 、球后 (5) 、上睛明 (5) 。以上结果表明针灸治疗干眼的选穴多选用足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经的穴位。足太阳膀胱经多选取攒竹、睛明、肾俞、肝俞, 足阳明胃经多选取四白、足三里、承泣、丰隆, 足少阳胆经多选用风池、瞳子髎、阳白、光明, 足太阴脾经多选用三阴交、血海、阴陵泉, 手阳明大肠经多选用合谷、曲池, 手少阳三焦经多选用丝竹空、外关, 足少阴肾经多选用太溪、照海, 足厥阴肝经多选用太冲, 督脉多选用百会, 任脉多选用气海、中脘, 经外奇穴多选用太阳、鱼腰。
2.2.3 针灸方法
纳入的文献中, 针灸方法的选择具有多样性。其中单纯针刺46篇 (36.51%, 46/126) , 针刺联合中药22篇 (17.46%, 22/126) , 针刺联合人工泪液13篇 (10.32%, 13/126) , 针刺联合其他疗法11篇 (8.73%, 11/126) , 电针及电针联合其他疗法占9篇 (7.14%, 9/126) , 故针刺合计101篇 (80.16%, 101/126) 。单纯艾灸7篇 (5.56%, 7/126) , 艾灸联合其他疗法7篇 (5.56%, 7/126) , 故艾灸合计14篇 (11.11%, 14/126) , 其中雷火灸12篇, 艾灸1篇, 棒灸1篇。针刺联合艾灸占6篇 (4.76%, 6/126) , 其中雷火灸4篇, 核桃灸1篇, 艾灸1篇;另外还涉及到的治疗有眼针联合人工泪液2篇, 鬃针联合人工泪液、揿针埋针、电梅花针、银点电疗法 (silver spike point electro-therapy) [8]各一篇。故针灸治疗干眼以针刺为主, 单纯针刺多见, 艾灸治疗本病以雷火灸较为常用。
在针刺手法的选择上, 提到针刺补泻的文献有66篇 (52.38%, 66/126) , 其中60篇 (90.91%, 60/66) 采用平补平泻, 未提及针刺补泻的文献有60篇 (47.62%, 60/126) 。针灸治疗以平补平泻为主。
2.2.4 频次
为方便统计, 提到“每日1次, 每周5次/6次”的文献, 均算做每周5次/6次, “隔日1次, 每周3次”的文献, 均算作每周3次。纳入文献中, 每日1次的文献共49篇 (38.89%, 49/126) , 每周3次的文献共26篇 (20.63%, 26/126) , 隔日1次24篇 (19.05%, 24/126) , 每周6次13篇 (10.32%, 13/126) 。结果表明针灸治疗干眼的频次每日1次较为常用。
纳入的文献中, 有51篇未提及几次1疗程, 占40.48% (51/126) 。提及10次1个疗程的文献有39篇 (30.95%, 39/126) , 12次1个疗程的有7篇 (5.56%, 7/126) , 28次1个疗程的有6篇 (4.76%, 6/126) 。结果显示, 针灸治疗干眼以10次1个疗程较为普遍。
2.2.5 疗程
为方便统计, 文献中未提及或无法得知需要几个疗程的, 均认为需要1个疗程;提及疗程间隔而未提及需要几个疗程的, 均认为需要2个疗程;以连续数周为治疗周期者, 均优化为1周为1个疗程;以概数描述疗程数, 均取上限数 (如需1～3个疗程, 即取3个疗程) 。纳入的126篇文献中, 需1个疗程者共37篇, 占29.37% (37/126) ;2个疗程者共31篇, 占24.60% (31/126) ;3个疗程25篇, 占19.84% (25/126) ;4个疗程26篇, 占20.63% (26/126) ;8个疗程共6篇, 占4.76% (6/126) 。以上结果显示, 针灸治疗干眼以1个疗程和2个疗程多见。
其中, 总疗程在半个月以内的文献有16篇 (12.70%, 16/126) , 半个月到1个月的文献84篇 (66.67%, 84/126) , 1个月到2个月的文献19篇 (15.08%, 19/126) , 2个月以上的文献7篇 (5.56%, 7/126) 。根据以上结果, 针灸治疗干眼的总疗程以1个月较为普遍。
2.2.6 疗效
85篇随机对照类文献中, 以有效率作为疗效评价文献共有65篇, 其评价标准有30篇参考《中医病证诊断疗效标准》 (35.29%, 30/85) , 24篇为自拟有效率 (28.24%, 24/85) , 11篇参考《中药新药临床研究指导原则》 (12.94%, 11/85) 。根据统计, 针灸疗法有效率为40%～100%。有效率80%及以上的文献有50篇 (76.92%, 50/65) , 有效率60%以下的文献有4篇 (6.15%, 4/65) 。其中, 艾灸治疗干眼的有效率为77.5%～95.52%。
62篇文献通过症状积分或量表评价了干眼患者的主观症状, 其中49篇参考《中药新药临床研究指导原则》《中医病证诊断疗效标准》或自拟量表, 主要评价的症状有干涩感、异物感、视疲劳、畏光, 结果均显示针灸能够使主观症状积分下降, 其中42篇与对照组比较有统计学意义。9篇文献采用视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 评价眼部的不适感, 其中6篇文献的VAS结果可合并分析。4篇文献采用眼表疾病指数量表 (ocular surface disease index, OSDI) , 其中3篇OSDI结果可合并分析。经统计得出针灸疗法与对照组治疗前后的VAS、OSDI量表的差值, 利用t检验 (Student's t-test) 进行两组间均数的比较, 其差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 结果见表1、表2。
72篇文献评价了泪液分泌量 (SchirmerⅠtest, SchⅠ) , 结果均显示针灸能够增加泪液分泌, 其中59篇 (81.94%, 59/72) 提示与对照组对比具有统计学意义, 13篇 (18.05%, 13/72) 与对照组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。将72篇文献的SchⅠ值进行合并统计, 得出针灸疗法与对照组治疗前后的SchⅠ的差值, 采用t检验进行两组间均数的比较, 其差异具有统计学意义 (P<0.001) 。结果见表3。
表1 VAS量表治疗前后差值的比较
表2 OSDI量表治疗前后差值的比较
表3 SchⅠ量表治疗前后差值的比较
注:与对照组比较1) P<0.001
66篇文献评价了泪膜破裂时间 (tear break-up time, BUT) , 结果均显示针灸能够使泪膜破裂时间延长, 其中51篇 (77.27%, 51/66) 与对照组比较差异有统计学意义, 14篇 (21.21%, 14/66) 较对照组无统计学意义, 1篇因治疗前的比较有差异而没有可比性[9]。将BUT结果进行合并统计, 得出针灸疗法与对照组治疗前后BUT的差值, 采用t检验进行两组间均数的比较, 其差异具有统计学意义 (P<0.001) 。结果见表4。
表4 BUT治疗前后差值的比较
注:与对照组比较1) P<0.001
36篇文献评价了角膜荧光素染色 (the cornea fluorescent pigmentation, FL) , 结果均显示针灸能够减少荧光染色积分, 其中18篇 (50.0%, 18/36) 较对照组有统计学意义, 16篇 (44.44%, 16/36) 较对照组无统计学意义, 2篇因治疗前有差异而无可比性[10,11]。30篇文献的FL值可合并统计, 经计算得出针灸疗法与对照组治疗前后的FL的差值, 利用t检验进行两组间均数的比较, 其差异具有统计学意义 (P<0.001) 。结果见表5。
表5 FL治疗前后差值的比较
注:与对照组比较1) P<0.001
2.2.7 随访
126篇文献中有6篇提及随访, 占4.76% (6/126) , 随访时间点包括结束治疗后21天至6个月, 其中, 1个月及以内有5篇, 2个月有4篇, 3个月有3篇, 4个月有1篇, 6个月有2篇。治疗结束后1～3个月内, 针灸组仍有治疗作用, 远期疗效较好, 复发率小于对照组, 疗效具有稳定性。2篇文献评价了随访6个月的疗效, 治疗组的显效率、有效率随时间的变化而逐渐下降, 停止治疗6个月后总有效率均在60%以上[12,13]。以上结果表明, 针灸治疗干眼可能具有一定的远期疗效。
2.2.8 安全性
126篇文献中, 28篇 (22.22%, 28/126) 提及针刺安全性的描述和评价, 共涉及1146例患者。其中20篇无不良反应发生。余8篇 (6.35%, 8/126) , 提到眼眶内、泪阜处出血3例[14,15]、血肿3例[16], 1篇文献[17]提到未见针灸安全性事件, 有少数出血等, 具体未说明;瘀斑、眼周淤青5例[14,18];内眦处痒感4例[14];疼痛1例[16];吴鲁华等[19]用眼针联合沙参麦冬汤治疗干眼出现3例轻微恶心等胃肠道反应;刘彦[20]用中医综合疗法治疗干眼出现2例不良事件, 1例可能与药物有关, 不良事件发生率为1.18%, 不良反应发生率为0.58%, 具体未说明;杨亚男[21]采用针刺配合雾化治疗干眼, 共50例患者, 并发症率4%, 优于对照组的12%, 具体未说明。综合以上数据, 不良反应发生率为2.0% (23/1146) , 针灸治疗干眼相对安全, 有少量出血, 未出现严重不良事件。
3 讨论
中医学认为干眼症属“神水将枯”“白涩症”范畴[22,23,24,25]。《灵枢·邪气脏腑病形》:“十二经脉, 三百六十五络, 其血气皆上于面而走空窍, 其精阳气上走于目而为睛。”如经络阻滞, 气血不通, 使得精气不能上注于目, 目失濡养则会出现干涩、视物模糊、异物感等症状。由纳入的文献分析归纳可以得出, 针刺疗法多种多样, 临床上针灸治疗干眼以单纯针刺为主, 亦有不少文献联合中药或人工泪液等综合治疗, 艾灸治疗干眼的文献占少数, 多为雷火灸疗法。
干眼病位明确, 针灸治疗多用辨病选穴[26,27,28], 取穴方式以局部结合远端为主[29,30]。局部取穴直达病所, 多选用眼周的攒竹、睛明、太阳、四白、丝竹空, 以及风池、瞳子髎、承泣等, 以足太阳膀胱经睛明、攒竹, 经外奇穴太阳最为常用, 其次有四白、丝竹空、风池, 重在疏通经络、调理眼周局部气血的运行。远端选穴多选用三阴交、合谷、足三里、太溪、太冲, 旨在增强脏腑功能, 调理脾胃, 补益肝肾, 益气养阴。治疗以平补平泻为主, 多为每日1次, 10次为1个疗程, 总治疗时间以1个月较为普遍。
疗效评价上, 大部分文献未采取国际公认的量表进行评价, 根据现有的文献, 针灸治疗可降低VAS、OSDI量表的分值, 改善干眼患者的主观症状, 但与对照组相比, 其改善的程度不具有统计学意义。从客观指标上看, 超过半数的文献提示针灸在增加泪液分泌、稳定泪膜、修复角膜上皮方面优于对照组, 经过统计分析, 针灸治疗可以增加泪液分泌量, 延长泪膜破裂时间, 并减少角膜染色, 且与对照组比较差异具有统计学意义, 可以认为针灸治疗干眼可改善患者的实验室指标。纳入的文献仅有6篇提及随访, 根据现有的文献, 针灸治疗干眼有一定的远期疗效, 复发率小于对照组, 疗效具有稳定性。
针灸治疗干眼相对安全, 纳入的文献无严重不良事件发生, 不良反应发生率为2.0%, 多数为出血或血肿等。眼周组织娇嫩, 血管丰富, 针刺眼周穴位时宜缓慢进针, 不行提插捻转等手法, 或小幅度提插, 出针时宜按闭针孔, 缓慢出针, 减少出血等的发生。
针灸治疗干眼有效, 可缓解相关症状, 且可有一定的远期疗效, 未来仍需开展大样本多中心随机对照试验等高质量研究来评价针灸疗效。
来源：上海针灸杂志 作者：付伟伟 刘志顺