球结膜下出血是眼科门诊常见病、多发病,随着高血压病、高脂血症、糖尿病等发病率的增加,球结膜下出血发病率日益增高,主要症状为球结膜下面积不等的出血,轻者可自行缓解消散,严重者则反复发作,表现为前次出血尚未消散,又复发新的出血,颜色深浅不等的出血可遍布白睛,故虽然本病预后良好,不影响视力,但易引起患者的紧张焦躁情绪。笔者采用退赤散加减从肺论治球结膜下出血患者1例,临床疗效满意,现介绍如下。
患者,男,60岁,2017年4月20日初诊。主诉:白睛出血2～3个月。现病史:患者于2～3个月前无明显诱因出现双眼白睛出血,反复不愈,常出血稍有吸收,又有新的出血,无明显痛、痒等自觉症状,曾于外院就诊行相关检查后,排除眼底出血等眼科疾病及血液疾病。西医诊断:球结膜下出血;中医诊断:白睛溢血。予以复方血栓通等中西药物治疗,疗效不佳,遂求中药治疗。患者发病双眼白睛明显充血,大便稍有不成形,小便调,纳尚可,眠尚安。舌质暗红,舌体略胖大,苔白略黄,脉沉弦滑。既往有高血压病病史多年,口服替米沙坦等药物治疗,血压控制尚可;有过敏性鼻炎病史,无饮酒史,无外伤史,否认其他病史及药敏史。中医诊断:白睛溢血。证属热克肺经,治宜清肺散瘀,清肝明目。给予退赤散加减治疗,处方:桑白皮12 g,黄芩片12 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,茯苓20 g,麸炒薏苡仁18 g,菊花15 g,桔梗8 g,柴胡12 g,枳壳12 g,夏枯草8 g,陈皮12 g,焦神曲15 g,7剂,免煎颗粒。每日1剂,水冲分2次服。嘱忌食生冷、刺激食物,调畅情志。2017年4月27日二诊:自述服药后病情明显好转,未再出现新的出血,查体可见溢血明显消散,颜色变浅,大便成形,稍有口干。上方去麸炒薏苡仁,加枸杞子15 g,知母12 g,茯苓减量至15 g,7剂,免煎颗粒。每日1剂,水冲分2次服,嘱注意复查。2018年1月4日三诊:患者因过敏性鼻炎求诊,自述白睛溢血二诊后痊愈,至今未复发。
按语:球结膜下出血指球结膜小血管破裂出血聚于结膜下,其形状不一,大小不等,常呈片状或团状,也有波及全球结膜呈大片鲜红色者,出血多为炎症或外伤所致。发病时自觉症状不明显,发病3 d内患者出血有增加趋势,轻症一般7～10 d可以消退,不留痕迹;重者对患者造成极大的心理影响。中医称球结膜下出血为白睛溢血,是以白睛血络破损,血溢络外的眼症,可发生于白睛的任何部位。早在《证治准绳》中记载该病发病时白睛颜色鲜红而名为胭脂症[1]。按照五轮学说,白睛属肺,肺属气,故称气轮,而肝开窍于目,故此病为肺、肝二经热邪亢盛,破血妄行所致。退赤散出自《审视瑶函》[2],具有清肺散血的功效,主治因热客于肺,肺气不清,血热妄行,不循经络,白睛上下左右但见一片或一点红血,俨似胭脂者。方中桑白皮甘、辛、寒,归肺、脾经,《本草纲目》言其能“泻肺,降气,散血”;黄芩苦、寒,归肺、心、肝、胆、大肠经,《滇南本草》言其能“上行泻肺火”。两者合用,清泄肺热之效尤著。桔梗苦、辛、平,归肺、胃经,可清利肺气,《珍珠囊》云“其用有四……一为诸药之舟楫;一为肺部之引经”。牡丹皮苦、辛、微寒,归心、肝、肾经;赤芍苦、微寒,归肝、脾经。二者合用,共奏凉血散瘀之效。菊花、柴胡、夏枯草皆入肝经,可清肝明目。茯苓、麸炒薏苡仁、焦神曲、陈皮培土健脾而生金,且能防苦寒之品败胃。诸药合用,共奏清肺散瘀、清肝明目之效,临床疗效满意。
现代研究表明,球结膜下出血患者血液黏稠度高,红细胞聚集性增高,红细胞变形能力减弱,血液流速减慢,血液阻力增加,导致出血[3]。现代药理学研究表明,桑白皮可以显著延长大鼠凝血时间,对大鼠体内血栓形成时间及凝血酶原时间未见明显影响[4],其作用机制可能是桑白皮所含桑根素、氧二氢桑根素及桑酮C可抑制血小板环氧化酶合成血栓素B2的形成[5]。研究显示,牡丹皮的有效成分丹皮酚可以影响多种血液流变学指标,其可降低全血黏度,降低红细胞压积、红细胞聚集性及血小板黏附性[6]。此外,黄芩和赤芍均具有一定抗血小板聚集作用。本篇虽仅为个案报道,但临床疗效较佳,故具有一定临床参考价值。
参考文献
[1] 王肯堂.证治准绳[M].北京:中国中医药出版社,2018:28-29.
[2]周仲瑛,于文明.中医古籍珍本集成·五官科卷·审视瑶函[M].长沙:湖南科学技术出版社,2014:305.
[3]原慧萍,王雅,王良琨,等.特发性球结膜下出血的血液流变学观察[J].中国血液流变学杂志,1999,9(4):233-234.
[4]朱自平,张明发,沈雅琴,等.厚朴、桑白皮的抗血栓及抗凝作用[J].西北药学杂志,1997,12(S1):32.
[5] KIMURA Y,OKUDA H,NOMURA T,et al.Effects of flavonoids and related compounds from mulberry tree on arachidonate metabolism in rat platelet homogenates[J].chemical & pharmaceutical bulletin,1986,34(3):1223-1227.
[6]李薇,王远亮,蔡绍皙,等.丹皮酚和阿司匹林对大鼠血液流变性影响的比较[J].中草药,2000,31(1):31-33.
来源：中医外治杂志 作者：杨丹丹 宫卫星