干眼是因泪膜不稳定和高渗透的恶性循环所导致的眼表炎症、损伤以及眼部异物感, 中至重度可伴有明显的疼痛, 使患者生活质量下降, 甚至产生抑郁等心理问题[1]。现代医学对于本病病因及发病机制尚不明确, 无特效治疗方法, 多采用人工泪液、局部抗炎等药物治疗、眼睑物理治疗、手术治疗等对症支持疗法[2], 存在重复给药、治标不治本、远期疗效不满意问题。中医学以中医理论为基础, 结合现代先进医学技术及大量临床实验的深入研究, 发现中医在治疗本病上具有明显的优势, 尤以针灸治疗干眼取得一定的明确疗效, 现就近5年针灸治疗干眼的实验和临床研究进展综述如下, 以供今后的针灸实验及临床研究参考。
1 实验研究
1.1 抑制炎症因子促炎活性反应
细胞因子中的促炎症性因子, 主要指肿瘤坏死因子、白细胞介素等, 均为重要的炎性介质, 参与干眼的发生、发展, 可作为干眼临床诊断或预后判断的标志物[3]。张怡等[4]将60只新西兰雌兔分为空白对照组 (A) 、针刺对照组 (B) 、针刺组 (C) 和模型对照组 (D) , 各15只, 以观察针刺眼周五穴对兔干眼模型炎症因子的影响, C组针刺眼周睛明、攒竹、阳白、丝竹空及瞳子髎五穴, 2周后比较4组白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6) 浓度, 结果C组IL-6浓度明显低于其他3组, 研究者认为针刺治疗可以抑制IL-6的促炎活性, 从而抑制眼表的炎症反应。陈国明等[5]采用双侧卵巢切除术制造去势雌兔干眼模型, 将60只新西兰雌兔随机分为4组, 观察针刺、药物对去势雌兔干眼模型的炎症因子表达的影响, 比较针刺眼周穴位及药物皮下注射苯甲酸雌二醇不同, 结果显示针刺、药物均可以降低IL-6含量, 但针刺组明显优于药物组 (P<0.05) 。以上实验研究均证明针刺能抑制IL-6的活性, 有研究者[6]认为IL-6与干眼刺激症状的严重程度呈正相关, 该细胞因子可调节炎症反应, 通过降低眼表感觉神经阈值而诱导痛觉过敏。
1.2 抑制泪腺组织细胞凋亡
当细胞受到外界某些因素作用时, 其代谢与调节过程发生改变, 出现由基因控制的主动性、程序化细胞死亡[7], 若泪腺腺泡、结膜上皮、角膜上皮及角膜内皮等细胞异常凋亡, 可造成眼部组织的损伤和破坏, 是干眼发病的重要机制。陈星如等[8]在氢溴酸东莨菪碱诱导兔干眼模型的基础上, 进行针刺干预后, 发现泪腺导管及腺泡上皮细胞中见少量促进凋亡基因蛋白Bax阳性染色的细颗粒细胞及明显减低的细胞凋亡基因受体Fas与配体Fas L的阳性细胞半定量评分值, 而未针刺的模型组可见腺泡萎缩及大量的染色细颗粒细胞, 两组比较得出针刺可抑制泪腺上皮细胞凋亡相关基因蛋白的表达, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
1.3 修复泪腺细胞
有研究者[9]在显微镜下观察大鼠干眼模型中泪腺变化, 显示出泪腺上皮细胞萎缩, 细胞内物质较少, 微绒毛稀疏且排列紊乱, 提示干眼会使泪腺发生形态学改变。陈星如等[10]将健康新西兰白兔18只随机分为空白组、模型组、针刺组各6只, 模型组及针刺组采用注射氢溴酸东莨菪碱诱导兔干眼模型, 针刺组在实验第15天开始针刺眼周穴位, 28天后观察泪腺形态学变化, 光镜下显示针刺组泪腺柱状上皮细胞扩张, 胞浆丰富, 研究者认为针刺能有效修复泪腺细胞, 促进泪液分泌, 增加泪膜的稳定性以改善干眼状况。徐雯等[11]采用1%硫酸阿托品滴眼液进行造模, 将60只健康新西兰白兔随机分为6组, 分别用药物、电针以及电针加药物对其治疗, 结果泪腺在光镜、电镜下显示针药结合后细胞活动旺盛, 泪腺形态有明显的变化, 优于药物组, 亦认为针刺可以通过修复泪腺细胞、刺激副交感神经, 增加泪液的合成与分泌。
1.4 促进泪液中粘蛋白表达
粘蛋白是泪液的重要组成成分, 通过黏附在结角膜表面形成屏障, 避免泪液脂质层接触角结膜上皮而造成损伤以及异物微生物等吸附, 以发挥保护眼表作用, 其量的改变可调控干眼的发生[12]。张怡等[13]为研究针刺对去势雌兔眼表黏蛋白 (Mucin, MUC) MUC5AC和MUC19的表达影响, 行双侧卵巢切除建立兔干眼模型2周后, 取眼周五穴针刺, 结果实验3周后显示针刺可显著增高MUC5AC和MUC19表达水平, 从而维持眼表稳定。
1.5 促进乙酰胆碱 (Ach) 神经递质兴奋
泪腺、副泪腺均以副交感神经支配为主, 当支配泪腺的胆碱能神经兴奋时, 其末梢释放Ach, 从而激动M型胆碱受体产生效应[14], 刺激泪腺细胞分泌蛋白质、水和电解质, 促进泪液分泌。王娇娇等[15]认为胆碱乙酰转移酶 (Choline acetyltransferase, ChAT) 是乙酰胆碱 (acetylcholine, ACh) 合成的关键酶, 观察滴1%毛果芸香碱滴眼液和针刺眼周穴位治疗, 对运用氢溴酸东莨菪碱制造干眼兔模型中各脑区神经元中ChAT表达的变化, 结果发现针刺治疗后ChAT表达最强, 镜下可看到明显的ChAT免疫阳性细胞, 结论为针刺促进兔泪腺分泌泪液优于药物作用, 可改善干眼症状。
1.6 调节性激素水平
性激素可影响眼部结构和功能, 如雄激素可以调节泪腺多种基因转录和表达, 下调炎性因子IL-1、IL-6及肿瘤坏死因子-α水平[16], 若雄激素缺乏则导致炎症反应增强, 泪腺功能障碍和泪膜结构不稳定, 是导致干眼的危险因素。郝重耀等[17]采用火针点刺大椎、脾俞、肾俞、次髎、关元、子宫和足三里干预雌性大鼠, 结果发现促黄体生成素、促卵泡激素、孕酮和雌二醇水平明显升高, 说明火针可提高性激素水平。
2 临床研究
2.1 单纯针刺
在针刺治疗眼病疾病谱中, 干眼病症取得了较好的临床疗效[18]。朱文增等[19]取内睛明为主穴治疗27例干眼患者, 针刺内睛明穴方法为充分暴露目内眦肉丘 (泪阜) , 持针快速稳准刺入, 针尖朝向鼻侧内下方, 进针10～15 mm, 禁施手法, 有胀感后出针。每周治疗3次, 共观察4周泪液分泌量、症状评分的变化, 结果总有效率达90.7%, 泪液分泌量增加 (P<0.001) , 干眼症状评分呈递减趋势。徐红等[20]将60例干眼患者随机分为两组, 治疗组采用针刺治疗, 对照组给予玻璃酸钠滴眼液, 结果治疗组患者泪液流量、泪膜破裂时间及角膜病变程度指标变化显著, 提示针刺可促进泪液的产生和分泌, 增加泪膜破裂的时间, 减轻角膜病变的程度。
2.2 针刺联合疗法
2.2.1 联合灸法
眼组织娇嫩, 不宜直接施灸, 多采用温和灸、回旋灸、隔物灸或雷火灸等, 其温热作用联合针刺刺激, 可有效缓解眼部不适症状。秦小永等[21]将30例干眼患者均针刺眼针肝、胆、肾、上焦与体针太阳、风池、合谷、太冲, 再联合隔核桃壳眼镜灸法治疗, 以临床症状、泪液分泌量、泪膜破裂时间为主要观察指标, 结果30例患者治疗全部有效, 认为在艾条燃烧的温和热力作用下配合针刺, 可达到滋补肝肾、清头明目功效。赵美玲等[22]对26例干眼患者取眼周及远端的合谷、曲池、太冲、太溪、三阴交及足三里行常规针刺, 其中足三里加用艾条悬灸, 结果24例自觉眼部症状及泪液试验改善, 2例无好转, 总有效率92.31%。上述研究观察了针灸联用的疗效, 表明针灸联合可作为干眼治疗中新的优选方案, 但缺少单纯针刺及单纯灸法治疗的疗效对比研究, 因此尚未有证据表明针灸并用疗效更佳的判定。
2.2.2 联合药物
针灸通过改善机体的功能, 可提高药物的靶向作用, 内外并用治疗干眼, 能有效改善患者泪膜的质和量, 减轻眼局部自觉症状[23]。李锦等[24]将气阴亏虚型干眼140例患者随机分为两组, 各70例, 对照组予西医常规治疗, 治疗组在对照组治疗基础上应用益气养阴之效的自拟方干眼1号并针刺眼周穴位、远端的足三里、三阴交等补脾益肾之穴, 结果治疗组总有效率95.7%, 对照组总有效率78.6%, 两组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 研究者认为针药结合临床疗效确切, 优于西医常规治疗。孙晓艳等[25]通过针刺眼周腧穴, 远端取肝经、肾经、脾经穴位及眼针辨证取穴, 联合生地、玉竹等泻火滋阴药或联合川芎、浙贝母化痰祛瘀药, 治疗热炽阴伤型或痰瘀互结型干眼患者, 结果患者治疗后与治疗前比较自觉症状积分、泪液流量、泪膜破裂时间及角膜染色等指标均有改善, 以上表明针药结合治疗干眼均取得较好的临床疗效, 但缺少与单纯应用针刺或中药的比较, 可进行更进一步的三者疗效比较研究, 以得出更严谨的结论。
2.2.3 联合穴位贴敷
两者同用可发挥药、穴、经多重刺激, 对调节脏腑机能、减轻疾病症状有良好促进作用。刘艳红[26]将60例干眼患者随机分为两组各30例, 对照组予常规静脉点滴剂, 观察组在此基础上采用针刺治疗, 并联合穴位敷贴 (野菊花、秦皮、黄柏等炮制粉末, 姜汁调糊) 贴敷在眼周等穴位, 结果观察组总有效率96.7%, 明显优于对照组。
2.2.4 联合超声雾化
超声雾化通过破坏药物表面张力而雾化成微细分子, 直接渗透于患眼, 联合针刺疏通眼部经络气血之功, 能够充分发挥药物疗效。刘嘉立[27]采用核酪注射液与0.9%氯化钠注射液混合液置入超声波雾化仪中, 对眼部行超声雾化10 min, 随后行常规针刺治疗干眼患者作为治疗1组, 与单纯针刺治疗2组、玻璃酸钠滴眼液治疗3组对比观察治疗前后的临床症状、泪液流量、泪膜破裂时间差异, 结果治疗1、2组治疗后各指标均明显改善 (P<0.05) , 且治疗1组改善情况均明显优于治疗2组、对照组 (P<0.05) , 表明针刺联合雾化治疗干眼疗效较好, 适宜在临床上推广应用。
2.2.5 联合离子导入
离子导入法直接将药物离子导入眼部组织, 联合针刺使药物吸收更快, 疗效更长, 可重建眼表功能, 具有明显临床疗效。沈瑜等[28]将62例干眼患者随机分为治疗组和对照组, 各31例, 治疗组采用针刺攒竹、睛明、瞳子髎、承泣、太溪和太冲联合杞菊地黄丸合生脉散离子导入治疗, 对照组外用聚乙烯醇滴眼液治疗, 结果治疗组总有效率为87.1%, 对照组为61.3%, 治疗组总有效率优于对照组 (P<0.05) , 研究者认为针刺配合离子导入是治疗干眼的有效方法。
3 小结
近年来针灸治疗干眼不断有新的进展, 研究报道不乏少数, 上述实验及临床研究表明, 针灸通过抗炎作用、抑制细胞凋亡、修复泪腺细胞、促进粘蛋白及神经递质兴奋、调节性激素水平, 以促进泪腺分泌泪液以改善干眼症状, 临床上针灸可联合多种他法治疗干眼, 能有效改善患者症状、体征及客观指标等, 体现出针灸治疗干眼的优势性。但总的来看研究主要以促进泪液分泌为主, 研究方向单一化;针灸方法虽多样化, 但联合疗法的疗效研究尚缺少比较性, 未有充分证据支撑联合效用。
据2017年7月出版的The Ocular Surface上发表的泪膜和眼表协会干眼病工作组第二次会议的内容, 可发现泪膜稳态的丧失、神经感觉的异常逐渐成为研究热点, 因此, 针灸治疗干眼的研究方向应与其病理生理密切结合, 探讨针灸对神经传导作用的影响。另外, 如前所述, 干眼易引起患者产生抑郁、焦虑等情绪问题, 需在治疗过程中还应关注情绪管理。同时探索运用不同的针刺手法联合其他方法, 以挖掘针灸治疗的潜力, 更需通过多中心、大样本的临床对照实验以得到有说服力、明确性的结果, 找到治疗干眼的最佳方法。
来源：针灸临床杂志 作者：颜承凤 万红棉