针刺治疗干性黄斑变性临床观察
年龄相关性黄斑变性多见于年龄大于 50 岁的人 群,是引起全球老年人视力丧失最主要的原因之一。 随 着我国老年化的加速,年龄相关性黄斑变性逐渐成为 常见致盲性眼病之一 [1] 。年龄相关性黄斑变性发病原 因目前尚不明确,一般认为与年龄、 人种、 遗传、 光照、 吸烟、饮食习惯、心血管疾病以及营养等多种因素的 复合作用相关 [2-7] 。目前,临床上没有较好的治疗年龄 相关性黄斑变性的方法。本课题组在前人针刺治疗年 龄相关性黄斑变性改善黄斑区的出血、渗出和水肿等 病理改变以及视物模糊、暗影遮挡、视物干涩等自觉 症状颇有成效的基础上 [8] ,探究针刺眶周穴位及眶内 穴位的疗效差异,以此来寻求更好的针刺穴位组方,同 时也评估针刺眶周穴位及眶内穴位安全性的差异,以 期为干性黄斑变性的中医针灸治疗探索出一种最优化 的临床治疗方案。
1 临床资料
1.1 一般资料
明确诊断为黄斑变性(干性)的患者,病史在 3 个 月以上,共 70 只眼。所有患者经签署患者知情同意书 后,根据诊断、纳入和排除标准,按照完全随机设计分 配方案将患者纳入各组进行治疗,其中眶周穴位组 36 只眼,眶内穴位组 34 只眼。两组患者基线状况良好( P ＞0.05),具有可比性。详见表 1、表 2。
表 1 病例收集情况
组别 收集病例数 纳入统计数 脱落病例数 脱落率/% 脱失原因
眶周穴位组 18 例(36 眼) 17 例(34 眼) 1 例(2 眼) 5.6 家事
眶内穴位组 17 例(34 眼) 15 例(30 眼) 2 例(4 眼) 11.8 出差
合计 35 例(70 眼) 32 例(64 眼) 3 例(6 眼) 8.6 家事,出差
表 2 两组一般资料比较
组别 例数
性别(例) 平均年龄 ( x ± s ,岁)
平均病程 ( x ± s ,月) 男 女
眶周穴位组 17 8 9 60±5 6.29±1.83
眶内穴位组 15 7 8 61±5 6.87±2.07
P 值 - 0.630 0.797 0.833
1.2 诊断标准
按照“十二五”普通高等教育本科国家级规划教 材《眼科学》第 3 版 [9] 中干性黄斑变性诊断标准。① 年龄 45 岁以上;②双眼渐进性视力减退;③黄斑部病 变,眼底散在玻璃膜疣,或后极部视网膜脉络膜萎缩病 灶;④黄斑部无出血,无渗出。
1.3 鉴别诊断
①周边玻璃疣,玻璃疣位于黄斑区外面而不在黄 斑区内部;②遗传性黄斑变性,患者年龄通常小于 50 岁,无玻璃疣,家族中有类似黄斑变性患者;③近视性 变性,除黄斑区有萎缩性改变以外,患者高度近视且特 征性地合并有典型的视盘周围改变,无玻璃疣;④中毒 性视网膜病变,比如氯喹中毒,可见斑点状色素脱失合 并边缘色素沉着,无玻璃疣,有服药史;⑤中心性浆液 性脉络膜视网膜病变,患者年龄通常小于 50 岁,中心 凹旁浆液性视网膜隆起,色素上皮脱离和斑点状色素 上皮萎缩,无玻璃疣。
1.4 纳入标准
①受试对象为在上海市针灸经络研究所门诊部就 诊的符合诊断标准的干性黄斑变性患者;②同意接受 该项试验的受试对象;③在接受本研究期间停用其他 疗法。
1.5 排除标准
①不符合上述纳入标准者;②不能按照治疗方案 实施治疗,无法判断疗效,造成资料不全等影响疗效或 安全性判断者;③既往曾患中心性浆液性视网膜病变, 或其他黄斑病变,现眼底检查难以与黄斑变性作明确 诊断者,如息肉状脉络膜视网膜血管病变、 高度近视性 视网膜病变、 血管样条纹症等;④合并高度近视、 白内 障(影响眼底荧光血管造影检查诊断者)、青光眼以及 有闭角型青光眼家族史,病眼具有浅前房窄房角者、 视 神经疾病等,影响疗效判断的疾病患者;⑤合并有心血 管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病, 精神病及老年痴呆症状者;⑥疗程不全者。
1.6 随机、对照、盲法
采用随机分组;组间及组内前后对照;采用研究 者、操作者、统计者三者分离。
2 治疗方法
2.1 眶周穴位组
取太阳透瞳子髎、攒竹透丝竹空、合谷、养老、光明以及太冲。参考普通高等教育“十二五”规划教 材《经络腧穴学》 [10] 。针刺用具使用 0.30 mm×40 mm 不锈钢毫针。 针刺深度、 角度根据具体穴位而定,并行 轻微的提插捻转手法,以穴位有较强烈的酸胀感为度; 太冲作提插捻转泻法,留针 20 min。3～4 d 针刺 1 次, 每周 2 次,针刺 4 周(8 次)为 1 个疗程,共治疗 2 个疗 程。
2.2 眶内穴位组
取睛明、球后、合谷、养老、光明以及太冲。参 考普通高等教育“十二五”规划教材《经络腧穴 学》 [10] 。针具使用 0.30 mm×40 mm 不锈钢毫针。针刺 深度、 角度根据具体穴位而定,并行轻微的提插捻转手 法,以穴位有较强烈的酸胀感为度;太冲作提插捻转泻 法,留针 20 min。3～4 d 针刺 1 次,每周 2 次,针刺 4 周(8 次)为 1 个疗程,共治疗 2 个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
最佳矫正视力检测。 眼底照相、 眼底荧光血管造影的检测(观察黄斑区 出血、 吸收情况以及视网膜下渗出、 水肿和吸收情况)。 眼症计分。对眼部症状视物模糊、视力骤降、视 物变形、暗影遮挡、视物疲劳、视物易色和视物干涩 进行评分。 患者初诊时每个症状均计为 3 分;经治疗后, 如果症状没有改善仍计为 3 分,有所改善计为 2 分,明 显改善计为 1 分,完全消失则计为 0 分。
3.2 疗效标准
参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗 效标准》 [11] 。 显效:眼底病变消退,视力基本恢复。 有效:眼底病变减轻,视力部分恢复,视直如曲减 轻。 无效:黄斑区病变无改善,视直如曲无好转,视力 不提高或减退。
3.3 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件,符合正态分布的计量资 料采用均数±标准差表示,比较采用 t 检验;计数资料 采用卡方检验。以 P ＜0.05 为差异具有统计学意义。 3.4 治疗结果
3.4.1 两组最佳矫正视力比较
眶周穴位组和眶内穴位组的最佳矫正视力比较如 表 3 所示,两组组内比较时,最佳矫正视力均较治疗前 提高( P ＜0.05)。 两组治疗后最佳矫正视力比较差异无 统计学意义( P =0.788),说明眶周穴位组与眶内穴位组 在提高最佳矫正视力上疗效相近。
表 3 两组最佳矫正视力比较
组别 眼数 治疗前 治疗后 最大改善视力 最大减退视力
眶周穴位组 34 4.50±0.18 4.60±0.16 1) 0.2 0.1
眶内穴位组 30 4.40±0.17 4.50±0.17 1) 0.2 0.0
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05
3.4.2 两组临床疗效比较 两组疗效比较如表 4 所示,眶周穴位组总有效率 为 85.3%,眶内穴位组总有效率为 90.0%,两组比较差 异无统计学意义( P ＞0.05)。
表 4 两组临床疗效比较 [眼(%)]
组别 眼数 显效 有效 无效 总有效率/%
眶周穴位组 34 6(17.7) 23(67.6) 5(14.7) 85.3
眶内穴位组 30 7(23.3) 20(66.7) 3(10.0) 90.0
3.4.3 两组眼底照相、眼底荧光血管造影检测比较 眶周穴位组经治疗后,34只眼有23只眼黄斑区色 素上皮萎缩减轻,色素紊乱消失,未见新鲜出血或渗 出。 眶内穴位组经治疗后,30 只眼有 21 只眼黄斑区色 素上皮萎缩减轻,色素紊乱消失,未见新鲜出血或渗 出。
3.4.4 两组治疗前后眼症计分比较 两组患者治疗前后视物模糊、视力骤降、视物变 形、暗影遮挡、视物疲劳、视物干涩评分比较差异均 有统计学意义( P ＜0.05),视物易色评分组内比较差异 无统计学意义( P ＞0.05)。 两组治疗后视物模糊、 视力 骤降、视物变形、暗影遮挡、视物疲劳、视物易色、 视物干涩评分比较差异均无统计学意义( P ＞0.05)。 详 见表 5。
3.5 两组治疗期间不良事件统计 在治疗期间,眶周穴位组一般不会发生眶区出血 和血肿,而眶内穴位组则有可能引起出血和血肿,详见 表 6。
表 6 两组治疗期间不良事件比较 [例(%)]
组别 不良事件种类 总数
性别 男 女 眶内穴位组 (15 例)
出血和血肿 9(60.0) 3(20.0) 6(40.0)
晕针 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
眶周穴位组 (17 例) - 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0)
本课题研究中,眶周穴位组 17 例患者中无一例发 生出血、血肿或晕针等不良事件;眶内穴位组 15 例患 者中有 9 例因睛明、球后等眶内穴位拔针不慎而出现 了眶区血肿。 其中男性患者 3 例,年龄最小 58 岁,最大 64 岁,平均年龄 61 岁;女性患者 6 例,年龄最小 51 岁, 最大65岁,平均年龄60岁,由此可见,年纪偏大的患者 因血管脆性的增加更易发生血肿,而女性患者可能由 于血管偏细,比男性患者更容易受到针刺影响而造成 不良事件。
发生出血或血肿等不良事件时,对轻症可不予以 特殊处理,亦可局部予以湿热敷,每日 1～2 次,促进瘀 斑消退。 对中或重症来说,有条件的诊室最好备冰的消 毒敷料,如无可以纱布蘸蒸馏水或冷开水代替。 即刻在 肿胀的部位实施冰敷或冷敷 20～30 min,其间可替换 敷料,有利于止血。嘱患者回家后,继续用同法冰敷或 冷敷。 20 h 后,局部青紫明显,即用湿热毛巾热敷眼区, 每次 20～30 min,每日 2～3 次,直到瘀斑完全消失。 在瘀斑处针刺不但不影响治疗效果,而且还能促进瘀 血消散,故患者仍可继续接受治疗。
3.6 剔除终止脱落病例对疗效的影响 本次研究无剔除、 终止病例,但是眶周穴位组和眶 内穴位组各有 1 例和 2 例脱落病例,脱落率分别为 5.6%和 11.8%(＜15%)。 故基本上可以忽略其对疗效统 计结果的影响。
4 讨论
年龄相关性黄斑变性属于中医学 “视瞻昏渺” “视 瞻有色” “视物异形” “视大为小” “暴盲”等范畴 [12-14] , 早在《诸病源候论》中已有“目暗不明候”和“目茫 茫候”记载 [15] 。明代王肯堂《证治准绳》:“谓目内外 别无证候,但看视昏渺,朦昧不清也。有神劳,有血少, 有元气弱,有元精亏而昏渺者,致害不一。 ” 说明该病其 目珠外观无异,瞳神内无翳障气色,但觉视物昏蒙 [16] 。 本病病因病机与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。肝 肾亏损是老年性眼科疾病的常见病机之一,而身体衰 老所致脏腑功能不足,气血虚损亦可发生本病 [15,17] 。 现代医学认为干性黄斑变性是视网膜色素上皮- 玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体萎缩引起,由于病变仅 限于黄斑区,虽中心视力受损,但并不影响周围视力, 因此患者日常生活可以自理。但由于其病因尚不十分 明确,到目前为止,仍没有特效的治疗方法和较有效的 预防措施 [18-20] 。 早前已有研究证实 [8] ,针刺治疗年龄相关性黄斑 变性,可以改善黄斑区的出血、 渗出和水肿等病理改变 且颇有成效,故在此基础上探究针刺眶周穴位或眶内 穴位为主治疗干性黄斑变性的临床疗效差别,眶周穴 位包括攒竹透丝竹空、 太阳透瞳子髎;眶内穴位包括睛 明、球后。以上穴位位于眶区,是主治眼病的要穴,意 义在于可以直接疏通眼部的经气,促进眼部的气血运 行。 眶周和眶区穴位均属于近端取穴,能起到 “直达病 所”的作用。配以合谷、养老、光明这 3 个在古籍中 记载专治“头面诸症” “目视不明”的穴位,共同调节 黄斑功能。另肝主藏血,黄斑周围脉络丰富充盈,故肝 血的盛衰也影响黄斑的功能,肝受血则能视,故配以太 冲穴疏肝理气,以提升疗效。
眶内穴位区皮下血管极其丰富,因老年患者血管 脆性增加,凝血机制变差,针刺后较易发生出血和血 肿。这也提示在选取眶内穴位对老年患者进行针刺治 疗时要更为小心谨慎,注意患者耐受性,在拔针时也应 注意需缓慢、手法轻盈,针取出后需按压 2 min 以上, 尽量避免出现眶区出血和血肿。
本研究证实,眶周穴位组和眶内穴位组皆能显著 改善患者的视力、眼症计分,并能够减轻视网膜水肿, 促进视网膜渗出吸收。眶周穴位组和眶内穴位组皆能 显著改善除视物易色外的眼部症状(包括视物模糊、 视 力骤降、视物变形、暗影遮挡、视物疲劳和视物干涩 等),很大程度上提高了患者的生活水平。对于干性黄 斑变性患者临床症状的改善,眶周穴位组与眶内穴位 组作用基本相近。针刺眶周穴位组 17 例患者,无一例 发生眶区出血和血肿。眶内穴位组 15 例患者中,有 9 例发生眶区出血和血肿,男女发生比例为 1:2。 两组皆 无患者发生晕针。 综上所述,在眶周穴位组与眶内穴位 组针刺治疗干性黄斑变性临床疗效相近的基础上,出 于患者安全性及美观性的考虑,眶周穴位应为治疗干 性黄斑变性的首选穴位组方。
来源：上海针灸杂志 作者：朱佳丽 具紫勇 刘廷亮 李艺 夏勇 刘世敏