鼻鼽是指因感受外邪引起的以鼻塞鼻痒、喷嚏频频发作、流鼻涕为主要症状的疾病，少数患者可伴有眼痒、眼流泪等症状，现代医学称之为过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)。AR是指发生于鼻黏膜，由于机体接触过敏原后引起的由免疫球蛋白E(IgE)介导的鼻黏膜非感染变态反应性疾病，部分患者具有局部鼻过敏症状，其发病多具有季节性、多发性，可通过变应原特异性IgE或鼻过敏原激发阳性诊断[1,2]。随着全球气候的变化、环境污染的加剧及人们生活方式的改变，AR的发病率逐年上升，西方国家成人发病率为20%～30%[1]。韩德民等[3]对我国11个主要城市进行AR自报患病率的调查报告显示，我国平均自报患病率约为11.1%。AR具有发病率高、患病群体广泛、缠绵难愈、尚无特异性治疗等特点，加大了临床治疗难度，同时在一定程度上影响人们的工作和生活质量，加重经济负担。
《礼记·月令》有言：“季秋行夏令，则其大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”这是关于鼻鼽最早的记载，故该病又称为“鼽嚏”“鼽”等。《素问·脉解》曰：“所谓客孙脉，头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也， 故头痛、鼻鼽、腹肿也。”孙脉受到邪气侵袭继而引起的头痛、鼻鼽、腹胀与阳明经、太阴经失常有关。中医治疗鼻鼽由来已久，积累了丰富的经验，临床通过中药内服、针刺、艾灸、穴位贴敷等疗法的单一应用或联合应用，疗效显著。临床研究多将鼻鼽分为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足、肺经伏热4种证型[4],论治鼻鼽也多从肺、脾、肾入手，较少联系心、肝二脏。笔者认为人体是形神统一、五脏一体的整体，鼻鼽发病，五脏皆可受累，临床诊疗应立足于整体观念进行辨证论治。本文通过阅读古籍及相关文献，从五脏理论探讨鼻鼽病机及针灸应用，以期进一步拓宽临床诊疗思路，提高临床疗效。
1 心脏
心为君主之官，主神明，为五脏六腑之大主，主宰人体生命活动。心神失养，心不藏神，则“宗气-心肺-鼻”的整体功能受到影响。中医认为人体是一个与寰宇自然相互感应的小宇宙，同时自身脏腑器官也相互紧密联系，如《养生经》所言：“鼻者，心之门。”鼻部与心脏之间存在一定的联系，鼻部症状的异常与心脏功能的变化有关。《淮南子·天文》言：“蚑行喙息，莫贵于人，孔窍肢体，皆通于天。”整体观念不仅局限于人体五脏六腑“小环境”的联系，更需要放大到人与外界自然“大环境”中去理解、应用，探讨致病因素在疾病发生、发展、变化中的作用。心主血脉，心为阳脏而主通明，心气推动和调控血液运行，维持脉道通利，为全身脏腑、形体、官窍输送营养物质，濡养脏腑形体，维持脏腑、形体、官窍的基本功能。心属营，肺属卫，有学者研究认为营卫的协调运行实质上是心肺功能的具体表现之一[5]。心气、心阳亏虚，温通血脉功能下降，则水湿、寒、瘀积聚于鼻，故而发为鼻鼽；心为阳脏，以降为顺，心火过亢，邪热炽盛，上犯鼻窍，故见鼻痒、喷嚏，正如《素问玄机原病式》所言：“鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”近年来，诸多学者探讨宿根与AR的关系，认为宿根是AR迁延不愈的主要原因，其中伏热是宿根之一，更与AR病情的发展变化具有密切关系，六淫外侵，心火过亢，引动伏热，上犯鼻窍，可加重病情[6]。更有学者通过临床观察认为，心肺受损引起的鼻鼽多以鼻塞不通，下鼻甲肿胀、多呈蓝紫色为主要特征[7]。临床上多心肺同调，益气活血通窍兼施，多获良效。针灸在中医五脏理论的指导下，辨证施治，标本兼施，重视对发病本体的整体调理，同时通过局部选穴(迎香、印堂)改善患者局部症状，再结合五脏功能盛衰及感邪性质的不同取穴治疗。《素问·宝命全形论》言：“凡刺之要，必先治神。”强调治神在疾病治疗过程中的重要作用。《黄帝内经太素》又言：“头者，心神所居。”可见治神的关键在于调心。临床上反复发作、缠绵不愈的AR患者常伴有心烦、焦虑、失眠等不适，若见鼻塞、鼻痒难忍，伴有心悸胸闷、烦躁不安、潮热盗汗、五心烦热、脉弦细等症状，属外邪或久病损伤心气、心阳，久损及阴，治疗以宣通鼻窍、养心安神为主，取心俞、百会、肺俞、内关、神门、耳穴之心、合谷、太冲及局部穴[8]。针对鼻鼽缠绵不愈导致的心神失养、阴阳不合，林咸明教授倡导“调神针法”,强调调脑神为先，通过运用林氏“安神六穴”,即耳穴心、肺、神门，体穴迎香、安眠、足三里，共6个穴位，结合临床个体差异辨证加减取穴治疗，对改善心烦失眠、焦虑烦躁、鼻痒难耐等症状具有明显效果[9]。气血调和，心神得养，神明自安，病当自愈。
2 肝脏
肝为刚脏，为将军之官，肝气主升发和疏泄，具有调畅气机升降运行之力，统一身脏腑气机运行之能。肝属木，五行中与肺金相对应，肝升肺降，皆具有调理周身气机之功，形成龙虎之势，又因五行生克、相乘之变，若肝木乘于肺金，肺开窍于鼻，则引起肺脏及鼻部的相应症状。《脉经·肺手太阴经病证第七》言：“肝乘肺，必作虚。脉软而弱。”情志失调，致肝气郁结，疏泄失常，升发不及，气机不畅，导致肺气失宣，则气血津液代谢阻滞，积聚于鼻，可见鼻黏膜水肿、鼻塞、流涕等症状。肝藏血，调节血量分配，濡养肝脏及形体官窍，维持脏腑形体功能。若肝藏血失常，肝血亏虚，则鼻窍失养，六邪侵袭，脉道阻滞，可见鼻痒鼻塞、喷嚏频发、流清涕、鼻黏膜苍白等症。
《读医随笔·卷四·论嚏》载：“《金匮》痰饮篇曰：水在肝，胁下支满，嚏而痛……夫肝水见嚏者，肝寒感于肾也……治法宜仿肝水例，宜达肝与膀胱之阳，与肺气相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止。”肝属木，五气属风，风气通于肝，脏腑亏虚，肝木失养，形成肝风内动，加之外邪侵袭，外风相乘，引动内风，内外联动，遂致病情迁延难愈，反复发作。伏风内蕴是AR的主要发病诱因，外风易去，内风难除，因此需要抓住病因核心，重点从肝论治[6]。在经络学中，肝经与鼻咽部密切相连，如《灵枢》有言：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡。”颃颡即现代解剖所指的鼻咽部，说明肝脏功能的异常可间接影响鼻部，引起鼻部功能异常，从而引发一系列症状。若见患者平日情绪失常，过激或过郁，鼻塞、鼻痒、头晕头胀、晨起口干口苦、眼睛干涩、胸胁满闷不适、寐差、舌红少苔、脉弦等症状，多属肝郁气滞，化火伤肺，宜疏肝理气、滋阴润肺，取太冲、肝俞、胆俞、肺俞、百会、四神聪、足临泣等配合局部穴治疗[8]。李晓婷[10]通过临床研究证实，在常规针刺治疗AR的基础上加肝俞(双侧)、期门(双侧)、太冲(双侧)针刺，可明显改善患者临床症状及生活质量，为临床从肝论治鼻鼽提供了重要的依据。
3 肺脏
肺为华盖，居上焦之位，吸清吐浊，肺气宣发肃降，主导人体气机，肺脏吸清气，与脾胃水谷之精气相合，为人体宗气之本。肺气主宣降，朝百脉，主气，为人体生命行呼吸，调畅一身气机；肺通调水道，主行水，主治节，统理三焦，调理身体气血与能量。《灵枢》言：“鼻者，肺之官也。”肺开窍于鼻，在液为涕。鼻为肺之窍，呼吸之通道，二者密不可分，互为影响，肺脏安，则布散水谷精微上濡鼻窍，宣发卫气，防御外邪，通调水道，调节津液输布代谢，周身气机宣畅，鼻窍畅通，呼吸平稳有力。《难经·四十九难》指出：“形寒饮冷则伤肺。”《灵枢·本神论》记载：“肺气虚则鼻塞不利。”《诸病源候论·鼻病诸候凡十一论·鼻涕候》言：“夫津液涕唾得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收。”[11]肺气性娇，易受邪侵，若肺虚受寒难安，则肺气宣降失常，气机不利，卫气不固，水谷津液代谢障碍，见鼻塞、鼻痒、呼吸不畅、鼻流清涕等。王琦教授首创体质学说，并提出“辨体-辨病-辨证”的三维诊疗模式，认为体质的辨识对AR的诊断及证型的形成具有一定的影响。有学者对AR患者进行体质分析，发现该体质多以阳虚质、气虚质为主，AR证型主要为肺气虚寒证和肾阳不足证[12]。若伴有咳嗽、恶风寒、舌质淡、苔白、脉浮缓等，多属肺气虚寒，治以辛散宣肺、益气散寒，取肺俞、脾俞、肾俞和局部穴为主，若恶寒咳嗽加尺泽、太渊，受风怕冷加大椎、风池、风门。临床常应用靳瑞教授所创的“鼻三针”治疗AR,即上迎香、印堂、迎香，联合扶阳罐疏通经络、通利鼻窍，标本兼治，效果颇佳，且远期效果明显[13]。在缓解局部症状的同时，重视增强人体正气，调节机体免疫功能。
4 脾脏
脾位居中央，五行属土，为肺之母脏，性主升，主司人体运化水谷精微，为宗气之源，盈心脉而行气血，为五脏后天之本、气机之枢、气血之源。《素问·玉机真脏论》曰：“中央土以灌四傍……其不及，则令人九窍不通。”若脾气亏虚，脾脏功能下降，升清降浊无力，运化水谷精微无能，气血生化无源，母虚必然影响其子，则卫气不固，土不生金，肺脏失养，真元不资，素体渐虚，正退邪进，六淫侵袭，故鼻痒、鼻塞、喷嚏频发。《内科摘要》言：“一儒者素勤苦，恶风寒，鼻流清涕，寒禁嚏喷。余曰：此脾肺虚不能实腠理……遂以补中益气加麦门、五味治之而愈。”又因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”,可见脾运化水液失司，津液输布失常，湿邪为患，停聚于肺，上排鼻窍，故见鼻塞、流涕。机体湿邪为患，成因有二，一是外湿淫重，侵袭人体；二是脏腑失常，内湿为困。内外湿气相感，加之湿为阴邪，易伤阳气，阳虚感邪，正虚邪恋，如此反复，持续耗损脏腑阳气，因而湿邪潜伏于内，形成伏湿。肺主一身之气，通调水道，行气通水，湿邪重浊、黏腻，易阻气机，气滞则水不行，湿邪袭肺，水湿不化，滞留于鼻道，故见鼻塞鼻痒、流鼻涕。对于缠绵不愈的AR患者，固护脾胃正气尤为重要[14]。若兼见少气懒言、四肢乏力、纳差便溏、舌淡、苔白(腻)、脉缓或弱，多为脾气亏虚、肺失濡养，治以益气健脾、培土生金，取脾俞、足三里、肺俞、气海、关元及局部穴为主，咳痰多者加列缺、丰隆、阴陵泉，纳差便溏者加中脘、天枢、胃俞[8]。但晓燕[15]采用温针灸结合“开四关”法治疗肺脾气虚型鼻鼽患者，以达到益气健脾、温经通络、扶正抗邪的作用，对改善患者临床症状具有显著效果。王璇[16]采用天柱穴温针灸联合常规针刺治疗鼻鼽，证实其近期及远期疗效均优于常规针刺治疗。
5 肾脏
肾为先天之本，主藏精，所藏之精化成的肾阴、肾阳为五脏阴阳之本，具有推动脏腑气化的作用。肾主水，对脏腑津液代谢具有促进作用。肾主纳气，为气之根，肺呼吸之清气、肺脾所化之宗气，皆为滋养肾之先天，充养肾精。若肾精亏虚，脏腑气化不足，则形体虚衰，脏腑功能失常，肺卫不固，肺气失养，易感邪诱发鼻鼽。《素问·宣明五气论》言：“五气所病，肾为欠为嚏。”《医法圆通》书中认为鼻流清涕一证，无外乎外感、内伤二因，内伤而得者，多因心肺之阳亏虚，肾阳衰而阴寒生，津液收束失常而清涕出[17]。现代医学认为，AR发病普遍与自身免疫系统相关，中医论治免疫系统疾病多以肾脏为主[18]。肾阳不足，五脏阳气温煦、推动作用下降，温煦不及，运化水液失常，升降失司，统化无序，上犯鼻窍，故鼻塞、鼻流清涕，且感寒频发。肾阳为人体脏腑阳气生成之根本，研究表明，阳虚质AR患者，肾阳不足者十之八九，在一定程度上表明正气的盛衰是人体防御病邪的关键因素[12]。若兼见常年四肢不温、头晕耳鸣、腰膝酸软、夜尿频多、小便清长、舌淡、苔白、脉沉细等症状，多属肾阳亏虚，宜温补肾阳、金水相生，取太溪、涌泉、肾俞、命门、关元及局部穴为主，头晕耳鸣加天柱，腰膝酸软加气海、大肠俞，小便清长加中极、膀胱俞[8]。陆榕等[19]从饮论治鼻鼽，认为肾阳虚损致蒸腾气化功能失常，因水液代谢障碍诱发鼻鼽，除局部取穴针刺外，可配伍百会、大椎、上星、命门、肾俞等，调动一身之阳，激发诸阳经气，从而振阳散邪。
6 小结
现代医学主要采用抗感染、免疫调节、避免过敏原及手术等手段治疗鼻鼽，虽然短期内能对患者的症状起到一定的缓解作用，但也存在一定的弊端，如复发率高、药物依赖性强等。针灸治疗鼻鼽的作用机制可概括为刺激神经、兴奋神经、排出障碍，通过刺激相应的腧穴，调节经络、脏腑功能，达到治疗AR的目的[20]。不仅针对患者症状进行治疗，更重视对个体体质的调理，往往取得事半功倍的效果。在查阅相关文献的同时，也发现了一些问题，如对本病的研究多是临床观察，临床辨证多责之于肺、脾、肾三脏，获效尚可。然临床不同于理论，对于反复发作、迁延不愈者，仅责之于肺、脾、肾三脏，或有所欠缺。同时基础性实验研究较为缺乏，阐明针灸治疗本病的机制研究文献较少。故在今后的研究中，应以科学、严谨、客观的原则进行研究，注重对针灸治疗本病的作用机制进行研究，更应注重立足于整体观念，基于五脏理论，拓宽临床诊疗思维，把握疾病的核心，精准辨证，随症加减，使气血冲和，形神俱安，邪不可侵，以期治疗鼻鼽获得长远疗效。
来源：中国民间疗法 作者：许晓天 许金森
福建中医药大学 福建省中医药科学院